张锡纯对弦脉的认识

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一代大家、近代名医，盐山张锡纯，主张衷中参西中医为体西医为用，融中、西医于一体，著有《医学衷中参西录》[1]，至今对后世有着重大的指导意义，是一位善于继承、又勇于开拓进取的医家[2-3]。在临床各科都有建树，特别运用脉象来诊断疾病。脉诊是中医四诊之一，而弦脉及其复合脉象在张锡纯的方剂和医案中有许多的记载[4-5]。本文对弦脉及其复合脉进行初步的探讨和认识。希望对中医脉诊理论研究发挥积极的作用。

1 弦脉的生理病理特点及特征

1.1 弦脉的生理特点 弦脉名称首见于《内经》。《内经》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死”；“肝之弦脉，独如琴瑟调和之弦，不缓不急，又如人高举竹竿之梢，招招劲而且耎……”；“肝脉弦”，并提出弦脉主肝胆之病，并根据软硬的程度来判断疾病的轻重及预后。《素问·平人气象论篇》云：“软弱招招如揭长竿末梢”，说明弦脉之中带有从容柔和之象[6-7]。而王叔和所论与众医家不同，《脉经》中所述弦脉：“弦脉举之无有按之如弓弦状”[8]。弦脉作为一种脉象，其特征为端直以长，如按琴弦。脉象特点脉形端直而似长，脉势较强、脉道虽硬而柔和，切脉时有挺然指下、直起直落的感觉，故形容为“从中直过”“挺然于指下”，其弦硬程度随病情轻重而不同，轻则如按琴弦，重则如按弓弦，甚则如循刀刃。如则在《濒湖脉学》：“弦脉端直似长，如张弓弦按之不移绰绰如按琴瑟，状如筝弦从中直过挺然于指下”。这是对弦脉最详细的描述。新版《中医诊断学》认为：弦脉在时应春，春季平人多弦脉，是由于初春阳气主浮而天气尤寒，脉管稍带敛束，故脉如琴弦之端直而挺然，此为春季平脉[9]。健康人中年之后，脉多弦，老年人脉象多弦硬，为精血衰减，脉道失其濡养而弹性降低的征象[10-11]。朱丹溪指出“脉无水而不软也”，经云“年四十而阴气自半”，故随年龄增长，脉象失其柔和之性而多弦，是生理现象[12-13]。

1.2 弦脉的病理特点 《内经》曰：“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始也，故其气来软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦”。若见“盈实而滑，如循长竿”“急益劲，如新张弓弦”则分别是病肝脉和死肝脉的脉象[14-16]。《内经》中最早提出弦脉主肝胆疾病，并且根据弦脉的软硬度判断肝病之轻重。弦脉形成的机制主要是肝失疏泄、气机不利、脉道拘急、脉道不利而成弦脉。则肝主筋，脉道的柔软、弦硬皆与肝有关，故弦脉在脏为肝，主肝胆疾病，又称“肝脉”[17-18]。而《诊家正眼》曰：“弦为肝风，主痛，主疟，主痰饮，弦在左寸心中必痛，弦在右寸胸及头痛；左关弦兮，痎疟癥瘕，右关弦兮胃寒膈痛；左尺逢弦饮在下焦，右尺逢弦足挛疝痛”。兼脉主病曰：“浮弦支饮，沉弦悬饮，弦数多热，弦迟多寒，弦大主虚弦细拘急，阳弦头痛，阴弦腹痛，单弦饮癖，双弦阴痼”。不仅仅是主肝胆疾病，李中梓对其做了很详细的总结[19]。新版《中医诊断学》认为：寒热诸邪、痰饮内停、情志不遂、疼痛等，均可使肝失疏泄，气机郁滞，血气敛束不伸，脉管失去柔和之性，弹性降低，紧张度增高，故脉来强硬而为弦。并随邪气性质不同而或为弦紧，或为弦数等。虚劳内伤，中气不足，肝木乘脾土；或肝病及肾，阴虚阳亢，也可见弦脉，但应为弦缓或弦细。如脉弦劲如循刀刃，为生气已败，病属难治。元·戴启宗指出“弦而软，其病轻。 弦而硬，其病重”之言，可见其对弦脉的理解可谓深刻[20]。朱丹溪说：“最难调治者弦脉也”。张石顽也说：“弦为六贼之首，最为诸经作病，故伤寒坏证，弦脉居多；虚劳内伤，弦常过半，总由中气少权，土败木贼所致。 但以弦少弦多以证胃气之强弱，弦实弦虚以证邪气之虚实”[10-12]。综上所述，历代医家认为但凡病中出现弦脉则病属多重，主要多与肝胆疾病有关，其机制不外乎肝失疏泄、气机不利、脉气紧张、脉道拘急等[4-6]。而张锡纯在历代医家的基础上又有自己的见解和认识。

2 张锡纯对弦脉临床意义的认识

张锡纯在其脉案中有很多关于弦脉的记载，总结为下：左脉弦细、无力。见于产后下血，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。左脉弦硬、有力、长，见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝火犯肺，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。或见于肝胆火盛之中风证。兼数者，见于热久暗耗阴血、液亏损损。弦硬而沉者，兼肝气郁结。左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，痰湿过重，中焦脾胃气化不足。右脉弦细、无力。肝木横反脾土，脾失健运，胁痛，胃脘痛。右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热入阳明之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或见痰饮者。兼迟，则为寒饮结胸。弦细甚，为气血亏虚。

