基于“心主神明”浅析冠心病伴焦虑抑郁
2018-01-16,
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冠心病是一种与社会心理因素密切相关的疾病。经调查研究显示,冠心病病人多伴有抑郁、焦虑,严重影响生活质量[1]及加重心血管疾病的发病率及死亡率[2]。中医学对生理共病心理问题有着悠久的发展历史,认识也较现代医学早很多。《黄帝内经》中“心主神明”命题本身结合形态与精神活动层面,本文涉及的现代病亦是与精神心理因素互相交织而成的产物。从“心主神明”的内涵解读,对于本病临床防治具有一定指导意义。
1 心主神明的含义
《黄帝内经》深受先秦哲学思想,以“天人合一”的思想出发,运用阴阳、五行、藏象学说等,采用取类比象思维方式,结合古代人体解剖知识及临床实践经验,对“心”作了系统性论述。《素问·灵兰秘典论》首问“十二脏之相使”中,借帝王官职为十二脏腑做比喻,以说明脏腑各自功能,从而通过自然之道,有序地掌握各种生命活动的过程。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官,神明出焉”。同篇又论述“故主明则下安,以此养生则寿……主不明则十二官危……形乃大伤”。道出君主的明与不明,攸关整个机体的荣盛衰败。《素问六节脏象论》曰:“心者,生之本,神之变也”和《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”,阐明“心主神明”的内涵,指出心主导人体脏腑机能与精神思维意识,共同构成人的生命活动。换而言之,心神是人体生命活动的最高主宰,掌控人的生理与心理活动。“心主神明”清楚地阐述了人身复杂的生理活动整合与心理活动协调,身心合一才能维持正常生命活动。
2 心主神明的功能
《内经》中对心的论述丰富,从藏象学说看心的生理功能,总归两点:心主神明与心主血脉。《素问·经脉别论篇》云:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”;《灵枢·决气》云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。张介宾总结认为:“血者,水谷之精也……实生化于脾,总统于心……而灌溉一身”。说明心在血的化生过程中起着主导作用。《灵枢·平人绝谷》曰:“血脉合利,精神乃居”,道出血液具有濡养功能且是精神活动的重要物质基础。《素问·六节脏象论》云:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气”。心如同太阳般照亮万物,为万物生长之主宰。从其华在面是气象通神象,其充在血脉是形象通气象[3],均是心神功能的具体体现。“心藏脉,脉舍神”(《灵枢·邪客》),指出心藏脉的作用在于容纳的血液,血液在脉管内周流不休,止则命亡。而血液流动的原动力来自于先天之元气,即“两精相搏谓之神”,此神由父母两精交媾而成,对于此神具有“阴阳不测”的特点,它的形象只有通过心的作用,即脉内血液流动才能体现出来[4],进而形成“所以任物者谓之心”的意识思维活动(《灵枢·本神》)。心属火,火之用在于发光发热,如“日月合其明”(《周易》),心神之明则以心主血脉来实现。故可知,血液正常运行赖于心阳气的充沛,心阳气足则能推动、温煦及固摄,使血液循行于脉中不溢于脉外,通达周身,营养滋润脏腑百骸。
形神合一是古人的智慧结晶,《内经》认为“形与神俱”,则“形体不蔽,精神不散”。范缜《神灭论》云:“神即形也,形即神也,是以形存则神存,形谢则神灭”。张介宾在《类经·针刺类》中也云:“形者神之质,神者形之用,无形则神无以生,无神则形不可活”。以上均说明形神是相互依存,且神必须依附于形体才能存在,神的功能也需要在健康的形体上才能正常发挥。故回到“心藏脉,脉舍神”的命题,可以知道,经脉是运行气血的通道载体,气血濡养心神,神气的体现以心主血脉为重要基础。心主神明的功能赖于心主血脉来实现。
3 心主神明对冠心病伴焦虑抑郁的关系
