钟一棠应用“治未病”理论防治崩漏病经验

宁波市中医院 宁波 315010

钟一棠（1915-2016）先生出生中医世家，系首批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，被誉为“甬上中医泰斗”。钟老学验俱丰，擅治疑难杂证，尤其推崇中医“治未病”理论。笔者有幸跟师临诊，现将其运用“治未病”理论治疗崩漏病经验作一总结。

崩漏病，指经血非时暴下不止或淋漓不净，是妇科常见病、多发病，亦属于妇科疑难急重病症之一。崩漏发病病机复杂，多脏受累，气血同病，因果相关，缠绵难愈，易于反复。钟老提出将“治未病—未病先防，既病防变，病后防复”的核心思想运用于崩漏病防治，疗效卓著。针对该病，钟老提出未发病时以“怡情易性，养生固本，调体防病”，病已发时当“健脾固冲，通因通用，澄源培本”，病瘥后当“综合调摄，护肾调经，防病遗复”，验之临床，屡屡效验。

1 怡情易性，养生固本，调体防病

中医“治未病”始见于《素问·四气调神大论篇》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”未病先防，以“正气存内，邪不可干”为要旨，强调强身健体，注重摄生养生。女子常有余于气，不足于血，致肝阴不足，而常见怫郁，故钟老认为女子预防疾病平素当调养性情，戒急戒躁。钟老认为不同体质的人，对病邪的反应不同，易患的疾病也不同。临床需“辨病”与“辨体质”相结合，依据体病相关[1]、三因制宜思想[2]确定治疗方案。崩漏病多以虚、热、瘀为主要病机，常见阳虚、阴虚、气虚、湿热、血瘀、气郁等证型或偏颇体质。钟老临证治疗崩漏:阴虚者，常配以生地、女贞子、玉竹、知母等滋阴药；阳虚者，常配鹿角胶、巴戟天、附子、肉苁蓉、炮姜等温阳药；气虚者，配黄芪、党参、白术、白扁豆健脾益气；气郁者，配郁金、香附、柴胡、玫瑰花、月季花等；血瘀者，配丹参、桃仁、三七、鸡血藤、赤芍等，并结合饮食生活调摄、情志调畅等纠正偏颇证型与体质，从而预防崩漏的发生。

2 既病防变，标本兼治

《难经·七十七难》谓“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”[3]强调既病防变，应尽早辨证施治，调治未病之脏，防止传变，这样才能有效治疗疾病。钟老认为，崩漏病因多端，病机复杂，累及多脏，临床辨证不外虚实两端，虚者责之于脾虚、肾虚，实者因于血热、血瘀，强调重视冲任和脾胃，固护肾元，巧用“通因通用”原则以达治崩止漏之目的。

2.1 首重脾胃，固冲培元 肾为先天之本，脾为后天之源，先后天相互滋生。叶天士指出“夫奇经，肝肾主司为多，而冲任隶属阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣。”《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”[4]胞脉系于肾，同时由于冲任二脉隶属于肝肾，而冲为血海，任主胞胎，关系到妇女的经孕产育。张景岳认为崩漏病机为“先损脾胃，次及冲任”，最终“穷必及肾”。钟师认为妇人之病多与脾肾相关，认为治疗崩漏一病首先调理冲任二脉，而调固冲任奇经又必须先从治疗脾肾入手，尽管病机变化多端，但万变不离其宗，补脾肾为治疗崩漏的基本宗旨。临证多选用固本止崩汤，固冲汤、左归丸、右归丸等加减化裁，药用：生黄芪、生晒参、升麻、炒白术、熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、赤石脂、龟板胶、鹿角胶、当归、白芍、炮姜、煅龙骨、煅牡蛎等品，以补肾健脾固冲治其本，收敛止血治其标，共奏补气摄血，固冲止血。

