药物铺灸疗法在妇科疾病中的临床运用与展望

2018-01-14金晓飞李茹陈晓军陈利芳

浙江中医药大学学报 2018年1期

金晓飞李茹陈晓军陈利芳

1.浙江中医药大学第三临床医学院杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

药物铺灸疗法是将药物制成散剂，铺敷于施灸部位，并将姜、蒜、葱等捣烂如泥，铺置于药末之上，再在其上铺设不同规格的艾炷，进行施灸的一种方法[1]。药物铺灸疗法将药物与铺灸相结合，在传统铺灸的基础上进行创新，融合药物、经络腧穴以及艾灸三者的疗效于一体，具有其独特的优势。该疗法具有温经止痛、活血化瘀、散寒祛湿等作用，能调解机体的免疫功能[2]，促进血液循环以及抗炎止痛等作用[3]。临床上应用于诸多疾病的治疗，对慢性虚寒型痛症的治疗效果尤甚。近年来的临床研究显示，药物铺灸在治疗妇科疾病方面也有良好的疗效，例如原发性痛经、产后身痛、慢性盆腔炎等。现将近年来有关药物铺灸疗法治疗妇科疾病的临床研究进展总结如下。

1 药物铺灸疗法在妇科病中的临床运用概况

1.1 药物铺灸疗法治疗原发性痛经原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）是妇女正值经期或行经前后出现的周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛昏厥的病症，是育龄妇女的一种常见病、多发病。临床上治疗PD主要是药物治疗（如非甾体抗炎药、避孕药等）、理疗（高频经皮电刺激、热敷）以及其他治疗方法[4-5]。中医认为，本病病机可以分为虚实二端，实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热郁阻导致子宫气血运行不畅，不通则痛；虚者主要由于气血虚弱、肾气亏损而致子宫失于濡养，不荣则痛。中医治疗手段多以中药口服、外用以及针灸治疗等为主[6]。刘翠萍等[7]随机将86例原发性痛经患者分成治疗组（铺灸）和对照组（口服月月舒冲剂）各43例，治疗组采用铺灸法（药物为吴茱萸、生白芍、乳香、没药、醋元胡、生五灵脂、冰片）在腰骶区（命门穴至腰俞穴的督脉端）和小腹区铺灸，在除外月经来前1周至月经结束后3d的经间期治疗，隔日1次，5次为1个疗程，连续治疗3个月经周期后评价疗效，结果显示治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。章婷婷等[8]针对寒凝血瘀型痛经患者予药物铺灸（当归、川芎、玄胡索各50g，附子、小茴香、肉桂、吴茱萸各30g），结果显示43例痛经患者中治愈23例，占53.4%；总有效率为93.2%。仇丽丽[9]以调经止痛散（方含柴胡、香附、白芍、当归、川芎、益母草、延胡索各50g，生蒲黄、五灵脂、木香各30g，冰片5g）作为铺灸药物治疗寒凝血瘀型痛经患者，在腰骶部（从肾俞穴至下髎穴）进行铺灸，于行经前7d开始治疗，隔日1次，至月经结束后3d，连续治疗3个月经周期，结果显示远期疗效较好。郭克勤[10]将68例寒湿型原发性痛经随机分成观察组（铺灸组）和对照组（常规取穴针灸组），观察组选择下腹部（神阙至中极穴区）、八髎区进行药物（附子、干姜、当归、红花）铺灸治疗，对照组仅接受温针灸治疗，结果显示，药物铺灸的疗效优于常规针灸（P＜0.01）。阮春鑫等[11]将101例寒湿凝滞型原发性痛经患者随机分成铺灸组和西药组，铺灸组52例采用药物铺灸法，选用吴茱萸、白芍、干姜、乳香、没药、当归、川芎、醋元胡、冰片各100g，肉桂、附子各50g，每次治疗时分别在腰骶部（命门至第五腰椎下区间的督脉及膀胱经的第一侧线，以及骶部八髎穴区）和下腹部（神阙至中极穴区）施灸，于月经前5d开始治疗，至经期第3d停止，每3d灸1次；西药组予美洛昔康片7.5mg 1次/d，在月经来潮前1d开始服用，连服3d，两组均连续治疗3个月经周期。结果铺灸组总有效率92.3%，西药组总有效率67.3%，铺灸组的子宫动脉及弓状动脉阻力指数和搏动指数的改善明显优于西药组（均P＜0.05）。

