踝关节手术入路及复位固定顺序的研究

梁维平

白银市第二人民医院骨科，甘肃白银 730900

踝关节骨折后，其踝穴完整性容易受到破坏，且关节稳定性会随之降低甚至消失，导致足外移位、足向后，并出现创伤性关节炎等并发症状，对患者的正常生活造成较大的影响。而踝关节骨折后，其功能的恢复主要取决于踝关节解剖结构是否得到正确的复位[1]。该文选取该院2012年1月—2013年11月期间期间收治的踝关节骨折患者56例为研究对象，主要研究踝关节手术入路及复位固定顺序，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究所选取的56例研究对象均为该院接收的踝关节骨折患者。其中，男性患者31例，女性患者25 例，年龄在 18～61 例，平均年龄(38.7±3.26)岁。Lauge-Hansen分型为：旋后-外旋18例，旋后-内收16例，旋前-外展9例，旋前-外旋型10例，垂直压缩3例。针对入院后存在明显移位、脱位患者均予以简单复位，并在短腿用石膏托固定，对患侧肢予以抬高，并进行消肿治疗。

1.2 方法

针对双踝骨折患者，首先选取腓骨后外侧，进行纵直切口，并于内踝前方行弧形切口，对外踝骨折予以复位，并用钢板内固定，之后再对内踝进行复位拉力螺钉、克氏针固定。针对三踝骨折患者，需要选取腓骨后外侧做一个弧形切口，并于内踝前方行弧形切口或是踝关节后内侧切口。在骨折复位中，首先要进行后踝与外踝的复位，再进行内踝、下胫腓韧带的复位，并在跟腱与外踝处行腓骨后外侧的弧形切口。由于腓浅神经及隐静脉位于切口外侧，因此在切开复位时要注意对其保护。在手术过程中，还需要将腓骨长短肌腱向前外侧牵拉，拇长屈肌要向内侧牵拉，必要时，还需要对拇长屈肌腓骨起点处予以剥离，以便更好的显露出骨折位置予以复位。若是后踝骨折块大于关节面的1/4，则需要进行复位固定，首先将胫骨远端后缘骨膜予以切开，观察三角骨折块，在不打开关节囊基础上，把三角骨块向远端予以翻开，并通过骨块的间隙，将无法复位的小块软骨片取除，把带关节软骨的大骨折块予以复位，之后行三角骨折块复位。在复位过程中，要结合骨折块大小，用空心钉从后向前或是从前向后予以固定。在这个过程中，若是切口无法有效显露骨折端，或是固定后踝较为困难，则需用从内踝侧选取后内侧弧形切口，以便更好的显露后踝，在骨折复位中，要采用3.5 mm的重建钢板将其置于腓骨远端后外侧予以固定，当然也可以采用腓骨远端解剖钢板予以固定。同时，还要在C型臂X线机的透视作用下，对后踝、外踝的解剖复位效果进行观察。在手术完成后，用石膏后托功能位固定3～5周，并在拆除石膏后，在不负重状态下进行主动屈伸锻炼；术后8周进行拄拐负重下地活动；术后3个月取除固定螺钉，并进行负重行走锻炼。

1.3 效果评定

随访1年，采用Baird-Jackson评分标准对患者的踝关节功能状况予以平均，包括踝关节稳定性、疼痛状况、活动状况、行走能力、跑步能力等。其中，分值在100～96分之间为优；分值在95～91分之间为良；分值在90～80分之间为中；分值小于80分为差,优良率=（优+良）/组例数×100%。同时，记录患者术后并发症发生情况。

1.4 统计方法

该次数据均使用SPSS 19.0统计学软件处理，其中（x±s）表示计量资料，行t检验，而计数资料则用例数表示[n(%)]表示组间率，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后临床疗效

所有患者术后均进行1年随访，并在末次随访中采用Baird-Jackson评分标准对其踝关节功能进行评分，具体如表1所示：

表1 术后Baird-Jackson评分情况[n(%)]

2.2 术后并发症发生状况

所有研究对象经过不同的手术治疗后，其并发症发生率为7.14%，具体如表2所示：

表2 术后并发症发生状况[n（%）]

3 讨论

由于外踝长度会对对踝关节骨折复位效果造成较大的影响，尤其是腓骨短缩、外旋及外侧移位更容易对距骨关节面压力造成影响。加之外踝存在10～15°外翻角，在短缩后易发生踝穴增宽、距骨外移，并出现创伤性关节炎并发症。所以，在骨折后要按照解剖复位原理进行，通过钢板、螺钉固定，以便更好的恢复腓骨长度，并维持正常外翻角度，以免踝穴变窄[2]。

而针对后踝骨折，由于后踝与外踝间存在下胫腓后韧带连接，因此两者间通常存在同时移位现象，在外踝解剖复位中，可对后踝骨折予以同时复位。而针对大骨折块，则需要进行手术内固定。而这种内固定中，因后踝位置较深，解剖结构相对复杂[3]。所以，在复位、固定时，可采用腓骨后外侧弧形切口，以便更好的显露骨折状况，便于复位。对于较小的后踝骨折块，可采用空心螺钉从后向前予以固定，而针对较大的骨折块，则要从后向前或是从前向后予以固定[4]。在三踝骨折固定中，要按照后踝、外踝、内踝、下胫腓韧带顺序依次固定，并以腓骨远端后外侧弧形为切口，将后踝骨折快所连接的关节囊、韧带、后踝骨折等进行更好的暴露出来[5]。从该研究结果可看出，不同类型的骨折患者经过不同手术入路及复位固定顺序治疗后，疗效优良率达到94.64%；而并发症发生率仅为5.36%。

综上所述，在踝关节骨折手术中，要采取正确的手术入路方法，并遵循复位固定顺序及外踝解剖复位原理，以确保手术治疗效果。

[1]李建军,张宏斌.前内侧与前外侧入路内固定治疗C型pilon骨折的疗效比较[J].中国骨与关节外科,2014,7(6)：502-505.

[2]陈玉宏,高翔.经内踝截骨空心螺钉内固定治疗距骨体部骨折[J].中国矫形外科杂志,2015,23(4)：355-360.

[3]宋国全,汪洪波.术中改换体位应用后外侧手术入路治疗三踝骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(4)：425-426.[4]段来宝,毕宏政.采用外-后-内踝复位固定顺序治疗三踝骨折的疗效[J].足踝外科电子杂志,2015,2(3)：32-33.

[5]张俊,沈燕国.不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(6)：565-567.