总之，弦脉主肝胆疾病，又有肝肾阴亏，津液亏虚，导致血不滋养脉道。以致脉道不利，而出现弦脉，多属病重，其治法多有清肝降火，滋补肝肾，柔肝和胃等一系列之法来挽救阴液的亏损。说明了张锡纯在历代医家的基础上又有了新的认识，例如弦硬脉多为肝肾阴虚，肝肾不足，阴液亏虚[1]。

3 病案列举

3.1 吐血证[1]病人，32岁，得吐血证久不愈。因过劳而两年有余，治愈，且反复病将发时，觉胃中气化不通，满闷发热，大便滞塞，旋即吐血，兼咳嗽多吐痰涎。其脉左部弦长，右部长而兼硬。张锡纯认为这是肝火挟冲胃之气上冲，血亦随之上逆又兼有失血久而兼有阴分亏也。是因肝火盛而左脉弦长，右脉因失血久而真阴亏损，使其脉弦硬而兼数也。治以泻肝降胃，辅以大滋真阴之药。方中玄参、生地、山药、白芍、贝母，都是滋阴药物，肺、肝、肾三脏同补阴分的亏损，生赭石、龙胆草平肝降逆，三七凉血止血，瓜蒌仁宽胸理气、通大便，甘草调和诸药。可见弦硬脉主要是病程较长，且兼有肝肾阴虚，又有血分的亏损，即失血久而兼有真阴亏损。

3.2 痢疾转肠溃疡[1]病人，35岁，因工厂歇业而心中懊恼生内热，其肝胆之热下迫，导致痢疾。并久不愈，又转为肠溃疡。初期，后重腹疼，一昼夜十七八次，下者赤痢多带鲜血，间有白痢，延医治疗两月有余，渐变为血水，其色腐败，其气腥臭，一昼夜二十余次，身体羸弱，口中发干，其脉左右皆弦细，其右部弦而兼硬数。张锡纯认为因痢久不愈，有腐败导致溃烂，即肠溃疡也。脉弦细为气血两亏，左脉细而硬者为肝肾之阴亏甚也。治以养气血以解毒化瘀生新之药佐之。方中龙眼肉为补益脾胃之药，又善于生心血，更善治肠风下血，治此当为主药。熟地以养血生血补肾中之元气，山药补气健脾，补肺益肾，尤善滋阴养血。金银花清热解毒，三七活血止血，甘草调和诸药。主药相合能生气血长肌肉，庶能挽回此垂危之证。可见弦细脉主气血两虚，弦硬脉主肝肾阴亏之证，而从此方中龙眼肉善治肠风下血。

3.3 脑充血头疼[1]病人，30多岁，因禀性偏急，家务劳心，而得病，头疼剧烈至呻吟，心中烦躁、眩晕，大便燥结，其脉左右皆弦硬而长，经诊治二年有余。张锡纯认为左脉弦硬而长，肝胆有火；其右脉弦硬而长为胃气不降，冲气上冲。左右脉皆弦硬，实则有阴分之亏。弦为肝脉，至弦硬有力无论见于何部，皆系有肝火过升之弊。因肝火过升，引动冲胃之气，人之血随气行，气上行不已，血即随之上行，而至脑中血管充血，遂至充塞于脑部，排挤其脑中之血管而作疼，出现头疼，相当于现代医学的脑出血导致的头疼。张锡纯认为其治法需清脏腑之热、滋脏腑之阴、降脏腑之气，以引脑部所充之血下行。方中重用生赭石，能降胃平肝，又善于通大便之燥结，此病多因肝火上升，胃气不降而增剧，当通大便为第一要务，大便通则病愈过半矣；牛膝善于引血下行，又善于治疗腿疾，可减轻脑充血。而张锡纯在治疗此证时常用两药相合配伍使用。用玄参、天冬、芍药清热滋阴；龙齿、石决明重镇安神，镇熄肝风；山药、甘草缓和主药，又和胃；而茵陈能清肝平肝，不至于肝上升太过，不但顺肝木生发之性而不至反动，为清凉脑部之要药。此后又服用四十余剂而脉象平和如常矣。

综上所述，只要病多出现弦脉病多属较重，弦脉多主肝胆性的疾病、疼痛、痰饮等，并且根据弦脉的软硬度判断肝病之轻重。弦脉形成的机制主要是肝失疏泄、气机不利、脉道拘急、脉道不利而成弦脉，而出现弦硬的脉象多与肝肾阴亏有关，病程一般较长，病情复杂，涉及脏腑较多，多因肝胆之火上升，实则为肝肾阴分有亏。张锡纯的治法也多从滋阴降火，降肝胆之火，滋肝胆之阴，擅长用山药、熟地等药滋三脏之阴，常用茵陈降肝平肝，到达很好的治疗效果。为后世治疗疾病提供了很好的借鉴和指导意义。

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