抑亢汤治疗青春期多囊卵巢综合征的理论与临床探讨

温州市中医院 浙江温州 325000

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）被称为诡异的妇科内分泌疾病，具有异质性、不可治愈、进行性发展的特点，一直是中西医妇产科研究的热点，病因尚不明确，多起病于青春期[1]。根据2003年鹿特丹诊断标准，青春期PCOS国内发病率约为5.74%[2]。早期筛查、干预治疗青春期PCOS，是预防成人PCOS并发症的关键。

青春期PCOS典型的临床特点为月经失调、闭经、肥胖、多毛、皮肤粗糙、痤疮等。温州市中医院马大正主任医师就此特点提出，青春期PCOS病机为“肝经郁火，痰瘀互结，经隧闭塞，而致经事不行”，在此基础上，温州市中医院妇科形成了特色协定处方抑亢汤。现就抑亢汤组方理论依据、组方意义探析如下，并举案例佐证。

1 抑亢汤组方理论依据

1.1 肝为五脏之贼 五脏以肝为贵。《素问·阴阳类论》有载：“阴阳之类，经脉之道，五中所主，何脏最贵？雷公对曰：春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。”血属阴，气属阳，肝能通贯阴阳，总统气血，斡旋枢机。肝气敷和，则心气宣通，脾气运化，肺气收敛，肾气封藏。人体生理功能的维持和调节，依赖肝脏的枢纽调节作用。肝脏行使其将军之职，如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。但若肝病则五脏俱病，故又有“肝为五脏之贼”之说。

肝为五脏之贼，历代医家论述者较多。《内经》提出“风为百病之长”，肝属风木应春令，春为四季之首，万物生发，百病易生。清代医家黄元御[3]在《四圣心源·厥阴风木》一书提出，“木以发达为性……肝藏血而华色……风木者，五脏之贼，百病之长”。《丹溪治法心要·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[4]。清·李冠仙[5《]知医必辨·论肝气》指出，“人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏”“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”“治病能治肝气，则思过半矣”。现代医家岳美中[6]认为，“中医之肝，病理纷繁，临床所见杂病，因肝致病者十居六七”。以上医家均指出了肝脏致病的主导地位，而且妇人更为明显。

女子以气血为本，肝主调畅气机而藏血，体阴而用阳，以血为体，以气为用，故而叶天士提出“肝为女子之先天”。刘完素《素问病机气宜保命集》云：“妇人……天癸既行，皆从厥阴论之。”因情志因素导致脏腑气血功能失调，冲任损伤，已成为现代妇科疾病发病的主要因素，正如叶天士《临证指南医案》所说：“肝气厥逆，冲任皆病。”可见冲任损伤，与肝关系密切。

综上所述，青春期PCOS作为妇科疑难疾病，从肝论治，符合中医基本理论和学术渊源。

1.2 室女经闭多血结 《灵枢·五音五味》中曾论述：“黄帝曰：妇人无须者，无血气乎？岐伯曰：冲脉、任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海……血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛。今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。冲任之脉，不荣口唇，故须不生焉。”原文概意是，胡须是男女区别的性征，妇女有耗血动血的生理，相对而言气有余血不足，故女子一般没有胡须，男子血气盛而生胡须。如果女性出现多毛等情况，从中医理论讲，可以认为是其气血异常，过于充盛。

清·吴谦[7]编著《医宗金鉴·妇科心法要诀》提出，“室女经闭多血结”。指青春期女性的月经停闭多因气血壅结。《经》云：“女子……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”青春期与成年期女性属于生、长、壮、老、已的生命不同时期，体质存在一定差异。元·朱丹溪[4《]丹溪手镜》曰：“妇人乃血虚，七情感而生风；室女乃血实，七情感而生热”。认为成年女性不论经、孕、产、乳，均要耗血动血，故而气血易虚，而青春期女性月经初潮不久，血气始盛，肌肉方长，相对气血充实。

《素问·评热病论》：“月事不来者，胞脉闭也。”宋·陈自明[8《]妇人大全良方·调经门·室女月水不通方论第八》中提到：“若愆期者，由劳伤血气壅结，故令月水不通。”青春期少女叛逆而心志不遂，郁则气滞血结，胞闭不通则月经延期。气滞久必化热成火，热郁则津液不流，升降之机失度，而致经闭不行。

青春期PCOS诊断标准之一是高雄激素临床表现，以多毛、痤疮为特点，另一诊断标准是稀发排卵或无排卵引起的月经后期、闭经。从这两个诊断标准看，结合以上理论分析，可以认为青春期PCOS患者血气相对充盛，其病机以肝气郁滞、化热成火为主要原因之一。

1.3 痰挟瘀血成巢囊 PCOS属于内分泌、糖代谢、脂代谢异常的复杂性疑难疾病。中医学历来认为怪病、疑难病可从痰论治，所谓“痰之为病，无处不到，无所不去”。PCOS的第三个诊断标准是双侧或单侧卵巢多囊样改变（卵巢内直径2～9mm的卵泡≥12个）或卵巢体积增大（体积≥10mL），此与《丹溪治法心要》“?

