从《伤寒论》探析仲景辨证运用经方思维方法

浙江中医药大学滨江学院第一临床医学院 杭州 310018

与西方医学相比，中医学有着“辨证思维”这一独特优势,它在东汉医学家张仲景所著《伤寒论》一书中即得到充分体现。《伤寒论》作为现存最早的理法方药完备、理论联系实践的临床医学著作，在其后一千八百多年中，一直对中医临床各科的辨证思维及处方用药起着重要的指导作用，被后世医家尊为“众法之宗，群方之祖”。本文主要从《伤寒论》探析仲景的辨证用方思维方法，希望能为扩充中医临床思维提供参考。

《伤寒论》中的方子，被后世医家誉为“经方”。所谓“经方”就是仲景“勤求古训，博采众方”并经过反复实践，总结得出的具有明显特异性适应症的经典配方。经方有其众多独特的理论特点[1]，例如重视“方与方之间”的联系，这从其“药味加减严谨，一药变化即成新方；比例严谨，加减一药，方中剂量亦变；剂量严格，比例不同亦为新方”可见一斑。而纵观《伤寒论》全文，仲景以“辨六经病脉证并治”作为篇目，暗含其辨证运用经方以六经统全病，再以脉证分析得出其特异性方证的辨证特点。

1 方证对应法

经方大家胡希恕先生[2]曾明确指出，“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证辨得是否准确”。“方证对应”[3]又称方证相对、方剂辨证，是中医学经典中蕴藏的一种独特的疾病辨治模式，是指使方剂与疾病病因病机和外在症状相契合的思维过程。简而言之，即“有是证用是方”，“证以方名，方随证转”，使方证浑然一体。其直接反映[4]病证与方药之间的对应关系，思维过程简洁、具体而明确。仲景著述《伤寒论》，全书凡带有方子的条文都体现出“方证对应”的特点。这种特点充分反映出仲景辨证用方的方证对应思维，如麻黄汤证“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”一条便是如此，即看到临床表现与条文中所描述太阳伤寒的证相符合便可直接运用麻黄汤进行治疗。

2 辨证论治法

如果把“方证对应”看作一个感性的思维过程，那么“辨证论治”便是其理性的升华。辨证论治是在疾病处于某一阶段时，医者根据患者的总体症状体征总结得出一个反映该疾病阶段病情性质的证型，再根据这个证型的病机特点立法处方，选择相应方药的方法。这是一种以证统方的循序渐进的思维模式。如医案[5]：董某某，男，40岁，工人，1983年4月16日初诊，形体偏胖，面色白，平素常易感冒，四末不温，腹泻迁延十余载。刻诊恶风寒，头疼咽痛，鼻塞流浊涕，周身酸楚，膝冷自汗，纳谷不馨，溲黄便溏，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细数而无力。此素本阳虚体弱，藩篱不密，贼风乘隙外袭，久而有化热之势。治以温阳益气，疏风宣肺化痰，少佐清热之品。潞党参15g，淡干姜5g，炒白术12g，炙甘草3g，生黄芪15g，青防风6g，苍耳子9g，白桔梗5g，广陈皮5g，淡黄芩6g。这个医案直观地体现了辨证论治的思维模式：由患者的症状体征辨证为阳虚感冒，得出相应的治则治法，再确立方药。通过对比，可以看出方证对应包含了辨证论治的核心内容，但是辨证论治的熟练运用要比方证对应法困难许多，不止需要牢记方证原文，深入理解各条文内涵，对各条文之间的联系对比也要了然于胸。

3 抓主证法

主证指在疾病一系列复杂症候中占主导地位并起到决定全局作用的证候。《伤寒论》第101条条文言“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”。此条文通过对小柴胡汤使用的描述，说明只要见到柴胡证中的任何一证便可直接运用小柴胡汤进行治疗。这提示了后世医家在面对有明确特异性的证时，辨证用方可以在方证对应的基础上采用抓主证法。因为仲景经过反复实践已经将这个特定“证”的病因病机辨析得准确无疑，临床运用只须遵守条文并运用相应的方药加减即可。如《冯世纶运用五苓散经验》中阐述“发热汗出、口渴、小便不利”是五苓散的主证[6]，临证中有上三个主证即可应用，无论是急性病或慢性病，不必顾及西医病名，有是证用是方，就可有良效。再有抓主证法治疗荨麻疹医案[7]一则：患者，男，40岁，荨麻疹病史2年，加重半年，无明显诱因发病，与饮食或温度无关，每天晨起至午后3点左右仅偶有个别风团出现，其它时间身上均保持有或多或少的风团，纳眠可，二便调。舌略暗，尖红，苔薄白，脉沉略少力。此例患者在发病时间上有明显特殊性，每天上午9点至下午3点这段时间病情最轻，其它时间段均有不同程度的风团。将此做为主证，依据《伤寒论》第9条，太阳病欲解时正是上午9点至下午3点这个时间段，考虑其为太阳病。患者虽无明显发热恶寒征象，却有营卫不和、风邪稽留的表现，故辨为太阳轻证，选用发汗力小的桂枝麻黄各半汤，麻黄、桂枝、杏仁、白芍、甘草各 10g，生姜 3片，大枣 3枚(掰)，1周后患者复诊，风团发作明显减轻，效不更方，再服1周，已无明显风团发作。1月后随访未反复，方证对应，故取良效。抓主证法要求医者必须精通原文，牢记病脉证治。伤寒大家刘渡舟认为，使用经方，必须抓住主证，凡是抓住主证而使用经方，多能收效。然此事亦非容易，临床诊断往往需要经过不断碰壁之后，才能将所见主证与条文相对应，使治法正确从而达到“效如桴鼓”的境地。因此要更深入学习前人的系统理论，不断总结自己的临床经验，才能得心应手，真正到“古为今用”。