以上临床研究结果表明，药物铺灸疗法治疗PD的主要症型是寒湿型、血瘀型，治则以温通及补虚为主，与单纯铺灸、针灸或口服中成药、西药等治疗相比，有更好的临床疗效。

1.2 药物铺灸疗法治疗产后身痛产后身痛是指妇女在产褥期内，出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着等症状，俗称“产后风”。西医目前尚无理想的治疗方法，非甾体消炎药或小剂量激素或理疗可改善患者的部分症状，但作用时间短。中医认为本病多因气血亏虚、外邪侵袭、产后留瘀、劳倦内伤所致，将产后身痛分为血虚、外感及血瘀三型，治宜扶正祛邪，采用的临床方法较多，如中药内服、针灸推拿疗法、中药外敷、熏蒸疗法及综合疗法等[12]。赵中亭[13]将52例体虚外感型产后身痛随机分成治疗组（药物铺灸组29例）和对照组（针刺配合电磁波治疗器TDP照射治疗23例），治疗组以风湿散（防风、川乌、独活、羌活、川芎、桂枝、细辛、地龙各30g，松节、乳香、没药各20g，伸筋草 50g，全蝎 15g，冰片 3g）作为铺灸药物,施灸部位为大椎至腰俞的督脉及膀胱经区域，隔日1灸，7次为1个疗程，3个疗程后评估疗效，对照组针刺得气后予TDP照射，疗程同治疗组，结果显示治疗组总有效率为93.10%，明显优于对照组（65.22%）（P＜0.05）。杜粉霞等[14]采用中药铺灸的方法治疗41例妇女产后腰背痛，采用何氏中药风湿痹痛散（防风、桂枝、威灵仙、豨莶草、海风藤、川乌、草乌、寻骨风、淫羊藿、川芎、白芷、白花蛇舌草各50g，木鳖子2g）为铺灸药物，取背俞穴和腰背脊穴区，隔日铺灸1次，7次为1个疗程，2个疗程后评估疗效，结果显示中药铺灸的总有效率为100%，其中治愈21例(51.22%)。黄翠等[15]将60例产后身痛患者随机分为治疗组（铺灸）和对照组（口服尼美舒利分散片）各 30例，治疗组采取督脉灸，药物主要是当归、川芎、寻骨风、桂枝、鸡血藤、全蝎、狗脊等；隔日1次，3次为1个疗程，对照组口服尼美舒利分散片0.05g/次，2次/d，7d为1个疗程，1个疗程结束后休息1周后再进行下一个疗程，两组均治疗3个疗程，结果显示治疗组有效率80%优于对照组（63.33%）。

上述临床研究结果表明，药物铺灸疗法治疗产后身痛的疗效优于针灸或口服非甾体抗炎药（尼美舒利分散片）。药物铺灸治疗产后身痛病的临床疗效较好，但临床报道不多，需要开展大样本、多中心的临床随机对照试验以进一步验证药物铺灸疗法的有效性，为治疗产后身痛提供新思路。

1.3 药物铺灸疗法治疗慢性盆腔炎慢性盆腔炎（chronic pelvic inflammatory disease，CPID）是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的慢性炎症病变，临床特征多是小腹疼痛坠胀、腰骶胀痛、带下量多、月经失调等。西医疗法包括药物治疗（主要是抗生素治疗）、手术治疗及综合疗法[16]。中医无“慢性盆腔炎”之名，根据历代文献论述，将之归属于“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”等，治疗上主要是中药内服和外用等。有报道显示，药物铺灸对寒湿型的慢性盆腔炎有较好疗效。陈玉飞等[17]将80例慢性盆腔炎患者分成试验组（隔药饼灸）40例和对照组（口服千金片）40例，结果显示试验组痊愈率与显效率之和（87.5%）优于对照组（70%），并得出结论：隔药饼灸不仅能够改善慢性盆腔炎患者的症状和体征,还能改善患者血液流变学、盆腔血流动力学及盆腔积液等指标,降低血浆血栓烷素 B2（thromboxane B2，TXB2）、6-酮-前列环素 F1α（6-Keto-prostaglandin,6-Keto-PGF1α）含量的结论。沈克艰等[18]分别用铺灸法（药物：白芥子、干姜等）、针刺法及口服药物（灭滴灵或千金片）治疗慢性盆腔炎，结果显示铺灸组的痊愈率为53.33%，针刺组的痊愈率为57.14%，对照组的痊愈率为26.67%，铺灸组的血清补体C1、C3的含量明显由原先的不足提高至正常范围，可见药物铺灸可以提高机体的免疫功能。

慢性盆腔炎是一种慢性妇科疾病，多为本虚标实、虚实夹杂之证，多数医家认为湿瘀是CPID的发病机制，从湿瘀论治对CPID的防治有重要的指导意义[19]。药物铺灸疗法结合中药的渗透作用、铺灸的温阳作用以及两者共同的祛寒除湿、活血化瘀等作用，对CPID具有良好的疗效，以上研究结果证实了该疗法的有效性，今后临床应积极应用药物铺灸疗法治疗CPID。

