汗尿同源钩玄

广州中医药大学针灸康复临床医学院 广州 510006

尿与汗的关系历来为很多医家所重视，认为汗尿同源并付诸临床实践者亦颇多，但从机理方面论述的较少。本文从尿汗同源的角度，理清二者的关系，并从尿产生所相关的膀胱、肾，气化之源与汗生成所相关的皮毛、肺，动力来源之间的关系出发，明确汗尿同源的理论来源及同源的物质基础，这对正确理解与把握汗尿关系的问题上颇有裨益。故不揣简陋，略述如下。

1 汗出于皮毛，皮毛合于肺

汗者，谷气化生的津液，在体内代谢后依靠阳气的推动经皮肤毛孔排出。《素问·阴阳别论》曰“阳加于阴谓之汗”，给出了汗的明确定义，“阳”即阳气，“阴”即阴液，阳气和阴液一起称之为汗。吴鞠通[1]阐述得更加详细，曰“盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”，从汗的生成原料及能量出发指出汗出是由阳气为动力推动津液外出的过程。

《灵枢·决气》云“汗出溱溱，是谓津”，汗由津化，而人体津液由饮食水谷精微所化生，所以汗亦由水谷精气所化生，正如《素问·评热病论》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。《灵枢·决气》云“腠理发泄，汗出溱溱”,《素问》曰“玄府者，汗空也”，汗从皮肤毛孔排泄，皮肤毛孔为汗出之场所。《素问·痿论》曰：“肺主身之皮毛。”《素问·五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”饮食入胃，胃所化水谷之精微，上归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。肺与人体皮毛关系密切，皮毛乃汗出必经之路，皮毛者腠理也，为肺所主。肺的宣发肃降功能正常，则肺有“熏肤、充身、泽毛”的功能。肺脏功能正常决定皮毛荣衰，腠理开合，汗液排泄。肺对汗出的调节起着至关重要的作用。

2 尿出于膀胱，膀胱合于肾

尿者，五谷五味之津液，悉归膀胱，在膀胱气化的作用下，较清者入血脉，滋养全身，较浊者，化为尿液，排出膀胱。巢元方[2]在《诸病源候论·卷十五·膀胱病候》云:“膀胱象水，王于冬,足太阳其经也，肾之腑也。五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也；而津液之余者，入胞则为小便。”膀胱藏有来源于饮食物的所有津液。在膀胱的气化作用下，津液中的清者分入血脉，从而发挥营养全身的作用；其浊者则化为尿液。

膀胱与肾的关系中《灵枢·本输》曰:“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”《备急千金要方》中更是直接：“凡肾脏象水，与膀胱合为腑。”[3]肾与膀胱相合，主水，藏津。《诸病源候论》有云：“膀胱与肾为表里，具主水。水入小肠，下于胞，行于阴为溲便也。肾气通于阴，阴，水液下流之道也。”[4]膀胱与肾关系密切。

3 汗出于皮毛，尿出于膀胱，皮毛与膀胱相应

《灵枢·决气》云“腠理发泄，汗出溱溱”,《素问》曰，“玄府者，汗空也”，汗从皮肤毛孔排泄，皮肤毛孔为汗出之场所。

巢元方[2]在《诸病源候论·卷十五·膀胱病候》云:“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也；而津液之余者，入胞则为小便。”津液渗入膀胱，化为尿液排出。

《灵枢·本藏》云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”膀胱与人体皮毛的关系是相呼照应的，进一步指出:“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦毫毛结也。”皮毛与膀胱相应，皮毛腠理厚薄疏急，直接反应膀胱的厚薄缓急，皮毛与膀胱相呼照应，具有同衰共荣的特点。丁建国[5]认为膀胱辅聚玄府，贮藏津液，诸窍(玄府)辅聚于膀胱，玄府为气液出入之门户，使膀胱能受津液而藏之。人体津液通过玄府而汇聚于膀胱，玄府与膀胱为相通相应。陈修园在《医学实在易·卷一》更有精妙解释:“膀胱属水，为肾之腑。”“又膀者，旁也，胱者，光也。言气血之元气足，则津液旁达不穷，而肌腠皮毛皆因以光泽也。”[6]皮毛的荣盛光泽依靠膀胱津液旁达不穷，进一步反应膀胱生理及功能的正常对皮毛具有重要的影响。所以不难看出，皮毛与膀胱之间彼此互为关系，紧密相应。