2.2 通因通用，止血塞流 《诸病源候论》最早记载瘀血致崩漏，曰“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”[5]《血证论》则提出“吐、便、漏，其血无不离经。然既是离经之血，虽清血、鲜血、亦是瘀血。”[6]崩漏日久，离经之血均可为瘀，瘀血阻滞冲任胞宫，血不循经，离经之血非时而下是形成崩漏的关键。钟老认为治疗当求其本，顺从疾病的假象而施治，采用活血化瘀疗法，通因通用，意在通中有塞，活中有止，瘀血化散，离经之血得以归经，从而使经血如常。但临证要审因论治，“塞流”与“澄源”兼顾，可分别采用养阴、清热、温经、活血及收敛等法止血。钟老临证时，常用养阴止血药有旱莲草、龟板胶、地黄炭、阿胶等；凉血止血药有栀子炭、藕节炭、贯众炭、侧柏炭、地榆炭、苎麻根等；温经止血药有艾叶炭、姜炭、鹿角霜、鹿角胶等；活血止血药有三七、蒲黄炭、茜草炭、大黄炭、益母草等；收涩止血药有仙鹤草、棕榈炭、乌贼骨、赤石脂、煅龙骨、煅牡蛎等。

2.3 治病求本，澄源固本 经云“治病求本”，钟老认为，此“本”即病之因，治疗自当驱除邪而使恢复健康。经又云“病有本标，治有缓急”。钟老对掌握病体之本有独到之处，常曰“病体为本，疾病为标，一般治法以祛邪为主；而病体较弱者，应扶正祛邪、标本兼顾；若病体羸弱不堪者，则切忌骤用攻逐之剂，当遵‘养正积自消’、‘保命留病’之古训，以缓图之”。钟老认为塞流为治其标，应在澄源求本的基础上进行塞流。认为临证需谨守“宜行血不宜止血”之论，以气血为本、寓补于涩、求因固本，治法常以益气活血，佐以温经散寒或清热消瘀法治疗本证，止血良效。

3 病瘥防复，综合调摄

疾病初愈，机体内阴阳尚未平衡，气血尚未调畅，此时若忽视机体愈后的调理，则很有复发可能。因此病后当心身同治、药食同治防止崩漏复发。

3.1 心身同治，气血调顺 陈修园曰：“经水所以不调皆由内有七情之伤。”现代女性需承受多方面压力，若长期处于抑郁、紧张、焦虑状态，易致肝气不舒或郁滞，肝失疏泄，气机不畅，冲任不调，血海蓄溢失常，而发崩漏。钟老在繁忙的门诊时间，对每位就诊的患者进行必要的心理疏导，发现症结，积极诱导，劝其保持平和心态，修身养性。常嘱医者医病不可忘医心也。崩漏患者病情缠绵日久，不乏心生烦郁，钟师常劝怡情易性、心身同治而达事半功倍之效，病瘥且可防复。正如《内经》所载“告之以其败”、“语之以其善”、“开之以其所苦”，此说理开导、体贴关怀亦是一种有效治疗方式。

3.2 药食同治，以脏补脏 药膳是中医药文化的重要组成[7]。钟老认为，更年期女性，天癸既绝，则更应重视脾胃的调养，以助气血生化之源。饮食上，应少食温热香燥和肥甘厚腻之品，宜多食滋阴补血，润肠通便之物。如宜食小米、玉米、木耳、海带、香菇等清淡之品，鸡蛋、猪肝、牛乳之血肉友情之品，菠菜、西红柿、胡萝卜等蔬菜及薯类之品，可达通调脏腑之功效。以脏补脏是中医脏器疗法的核心[8]，它是根据同气相求的原理，利用动物内脏来补养和治疗人体。钟老认为动物内脏气味醇厚，为血肉有情之品，因而能迅速起效，尤为在调养或补益方面效果显著。肾阴亏虚症见经乱无期，出血淋漓不尽或量多，色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，或手足心热，或心烦。钟老以滋阴养肾，固冲止血为法，用熟地、女贞之外常用龟板胶、鹿角胶等血肉有情之品。并嘱服猪肝、猪心汤。