痰挟瘀血，遂成巢囊”描述相似。元·朱丹溪提出“凡人身上、中、下有块者，多是痰”“痰因气滞而聚”“诸痰皆生于热”[4]，明·缪希雍《本草经疏》云“血热则瘀，瘀则闭”，可知气郁生热而成火，火灼津液而成痰，气郁血瘀，而致痰瘀互结，胞脉闭而不通。PCOS患者除月经不调外，多有肥胖、多毛、痤疮等特点。清·吴道源《女科切要》：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”

现代医家从“痰”“瘀”论述PCOS者也不少：鲁雅娟[9]从PCOS的三个诊断依据结合基础研究，阐述了PCOS与痰湿关系密切；何氏妇科传人何嘉琳认为PCOS与肾虚痰瘀有关[10]；陈莹认为肥胖型PCOS以脾肾阳虚为本，湿阻气滞、痰瘀互结为标[11]；罗颂平[12]则指出在临床中PCOS患者以痰湿壅盛和肝经郁火证为多见。所以笔者认为，青春期PCOS的病机以“肝经郁火，痰瘀互结”为主，而在临床中应用以“清肝泻火、活血化痰”为治疗法则的抑亢汤，亦验案众多，用之效如桴鼓。

2 抑亢汤组方意义

2.1 经水不行，百病生焉 女科治法历代医者重在调经。宋·陈自明[《8]妇人大全良方·调经门》云“：月事……不行尤甚，百病生焉。”清·傅青主[1《3]傅青主女科》提出“妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生”，认为调经是治疗不孕症的第一要务，形成了“调经种子”学术思想。成年PCOS是青春期PCOS的延续，患者生育期主要有不孕症的困扰，而且自然流产率、妊娠并发症增加，不积极控制还会并发代谢性疾病，如高脂血症、糖尿病、心血管疾病，甚至可能发展为子宫内膜癌。PCOS患者占无排卵性不孕妇女的50%～70%[14]，自然流产率高达50%[15]，2型糖尿病发病率是正常妇女的5～10倍[16]。40%～60%的PCOS患者伴有胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），而青春期 PCOS患者的IR发生率高于成人PCOS[17]。PCOS带来了诸多临床问题，正如“经水不行，百病生焉”。

2.2 中医药治疗前景 由于近期、远期并发症的危害，青春期PCOS受到广泛的重视。青春期PCOS的早期诊断、早期治疗，对于预防、推迟相关并发症的发生尤为重要。

西医治疗主要包括周期性孕激素治疗、口服短效避孕药以及雌、孕激素序贯疗法。由于青春期女性的下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，H-P-O轴）还处在发育中，使用激素治疗存在抑制H-P-O轴发育的风险，不利于青春期排卵功能的唤醒和恢复。而且，激素治疗存在因水钠储留引起体重轻微增加的不良反应，不能改善甚至削弱胰岛素的敏感性和代谢异常。同时，应用激素治疗青春期PCOS还可能存在过度诊治的弊端。相对而言，中医药治疗更容易被患者及家属所接受，具有广阔的前景。

2.3 抑亢汤组方思路 抑亢汤药物组成：紫草15g，炒山栀10g，龙胆草5g，柴胡10g，川牛膝30g，枇杷叶15g，丹参 15g，生地 10g，茜草 10g，葛根 15g，菟丝子15g，丹皮 9g，香附 5g，白芥子 9g，内金 20g，黄连 3g。朱丹溪[4]《脉因证治》云：“木火盛，宜以辛散之，以苦泻之。”《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”方中柴胡、香附疏达肝气，能够开阖气机，疏浚气血经络，阻痰化生；炒山栀、龙胆草、黄连苦寒清肝泻火，正为“肝热势缓清之则平，肝火势急非泄不折”；紫草凉血活血、解毒祛痘，《本草正义》记载紫草“清理血分之热”，《本草备药》说“血热则毒闭，得紫草凉之，则血行而毒出”[18]；茜草入厥阴肝经，《内经》中妇科第一方“四乌贼骨一芦茹丸”治女子经水不通，芦茹即茜草，《本草纲目》记载茜草“俗方用治女子经水不通”，《金匮要略》有“妇人则半产漏下，旋覆花汤主之”，方中新绛即为茜草，故茜草能活血止血、去瘀生新；丹皮泄少阳、丹参同四物以清热活血；川牛膝逐瘀通经，又可导热引血下行；枇杷叶清肺热泄痰火；生地、葛根滋阴清热，养肝之体；白芥子化痰消积，《本草易读》记载白芥子治疗经闭腹痛[18]；《医学衷中参西录》称内金“善化瘀积，治痃癖癥瘕”，治血瘀经闭，《日华子本草》又称内金能治“崩中”，有化瘀止血之功[18]；肝木为子，肾水为母，子病及母，又因青春期肾气未充，用菟丝子补肾气。全方选药、配伍精炼，使“火去热清血和，瘀化痰消闭通”。