膀胱与皮毛之间的联系是什么？膀胱位于下焦，膀胱与腠理肌表的中间纽带是卫气。《灵枢·本藏篇》载有：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。是太阳又主通体之毫毛，而为肤表之第一层。”膀胱，足太阳之腑，主水气，属卫分，为人体之藩篱，即所谓“太阳主乎外也”，膀胱与人身体表的关系密切。《伤寒论浅注补正》进一步指出：“太阳经者，以水中化气上行外达，则又为卫外之巨阳，故称太阳经焉。”[7]并且《灵枢·营卫生会》云，“卫出于下焦”，膀胱为“水腑”，居于下，居于内，然而其经居于外，与腠理毫毛相应。膀胱之阳气蒸化其所藏之津液，形成雾露之气沿经脉到达体表，为太阳之气，属卫气。卫气运行是白天行于阳经,夜晚行于阴经，行于阳经是于平旦之时始于足太阳经的目内眦，正如《灵枢·卫气行》说：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。是故平旦阴尽，阳气 (卫气)出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳……”卫气通行全身体表，有温分肉，肥腠理，司开合，固表抵御外邪之功。所以膀胱通过卫气的运行与人体皮毛相应，关系密切。

汗出于皮毛，尿出于膀胱，皮毛与膀胱相应，即汗尿之所出者相呼其应，互为联系，虽腑器有别，亦谓其同源。

4 肺合皮毛，肾合膀胱，肺与膀胱相通

《素问·阴阳应象大论》曰“肺生皮毛”，《素问·咳论》曰“皮毛者,肺之合也”，肺与人体皮毛关系密切，肺与皮毛相合，人体皮毛为汗出之所，肺脏通过控制皮毛腠理开合调节汗液排泄。

《灵枢·本输》曰，“肾合膀胱”，肾与膀胱相合，经脉上互为表里，在生理功能上相互配合，促进尿液排出。

肺与膀胱相通出自明·李梃《医学入门·总论》，书引《脏腑疏凿论》云：“肺与膀胱相通，肺病宜清利膀胱水，后用分清利，膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法。”[8]肺部疾病，治疗上当以清利膀胱；膀胱有病，治疗上当以清肺气。肺与膀胱之间关系密切，相互沟通，相互为用。清·唐容川[9]113《医经精义》曰：“肺主通调水道，下输膀胱，其路道全在三焦油膜之中。”肺与膀胱通过三焦油膜相通，“三焦油膜”正是肺与膀胱气化相通的通路。卞兆祥等[10]也认为肺与膀胱相通，是以气为媒介，以三焦为道路而相关联的。民国初年，四川何仲皋撰《脏腑通》云：“太阳与肺合表，分明水气连天，相传下达州都官，俨若江河淮汉。”太阳者，为膀胱之脉，与肺之经脉互为表里，膀胱属水，肺象法天，水气连天，肺与膀胱相连，即是肺与膀胱相通。太阳主一身之表，膀胱为足太阳之腑，为水脏，加之肺亦主气属卫，其亦主表，肺的宣发肃降的功能使津液下输膀胱达到水精四布，五经并行，即“相传下达州都官，俨若江河淮汉”。