冠心病是一种因心肌缺氧所导致的心脏疾病,较常见的原因为冠状动脉发生粥样硬化,使心肌因血管狭隘或阻塞而缺血缺氧。造成动脉硬化主要原因是血管内膜损伤,造成脂肪堆积及病变部位发炎,形成动脉粥样化瘤,当血管内腔的动脉粥样化瘤破裂后,便会出现溃疡、出血、血栓、钙化等病变,导致冠状动脉血管阻塞,形成所谓的冠状动脉硬化疾病。对于伴发焦虑抑郁等疾病的原因主要是由于交感肾上腺神经的兴奋和儿茶酚胺的过度释放激活自主神经[5],使心率加快,血压升高,加重动脉血管恶化,导致及诱发心血管二次事件。从解剖直观方法实质性的血管病变,以心主血脉之说解读,仿象臆测法认为心为生命的主宰,心主血脉功能失调,则心神无以所藏,出现神志情绪障碍,冠心病病人出现焦虑抑郁症状。因心为五脏六腑之大主,主生命“使道”[6]以传神,若心脉凝滞导致使道闭塞,神气无以传达,神明混乱失守,心主不明而出现本病。
冠心病伴焦虑抑郁属于现代医学病,但中医早已有所认识。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为“七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛”。陈无择《三因极一病证方论·内所因心痛证治》指出:“真心痛皆脏气不平,喜怒忧思所致,属内所因”。指出精神情志因素与胸痹发病密切相关。张景岳谓:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”;《灵枢·口问》云:“忧思则心系急,心系急则气道约,约则不利”,说明情志刺激可伤及心神,导致气血不和,血脉不畅,百病变化而生。人体情志活动必须以气血作为物质基础,气血的输布依赖心阳的温煦、推动固摄,行于脉内,以致濡养周身。正常情况下,七情为心主神明的具体表现,若过于激动或忧思抑郁,则可直接影响心,造成心脏损害。
冠心病属于胸痹心痛范畴[7-8],其病因病机为阳微阴弦,因心属火,以热为用,心火热不足温化,出现心阳虚、胸阳不振,气血津液敷布无度,导致痰浊瘀血阴邪侵犯心脏,心脉闭阻而发心痛。心有痰血瘀阻,至神不舍,出现精神情志异常。《临证医案指南·郁》载:“七情之郁居多,如思伤脾,怒伤肝之类是也,其原总由于心,因情感不遂,则郁而不流”。因此本病的治法在益心阳,调心神,心神之调贵在气血和,血脉通。
4 心主神明理对冠心病伴焦虑抑郁的临床应用
对于本病的防治关键在于调摄情志,避免情绪波动,并调养心神。诚如《刘子新清神》提及:“神静而心和,心和而形全;神躁则心荡,心荡则形伤。将全其形,先在理神”。《素问·调经论》云:“病在脉,调之血;病在血,调之络”。对于本病的防治从两方面下手。
4.1 血脉通畅 《素问平人气象论》曰:“藏真通于心。心藏血脉之气也”,《灵枢·痈疽》云:“夫血脉营卫,周流不休”,可知心主血脉,贵在通。心主神明,主宰人体机能活动,这个主宰功能靠心主血脉来实现,故气血充盈,血脉通畅,心神得以明。临床上通过观察发现,冠心病伴情绪障碍多以心境低落,兴趣和愉快感丧失,劳累倦怠和精力活动减少为主症,症状多属中医的虚证范畴,病因病机是谓心阳虚前提下,导致其他脏腑的亏虚,因此在治疗冠心病本虚标实证,以益气活血通脉法外,需再加上温心阳,以助于调心神。
4.2 重视疏通心包络脉 自古代文献可知手厥阴心包络经与心脏疾病相关,由于《灵枢》中提出“心包代心受邪”的观点。而又考究“心包络”最先视为一种络脉,随时空演化将其正名为十二正经[9]。《灵枢卫·气失常》谓:“血气之输,输之诸络”。“经脉者,所以行血气而营阴阳、濡筋骨,利关节者也”(《灵枢·本藏》)。“节之交,三百六十五会者,络脉之渗灌诸节者也”(《灵枢小针解》),指出络脉具有贯通营卫,环流精气,渗灌气血,起到濡养心脏。又“包络者,心主之脉也”(《灵枢·邪客》),张介宾云:“心包络,包心之膜络也”,说明心主宰人体机能活动,心包络脉则运行气血以濡养心脏,并具有沟通心与内外和代心受邪之功用。取类比象即与冠状动脉功能相似。临床上善用针灸调神之法,着重手厥阴心包络经,善取此经之络穴内关,其通阴维脉,《难经》云:“阴维为病苦心痛”,且临床上病人情绪障碍除心情低落外,失眠甚重,以上均是心神失守,而出现的情志疾患。手厥阴心包络经除治心系疾患亦可治疗神志病,针刺本条经以求达到调理气血阴阳,疏通经络,安定脏腑,使神气恢复。
5 小 结
《内经》提供了完善可靠的理论背景,“心主神明”体现在理法方药诸多方面。从形而上之道贯穿于形而下的心血管疾病防治,其具有一定的启发与指导意义,临床应用时宜多加以揣摩与发挥。
参考文献:
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