3 临床案例

3.1 案例1 陈某，15岁，学生，温州瓯海人，因“月经稀发3年，停经4个月余”于2015年4月14日初诊。患者12岁月经初潮，周期37～60d不定，经期5～7d，量中，无痛经，服用“黄体酮胶囊、炔雌醇环丙孕酮片”等药物后月经来潮，但停药后月经如前，体重逐年增加。末次月经为2014年12月1日。诊时见易躁易怒，面色暗，皮肤粗糙，唇周细毛，脸部及背部痤疮，头发油腻而易脱发，曾皮肤科多方治疗无效，体重指数（body mass index，BMI）25.6kg/m2，舌质略红，苔薄白，脉弦。辅助检查：子宫附件彩超示子宫内膜厚6mm，双侧卵巢增大，多囊样改变。血清性激素：卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）7.0mU·mL-1，促黄体生成素（luteotropic hormone，LH）17.5mU·mL-1，雌二醇（Estradiol，E2）235pmol·L-1，催乳素（prolactin，PRL）339.2mU·L-1，孕酮（progesterone，P）1.7nmol·L-1，睾酮（testosterone，T）1.36nmol·L-1（0.29～1.67），空腹血糖（glucose，Glu）3.81mmol·L-1，空腹胰岛素（insulin，Ins）15.96mU·L-1。

诊断：中医，月经后期（肝经郁火、痰瘀互结型）；西医，青春期PCOS。治则：清肝泻火，活血化痰。方药：抑亢汤加益母草20g、紫河车粉5g（吞服）。服药2周（因学业繁忙停药），于2015年5月24日复诊，诉月经于2015年5月20日来潮，经量中等，轻微痛经，痤疮明显好转。前方去益母草、紫河车，加淮山药20g，服药 2 个月余，体重下降8kg，BMI 22.4kg/m2。询问月经分别于6月30日、8月2日来潮。2015年7月2 日复查血清性激素：FSH 5.0mU·mL-1，LH 6.5mU·mL-1，E2126pmol·L-1，T 0.93nmol·L-1（0.29～1.67），Glu 3.91 mmol·L-1，Ins 13.21mU·L-1。随访半年，月经规律，周期在35d内。

按语：根据2016年青春期PCOS诊治共识诊断标准，必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，才能诊断青春期PCOS[19]。据此，本病例“青春期PCOS”诊断成立。证属肝经郁火、痰瘀互结，以抑亢汤清肝泻火、活血化痰，加益母草以引血下行。经云“阳化气，阴成形”，停经4个月子宫内膜仍薄，厚度6mm，属阴精不足，“精不足者，补之以味”，加用紫河车以滋补阴精，月经恢复后加淮山药以健脾化湿，正如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。共服药2个月余，月经恢复正常。该患者治疗前有中度IR，治疗后IR情况好转。目前评估有无IR需要以下两个指标同时存在：（1）Ins（mU·L-1）/Glu（mmol·L-1）＞4 提示有IR；（2）Ins（mU·L-1）10～14 为轻度 IR＞14 提示中度或严重IR。经抑亢汤治疗后患者月经规律，血LH、LH／FSH、T值均降低，体重及BMI下降，痤疮明显减轻，IR好转，正如“经调则无病”。