肺合皮毛，主腠理之开合，汗液之排泄；肾合膀胱，主膀胱之气化，尿液之排泄，肺与膀胱相通，即皮毛膀胱之所主者相互沟通，虽脏腑不同，亦谓其同源。

5 汗尿同属于津，源于膀胱

《灵枢·决气》：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”津液是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”水饮入胃经脾运化后，将精气上归于肺，在肺的肃降和通调水道作用下，津液下输入膀胱，揆度四时寒暑变化和五脏的阴阳变化规律，膀胱通过气化有目的地将津液四布，外而皮毛，内而脏腑经脉，周身内外无所不到。津液的生成及输布主要依赖肺通调水道，膀胱水精四布。

《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，津液藏焉”，膀胱为藏津液的场所，津液藏为膀胱所藏，此津液指的并非单纯的尿液。《灵枢·本输》进一步明确指出:“膀胱者,津液之府也”。唐容川[9]44在《医经精义·上卷》中说：“凡人饮食之水，无不入于膀胱，膀胱如人身之洲渚，故曰州都之官。人但知膀胱主溺，而不知水入膀胱，化气上行则为津液。其所剩余质，乃下出为溺。经文所谓气化而能出者，谓出津液，非出溺也。”饮食之后，化生津液，下输膀胱，藏于膀胱，通过膀胱气化作用，水精四布，此膀胱之津液并非单指尿液。《灵枢·营卫生会》云：“水谷俱下，而成下焦，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱。”巢元方[2]亦在《诸病源候论·膀胱病候》中曰：“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也；而津液之余者，入胞则为小便。”更明确地指出，膀胱藏有来源于饮食的所有的津液，为津液之府。

6 汗尿同根于津，出于膀胱

《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱为藏津液之腑，气化的作用能使津液代谢，津液有所出，所出者为何？清代何梦瑶[11]在《医碥·汗》中明确指出：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”膀胱之津液气化后，出路有汗与尿，其一，膀胱津液化为尿液排出体外。唐代王冰[12]在《黄帝内经·素问》中对膀胱的描述中有：“位当孤府，故谓都官居下内空，故藏津液。若得气海之气施化，则溲便注泄气海之气不及，则闭隐不通。故曰气化则能出矣。”膀胱为居于下，为中空之腑，藏津液于内，在膀胱气化作用下，尿液则排出体外，气化太过不及都会影响小便的排泄。其二，膀胱津液化为汗液排出体外。清代唐容川[13]在《血证论·脏腑病机论》中认为“此指汗出，非指小便”，并从藏象经络的角度提出论证:“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源自清；脾为水之堤防，堤防利，则水道利；肾又为水之主，肾气行，则水行也。经所谓气化则能出者，谓膀胱之气载津液上行外达，出而为汗，则有云行雨施之象。”[13]膀胱津液通过气化作用，膀胱之气载津液上行，外达于皮毛，代谢成为汗水排出。

《灵枢·五癃津液别》云：“天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗。”天气寒冷，着衣单薄，则小便多，天气热，着衣较厚，则汗多，进一步解释说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”天气的寒热，着衣之厚薄，影响腠理膀胱开合，有汗尿两端。精液在肺宣发肃降和通调水道作用下，输布至全身各处，代谢完成后的津液，赖命门真火作用，通过三焦气化，渗入膀胱。膀胱的气化作用，将膀胱所藏津液，较清者，气化上腾，外而皮毛，内而脏腑经脉，周身内外无所不到，外而皮毛代谢后成为汗水排出；较浊者，通过膀胱直接以尿液形式排出。

所以津液下留于膀胱有“汗”“溺”二个出路。无论是“溺”还是“汗”，都是津液所化，是由膀胱津液气化所出，说明汗、尿同根同源，关系密切。临床中也常常发现，出汗较多的人则小便少，小便较多的人则出汗少。所以临床上，特别重视发汗后，出现小便不利的现象，此为发汗太过，体内津液耗亡之象。《伤寒论》59条有：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。”

7 汗尿同源于膀胱，出于气化

气化指阴阳之气化生万物，人的生命活动中，通过阳气的运动而产生的各种变化，即精、气、血、津液各自的新陈代谢及其相互转化。汗、尿是膀胱津液在气化的作用下生成，膀胱气化功能阳气的来源主要有三方面。