4 辨证论治的延伸拓展

《伤寒论》第16条条文言：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”此条文通过“脉浮紧，发热汗不出”引出了桂枝汤禁忌证，进而说明在方证不对应时应该“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。陈海静[8]认为，“观其脉证”就是通过临床四诊合参收集患者信息资料的过程；“知犯何逆、随证治之”便是分析病因病机、辨证施治的过程。仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”高度概括了中医临床辨证论治的全过程，对中医诊治具有普遍的指导作用，为后世辨证论治奠定了基础。据赵开美《伤寒论》复刻本，全书共397条条文，计一百一十二方，其中有证有方的条文计213条，除提纲、鉴别辨证、禁忌证、死证等条文外，大量的条文仍有证无方。于世楼[9]认为可以从《伤寒论》原书补方、从《金匮要略》补方、从其它古籍补方、从病机导出治法补方、病证相同补方、病因相同补方几个方面进行完善方证。笔者认为，进行方证补遗当然有其重要意义，但是仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的指导思想，其实囊括包含了所有有证无方的条文的辨证用方以及条文方证记载之外的病证的临床辨证用方思维，也就是后人对仲景辨证论治的发展。此外，所有的经方都可以通过病机分析法进行扩展应用范围，而不仅仅局限于方证条文所描述的“证”。这也是仲景辨证用方思维指导下的一个拓展方式。例如桂枝汤在仲景书中主治“太阳中风证”所见恶风发热，汗出头痛，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱及“营卫不和”所见汗自出等证，但是从古至今桂枝汤在临床中的应用范围，远远超过以上两证。苏礼先生[10]通过对桂枝汤原方的临床应用概况进行分析总结得出结论：全方具有滋阴和阳、调和营卫、解肌发表之效,不仅适用于外感风寒表虚证,而且广泛运用于各种内伤杂病。临床上凡是病机辨为营卫不和，阴阳失衡的疾病，无论是外感还是内伤，都可以运用桂枝汤进行治疗，涉及荨麻疹、疮疡、头身痛、失眠、心悸、胃肠功能失调等诸多病证。

5 小结

《伤寒论》是中医学辨证用方著作的典范。因其组方严谨精辟、疗效显著、方证确切而被广大医者所推崇。仲景辨证用方思维模式主要采用的是方证对应法，熟悉方证，则莫不善用经方。此外，仲景通过小柴胡汤做了“但见一证，不必悉俱”的使用典范，体现了仲景辨证用方抓主证法的特点，体现了临床使用经方的准确快捷。而辨证论治作为当今中医学理法方药的核心内容，是基于仲景采用的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证用方思维模式所得出的。后世医家基于此不断扩大经方的使用范围，使得中医学理论及实践得到不断发展，从而形成了“诸病都有证可辩、有理可循，诸方都有法可依，有药可组”的盛大局面。

[1]李宇铭.经方的理论特点[J].环球中医药,2012,5(1):29-32.

[2]毛进军.准确辨方证经方的理论特点活用经方[N].中国中医药报,2010-04-12（4）

[3]王阶，熊兴江，何庆勇，等.方证对应内涵及原则探讨[J].中医杂志,2009,50(3):197-199.

[4]王阶，熊兴江.方证对应特征探讨[J].中医杂志，2010,51(3):200-203.

[5]龙家俊，施亦农，陈虹.虚体感冒医案四则[J].南京中医学院学报,1984，3(2):39-40.

[6]项仁海.冯世纶应用五苓散经验[N].中国中医药报,2012-05-14（4）.

[7]李超，刘明明，华华.抓主证治疗慢性荨麻疹验案4则[J].环球中医药,2015,8(4):480-481.

[8]陈海静，史哲新.“观其脉证,知犯何逆,随证治之”思路探析[J].上海中医药杂志,2016,50(2):34-35.

[9]于世楼.《伤寒论》中有证无方条文补遗方剂初探[J].天津中医，1990,7(6):26-27.

[10]苏礼.桂枝汤临床应用概况[J].河南中医，1984,9(3):28-30.