3.2 案例2 项某，女，19岁，大学生，温州泰顺人，因“月经稀发7年余，阴道出血17d”于2012年2月13日初诊。患者12岁月经初潮，周期40d至半年不定，经期5d左右，经量中等，无痛经，外院诊为“PCOS”，予以阶段性服用“炔雌醇环丙孕酮片”或“黄体酮胶囊”，服药期间月经正常，停药后月经停闭，末次月经为2012年1月27日（停经4个月，服用黄体酮胶囊后来潮），量少，色红，淋漓不尽至今，无腹痛，额部痤疮明显，大便干结，舌质红，苔薄白，脉弦。体重55kg，身高 159cm，BMI 21.8kg/m2。辅助检查：就诊当日腹部B超示子宫大小正常，子宫内膜厚3mm，两侧卵巢多囊样改变。2012年1月29日性激素：FSH 4.12mU·mL-1，LH16.98mU·mL-1，E267pmol·L-1，PRL9.18ng·mL-1，P 0.6nmol·L-1，T 1.71nmol·L-1（0.29～1.67），丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）85U·L-1，总胆固醇 （total cholesterol，TC）5.75mmol·L-1，Glu 和 Ins正常。

诊断：中医，崩漏（肝经郁火、痰瘀阻滞型）；西医，异常子宫出血、青春期PCOS、肝损害。治则：清肝泻火，活血止血。方药：抑亢汤，方中生地、丹皮改炭剂，加仙鹤草20g、荆芥炭10g。服7剂后阴道出血止。二诊改抑亢汤加制军9g，因外地读书改颗粒剂，再服28剂。4月24日三诊：停经88d月经仍未至，体重下降3kg，痤疮好转，大便调畅。B超：子宫内膜6mm，两侧卵巢多囊样改变，血GPT复查正常，前方加紫河车粉5g续服28剂。6月2日四诊（母亲代诊），诉2012年5月2日月经来潮，量中等，5d净，2012年5月4日查：FSH 6.8mU·mL-1，LH 9.87mU·mL-1，E2224pmol·L-1，T 0.69nmol·L-1（0.38～1.97），GPT 26U·L-1，TC 4.56 mmol·L-1。原方去紫河车，嘱隔日续服2个月，此后第2次月经周期45d，第3次月经周期28d，经期均正常，随访2年月经仍规律，2016年3月结婚并自然怀孕，孕期正常，2016年12月其母喜报剖腹产一男婴，3 500g，母子平安。

按语：青春期PCOS患者以稀发排卵、月经紊乱为特征，症状以月经稀发或闭经多见，亦或出现异常子宫出血，而致月经淋漓难净。明·张介宾[20]《景岳全书·妇人规》云：“崩漏不止，经乱之甚也。”指出崩漏乃“经乱之甚”，符合青春期PCOS的月经紊乱临床表现。明·方约之提出治崩三法塞流、澄源、复旧，三法不可截然分开。此证肝经郁火灼伤胞脉，热迫血行，瘀热互结，血不归经，而致崩漏，故予以清肝泻火、活血止血，塞流与澄源并用，寓澄源于塞流之中。抑亢汤原方不变，生地、丹皮炒炭加仙鹤草、荆芥炭以止血，复旧即是调理善后，防止崩漏复发，故用抑亢汤以调整月经周期。在临床实践中，治疗PCOS所致的妇科血证，笔者多不用“万能”的短效避孕药止血调经，因短效避孕药的肝损害、血栓风险已被警示，故往往应用抑亢汤加味治疗，漏下即止，以不变应万变，疗效显著。调经加制军凉血活血，引药下行，直达胞宫可治闭经，又能通便。患者就诊后首次月经在服药80d后恢复，周期96d，B超检查提示内膜逐渐增厚，血清内分泌指标好转，临床症状改善，无肝功能损害。如此增强了家属及患者的信心，继续服药，患者月经周期逐渐规律，之后改隔日服药巩固，共治疗半年，随访2年均正常，抑亢汤的后续调经作用明显。该患者顺利受孕生子，没有发生不孕，也没有因促排卵治疗而出现多胎，真正体现了中医药“调经种子”这一法则。

4 小结

笔者根据青春期PCOS具备的月经失调、稀发，痤疮、多毛、肥胖，卵巢多囊样改变三方面诊断依据和临床特点，运用中医“肝为五脏之贼”“室女经闭为血结”“痰挟瘀血成巢囊”理论，阐明青春期PCOS与肝郁、痰瘀有关，病机多属“肝经郁火、痰瘀互结”，予以抑亢汤清肝泻火、活血化痰治疗，具有调整月经周期，减轻痤疮、肥胖体征，降低血清LH、LH／FSH比值及T值，减轻IR的作用，同时具有调整月经周期的远期效果，而且无肝功能损害，更容易被患者接受，具有一定的临床价值。同时阐明，中医药治疗月经病，需要辨证与辨病准确无误，持之以恒，更需要医患配合，并通过各项检验及临床指标验证治疗方案的正确性，真正做到精准医疗，让患者获益。

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