4 典型案例

患者刘某，女，27岁，外贸职员，已婚。2015年10月19日初诊。主诉：不规则阴道出血5月余。患者16岁初潮，平时月经2月一行，色暗，少许血块，无痛经。彩超检查子宫附件未见异常。未发病前一直从事外贸销售工作，工作压力大，每晚熬夜至1-2点。自诉阴道出血5月余，量时多时少，淋漓不净，伴少许血块。曾用凉血清热、固冲止血药血止见效，后又见阴道出血。刻诊：面色无华，头晕乏力，腰膝酸软，下腹坠胀不适，中度贫血貌。胃纳尚可，夜寐欠佳，二便尚调。舌淡略红，苔薄白，脉沉细。钟老辨证为冲任受损，气血亏虚兼瘀热内阻，故发崩漏不止。治以补益气血，滋养肝肾，佐以凉血活血。方用加味当归补血汤：党参 30g，生槐花 20g，黄芪 30g，当归 10g，炒甘草2g，炮姜 5g，丹皮 20g，生地 20g，龟板胶 15g，生地榆30g。7剂。嘱饮食禁食酸、醋，注意营养，且禁房事。10月26日复诊：患者诉出血基本止住，诸症悉减，方证相应，仍续前方进7剂。11月10日三诊：最近半月一直未出血，转为健脾固冲，补肾培元，以求巩固。处方：生黄芪 30g，当归 10g，白芍 10g，炒杜仲 10g，生地黄15g，菟丝子10g，桑叶10g，制香附6g阿胶珠12g，荆芥炭6g，党参20g，干姜6g。14剂，医嘱患者改变生活方式，按时作息，怡情易性，食疗如百合枸杞小米粥、枸杞当归黄芪粥等调节体质，随访至今月经周期及行经期未见异常，病告痊愈。

按：本案患者平素工作劳累，作息欠规，日久损伤冲任而发病。见崩漏下血，日久缠绵难愈，量时多时少，淋漓不净，证属冲任气血亏虚，肾元不固，瘀热内阻，钟老认为此非大剂益气活血，滋肾养血之品不能获效。故以加味当归补血汤治疗，方中重用黄芪、党参健脾固冲摄血，当归养血止血，生地榆、生地清热凉血止血，丹皮活血凉血。盖崩漏日久，冲任空虚，纯用草木之品效力缓慢，故而加入血肉有情、胃厚质重之龟板胶，以增强滋阴清热之效。妙在生槐花、生地榆，不仅凉血止血，且入厥阴血分，清泻肝热。饮食嘱禁食酸、醋，以防助肝食气。诸药合用治疗崩漏下血效佳，故7剂后血止。血止后予生地、杜仲、菟丝子及党参、黄芪等补肾健脾之剂固本防复。钟老认为，崩漏易反复，故血止后当“综合调摄，护肾调经，防病遗复”，嘱患者平素病未发时当“怡情易性，养生固本，调体防病”。该患者发病多考虑由于长期熬夜，作息不规，劳累过度导致脾肾亏虚，冲任不调，日久而发崩漏病。故嘱患者务必改变生活方式，按时作息，调养性情，平素结合食疗等调节体质。

5 结语

崩漏病多见于青春期和绝经过渡期女性，是妇科常见病、多发病，亦属于妇科疑难急重病症之一。崩漏病缠绵难愈，反复发作，易引起感染，诱发贫血，影响生育，导致癌变，严重影响女性的身心健康。钟一棠先生通过多年的临证治疗、不断总结，提出以“治未病”理论治疗和指导崩漏病患者，有助于提高临床疗效，预防疾病复发。钟老强调女子平素当保持情志调畅，注重养生固本，纠正偏颇体质，以达到不发病的目的。当崩漏病发，以健脾固冲为要，辨证论治，兼顾通因通用，澄源培本贯彻始终以达治血止崩之效。崩漏病瘥后当继续心身同调，药食同治，防病遗复。“治未病”理论是中医药思想的精髓之一，钟一棠先生结合崩漏病发病特点，切切实实将治未病理论思想应用于该病的防治过程中，提高了该病的治疗疗效，减少了该病的复发机会，为临床治疗该病拓展了思路，同时丰富了中医治未病理论的具体内涵。

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