1.4 药物铺灸疗法在其他妇科疾病中的运用药物铺灸除了可以治疗以上妇科病之外也可以治疗排卵障碍性不孕。排卵障碍是导致不孕的主要原因之一，目前治疗本病的方法有克罗米芬等促排卵药或联合其他药物、经阴道小卵泡穿刺术、中医疗法（中药、针灸等）以及中西医结合疗法等[20]。龚清华等[21]采用针刺督脉、背俞穴配合夹脊穴铺灸对25例排卵障碍性不孕症患者进行临床观察，针刺穴取督脉的悬枢、命门、腰阳关、三焦俞、肾俞、气海俞、关元俞、次髎穴，铺灸取督脉夹脊穴为铺灸部位，药物由仙茅、淫羊藿、肉桂、补骨脂、菟丝子、杜仲各50g，牛膝、白芷、柴胡30g，细辛10g，冰片5g组成，施行督脉铺灸，一次灸三壮，隔日施灸，10次为1个疗程，3个疗程后评价疗效，结果显示20例患者（占80%）的卵泡发育和排卵情况得到明显改善。高五芝等[22]将60例患者随机分成两组，对照组给予来曲唑片，月经第5d时开始口服2.5～5mg/d，连服5d，治疗组30例在对照组的基础上采用督脉灸（铺灸部位为大椎至长强穴，督灸粉均匀撒在督脉及两侧上，上置姜末捏成条状物，点燃均匀置放于姜末上的艾绒，于非行经期间每隔7d一次）联合毓麟助孕汤，3个月为1个疗程，1个疗程后评价疗效，结果显示治疗组总有效率（96.67%）优于对照组（73.33%），治疗组患者基础体温（basal body temperature，BBT）双相型出现率、排卵率均优于对照组（P＜0.05）。

排卵障碍性不孕在中医上归结为“不孕”“无子”等病的范畴，病位在胞宫，与肾密切相关。病机以肾虚为本，故治疗上应补肾填精。药物铺灸疗法结合温补肾阳之中药及铺灸治疗，补益肾精，在提高排卵率和促进怀孕方面取得了较好的疗效。但目前研究存在样本量少、未设对照组等不足，结果可能存在偏倚，急需大量科学设计的临床研究来验证药物铺灸疗法治疗排卵障碍性不孕的疗效。

2 讨论与展望

2.1 讨论根据以上临床报道，目前临床上比较适合应用药物铺灸治疗的妇科病有原发性痛经、产后身痛、慢性盆腔炎等。这些妇科病的病机多属本虚标实，肾虚为本，兼寒湿、血瘀等。肾阳虚伴寒湿或血瘀证型的妇科疾病为药物铺灸的最佳适应症。临床上多采用肉桂、吴茱萸、乌药、当归、川芎、延胡索等中药，选取督脉以激发阳气，任脉以调和气血，膀胱经以疏散在表之邪、调节脏腑功能。铺灸疗法与其他灸法相比具有施灸面积大、热力持久深透的优点，可以温阳补虚、散寒止痛。药物铺灸疗法结合了药物的药效、艾灸的效应以及经络腧穴三者的功效，较之单纯铺灸，具有更好的临床疗效。清代吴师机所著的《理瀹骈文》中有云,“凡汤丸之有效者，皆可外用”，这为中药外用提供了一定的理论依据。从目前的临床报道来看，药物铺灸的关键技术点在于以下三个方面：①铺灸药物的组方配比：铺灸选用的药物是影响其疗效的关键因素之一，选用的药物需根据疾病证型进行组方。常见的比如：寒湿者以散寒祛湿为主，常用药物有细辛、干姜、川乌；血瘀者以活血化瘀为主，常用药物有当归、川芎、延胡索；肾阳虚者以温补肾阳为主，常用药物有肉桂、补骨脂、吴茱萸。此外，药物铺灸属于中医外治法，药物的药效主要靠皮肤吸收。一般来说，药物外用的安全性比口服高，有些烈性或有小毒的药物，如附子、细辛等，在外用的时候其比例可以适当多一些。②铺灸部位的选择：从目前临床报道来看，铺灸治疗妇科病选择的主要部位是腰骶部和下腹部，选择的经络以督脉、膀胱经、任脉、足阳明经为多。除了选择以上局部区域治疗外，也有配合远道取穴的，治疗方法多以针刺为主，也可以采用温灸、穴位贴敷、经皮穴位电刺激等手段。③灸量的大小：灸量的大小主要由每次施灸所用艾炷的大小、壮数的多少，铺灸治疗的频率等构成决定。一般来说，每次施灸的量根据病情及患者耐受程度而定，以灸后患者局部的皮肤微微发红为宜。临床上一般每次灸3壮，每次治疗时间约1～2h，隔日灸或据病情调整。