其一，气化源于肾中阳气。唐容川[9]38《医经精义》曰：“肾中之阳，蒸动膀胱之水，于是水中之气,上升为津液，气著于物，乃化为水，气出皮毛为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑内外则统名津液，实由肾阳蒸于下。”肾中阳气蒸腾膀胱津液，清者津液气化，外达皮毛，内达脏腑，浊者留于膀胱，排出体外。

其二，气化源于心火合天阳。《难经正义》曰：“夫气者，乃火交于水所化，观十二辟卦，乾阳入坤阴，而化为气，气升为云为雨，人与天地参，其阴阳之理一也。”[14]气化是水火相交所化，“盖人心主火，人鼻吸入之气，乃天阳也，亦属火。”[14]心火与天阳相合皆属火，“凡人吸入之天阳，合心火下至胞室，则蒸动膀胱之水，化气上腾，其气透出膀胱，入于胞室，上循脐旁，由冲任上膈入脾，而还出于口，随呼而出，上出之气，着漆石则为露珠，在口舌脏腑之中，则为津液，又外出于皮毛，以薰肤润肌而为汗，所谓气化则津液能出者此也。老人溺多，化气少而水质多，壮者溺少，化气多而水质少也。”[14]心火与天阳下至膀胱，蒸腾膀胱津液，代谢后为尿为汗。

其三，气化源于膀胱经本身之气。足太阳膀胱经，分布人体后背。《灵枢·经脉》谓其经为“膀胱足太阳之脉，起于目内眦上额交巅，其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。其支者，循京骨至小趾外侧”。腹为阴，背为阳，太阳又称巨阳，该经阳气巨大。《血证论·脏腑病机论》：“故膀胱称为太阳经，谓水中之阳，达于外以为卫气，乃阳之最大者也。”[13]全身阳气皆宗属于此经。《素问·热论》云:“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”膀胱经与阳脉之海的督脉共同运行于背部交于百会、风府，膀胱经得到督脉阳气的资助，故阳气最盛。膀胱所藏为寒水，赖巨阳蒸化，气化为卫气、汗与尿。

8 汗尿同源，同亦难同

汗尿在临床运用上，可以总结为汗除热通脉以祛湿，尿利湿通便以除热。《素问·阴阳应象大论》有“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热”。腠理密闭，汗不得出，热无路径可泄。临床中，很多发热病人，随着汗出，热势慢慢降低，趋于正常。这就是外感发热的病人常常以发汗作为治疗的方法。《儒门事亲·汗吐下三法赅尽治病诠十三篇》中指出：“诸风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注，麻痹不仁，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之。”[15]风寒邪气侵袭肌肤，藏于经络，阻塞经络，可以汗出的方式使其经络通畅。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》原文第l8条：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”湿性粘腻，缠绵日久，通过微微汗出的形式排出体外。正如《金匮要略·水气病脉证并治》中提出：“腰以上肿，当发汗乃愈。”汗出除热通脉以祛湿。

《金匮要略·水气病脉证并治》亦有：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”所以，在临床中，常常用利小便的方法来去除体内水湿，如五苓散等。利尿的同时还能除热，正如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”水热互结，以猪苓汤利小便以清热育阴。

综上所述，在汗尿问题上，尿汗同属于津液，皆来源于膀胱所藏之津，在肾阳、心火合天阳及膀胱经气的作用下出于膀胱，外达而为汗，下达而为尿。汗尿生成的能量为肾阳、心火合天阳及膀胱经气，是谓同源。在汗尿生成相关脏器中，汗出于皮毛，肺合皮毛；尿出于膀胱，肾合膀胱，有皮毛与膀胱相应；肺与膀胱相通，相关脏器亦有联系，亦是“同源”，汗尿同源，同亦难同，汗除热通脉以祛湿，尿利湿通便以除热。汗尿同源有一定的物质理论基础，亦有发挥其作用，了解汗尿同源的理论，在临床实践中有重要的指导意义。

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