通过本次文献综述，发现药物铺灸疗法治疗妇科疾病的研究还存在以下问题：①目前用该疗法治疗妇科疾病的临床研究还比较少，应用范围也比较局限，主要集中在原发性痛经、产后身痛以及慢性盆腔炎等以疼痛为主要症状的病种。②文献报道的病例数较少，基本无样本量计算；有些文献没有设置对照组或对照组设置不合理；疗效评价指标未采用国内外公认的权威指标（多数以临床有效率来进行评价，而具体如何实施有效性评价未详细说明）；部分研究缺乏随访期观察。③在具体的治疗方案上，部分临床研究在治疗妇科疾病的时机选择、治疗次数、疗程时长方面尚无统一规范，药量、灸量等相关的治疗参数无统一的量化标准。

2.2 展望女性在解剖上有胞宫，在生理上有经、带、胎、产、乳等特点，是脏腑、经络、气血的化生功能作用于胞宫的具体表现，三者协同作用，完成月经和胎孕的功能[23]。因此，妇科疾病的产生多与脏腑不调、经络不通、气血不运有关。药物铺灸疗法选取的部位主要是下腹部及腰骶区，经络以任、督二脉和足太阳膀胱经为主，任督二脉以及膀胱经的背俞、八髎穴等与肝肾功能和女子的经、带、胎、产等功能密切相关，位于盆骶部的腧穴都是“主治所在”，对于胞宫疾患具有更为直接的治疗作用。结合相关药物组方的疗效，配以铺灸，使其温阳补虚、散寒除湿、活血化瘀的功效直达病所，这是药物铺灸疗法的优势所在。该疗法具有较广阔的应用前景，适用于临床上凡是辨属为肾阳虚证、寒湿证以及血瘀证等证型的诸多妇科疾患。目前临床上常见的难治性妇科病有不孕症、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、月经不调等，尚缺乏较好的治疗方案。对于以上疾病，凡是辨证为肾阳虚、寒湿或血瘀型者，均可考虑使用该疗法。比如针对子宫内膜异位症，中医认为其主要病机是血瘀为主，夹杂肝郁、气滞、肾虚、寒凝等。治疗当以“活血化淤消癥”为基本原则，兼顾补肾疏肝、温经散寒等。具体治疗方法根据经期疼痛的规律性，实施“急则治其标，缓则治其本”，即在经行期间当以减轻疼痛为主，治宜化瘀定痛；经净后拟消除病灶，缩小癥瘕，治宜化瘀散结[24]。中医临床治疗中，针对子宫内膜异位症的外治法包括中药灌肠[25-26]、外敷法[27]、温针灸[28]及药饼灸法[29]、电针[30]等。如果将药物铺灸疗法用于子宫内膜异位症，使相应的中药药效通过所在腧穴局部的透皮吸收以及艾灸燃烧时的热渗透而发挥作用，既可通透药性，又有艾灸助热以温经散寒、调和气血，从而达到活血祛瘀止痛消癥之功，或可标本兼治，达到较好的临床效果，但目前尚无药物铺灸疗法治疗子宫内膜异位症的临床研究。又如多囊卵巢综合征，亦属妇科难治性疾病，目前治疗本病的方法主要是西药激素治疗、中药、针灸以及中西医结合疗法等[31-32]。中医在治疗本病上以辨证论治为原则，临证所见，既有偏阴虚的、又有偏阳虚的。其中辨证为阳虚伴痰湿或血瘀的证型可以考虑采用药物铺灸疗法，当前未见相关临床报道。

虽然药物铺灸疗法在妇科病中有广阔的应用前景，但必须掌握适应症。凡辨证为实热证（包括湿热型、血热型）或阴虚内热证者都不适合本疗法。因此，今后的临床应用或研究应当以辨证论治为基本原则，在选择好相应的病种后，纳入在标准中规定相应的中医证型，排除在标准中必须明确需要排除的证型。在治疗方案的设计中，制定详细的标准化操作规程，比如药物的剂量配比、施灸部位、所用姜末的宽厚度规格、艾绒的用量和壮数、治疗时间和频率等。在临床研究方法学方面，尽量做到规范和科学，以确保具有可行性和重复性，例如样本量的科学计算、随机对照的设计、盲法的实施、采用公认的疗效评价指标、随访期的评价以及相关的临床伦理学问题，特别是针对本疗法易发生的烫伤意外事件，必须尽量避免，并告知患者。药物铺灸疗法治疗妇科疾病，尚有待于进一步开展更多高水平的临床研究，以提供较高级别的循证医学证据。

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