王坤根老师“从肝论治不寐”经验举隅

江张曦申敏王坤根（指导）

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

王坤根主任是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，精于临床，善于运用经方治疗诸多内科疾病。现如今生活压力与日俱增，不寐已成为影响人们生活质量的主要问题。不寐，又称“失眠”，是指因经常性睡眠障碍导致的机体不能得到正常休息，进而影响日常生活，以致影响健康的一类病症。文献研究显示不寐的常见病机依次为心脾两虚、肝气郁结、肝火扰心和阴虚火旺[1]。然王师在多年临床治疗过程中，认为不寐常责之于肝，而非心脾。王师多年临床治疗不寐，常以肝为着眼点，屡获良效。笔者幸得王师教导指点，现将王师“从肝论治不寐”经验介绍如下，以冀同道指正。

1 肝郁化火，扰动心神

中医认为“肝主疏泄，喜条达而恶抑郁”[2]。若七情太过，情志不遂，可致肝气郁结，肝失于疏泄条达，而致气机不畅，气郁常易化火，肝木为母，心火为子，母病及子，肝火上炎扰动心神，神魂难安遂而失眠。主要症状见失眠伴多梦，甚则彻夜不眠，常伴有心情抑郁，甚则烦躁易怒，面红目赤，胸胁胀满，舌红苔黄，脉弦数。临床常以清肝降火、清降心火、兼以安神为治则，方用丹栀逍遥散加减。处方：牡丹皮、山栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、生甘草、薄荷、淡竹叶、莲子心、佛手、酸枣仁。方中牡丹皮、山栀子清降肝火以祛其标，柴胡、佛手梳理肝气求其本，当归、生地、酸枣仁和白芍滋养肝血以安心神，淡竹叶、莲子心清心火，生甘草清火并有调和诸药之效。加减：若肝郁化火，肝火犯胃，证见反酸者，加左金丸以治之；若心悸明显者，加龙骨、牡蛎以镇心安神定悸。

2 气郁致瘀，心神不归

根据清代名医叶天士[3]《临证指南医案》所提出的“初病在经，久病在络”“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”的学术思想，王师认为肝气郁滞日久，可入络入血，神魂离舍而见失眠。症状常可见彻夜性失眠，并伴有心悸、胸闷不适、心胸烦热等心胸部不适，头昏，头沉，多梦(以恶梦为多)，心慌易惊，健忘，善怒，口干欲饮，饮不解渴等伴随症状，舌质暗红或紫暗，脉弦细略涩。临床常以活血化瘀、清肝安神为治则，方选血府逐瘀汤加减。处方：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、甘草、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。方中当归、生地二药养血活血，柴胡功在清热疏肝，桃仁、赤芍、红花逐瘀活血。川芎为血分气药，枳壳擅长理气疏肝，属气分药，根据中医“气为血之帅，血为气之母”的理论指导，气血两药合用，使该方在具有行气活血的基础治疗作用下，并有调和肝脾的作用。诸药配伍，共成疏肝解郁、活血化瘀之剂。血络之瘀皆得清化，神魂乃可归舍，夜寐即安。加减：若胸胁疼痛明显者，酌加川楝子、元胡，以疏肝止痛；若血瘀明显者，可酌加水蛭、蜈蚣活血通络。

3 肝火炼痰，神魂难安

肝郁化火日久，可炼液为痰，痰重浊黏滞闭阻气机，肝气郁结更甚，继而化火愈甚，肝火扰心，神明失安，遂而离舍，不寐更甚。正如《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”[4]唐容川[5]《血症论》中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加酸枣仁治之。”症状常见失眠，心烦易怒，胸闷口苦，痰多恶呕，舌质红舌苔黄腻，脉象弦滑或弦滑而数。法以清肝泻火，运脾化痰，兼以安神，方用黄连温胆汤加减。方药：黄连、淡竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、浙贝、胆南星、生姜、大枣、甘草。方中半夏、陈皮理气燥湿化痰，降逆和胃，茯苓性平，功在健脾渗湿，湿去痰即消，三药相合，二陈之意跃然于纸。痰郁久而化热，淡竹茹有清热化痰之功；痰亦可随气机充盈于三焦，枳实除三焦痰壅。上述诸药相合，有形之痰无所遁形。生姜、大枣、甘草益脾和胃，且甘草兼以调和诸药。诸药共奏健脾和胃、理气化痰之效。加减：若肝经郁火明显，心烦懊恼者，加生栀子、豆豉以清热除烦；若热盛便秘者，酌加番泻叶、大黄清热导滞；失眠日久，进而发展成顽固性失眠者，加首乌藤、龙齿和珍珠母镇静安神；胸闷心烦，口苦，目眩，并伴咽喉干燥者，加柴胡、黄芩燮理少阳；惊恐，多噩梦，并伴纳呆、食少便溏者，去枳实、竹茹，减耗气之忧，酌加党参、白术、山药等健脾以防肝相乘；食滞胃脘者，加六神曲、枳实、炒白术、炒鸡内金等消食化积。

4 肝血不足，阳不入阴

肝藏血，体阴而用阳。人卧则血归于肝，魂亦随之归于肝，涵养于血中，若素体肝血不足，阴血亏损，或肝郁化火，耗伤阴血，血不归肝，魂失归藏之所而失眠。[6]症见失眠易醒，多梦多惊，倦怠无力，面色无华，眩晕耳鸣，视物模糊，舌淡红苔薄白，脉弦细。证属肝血不足、神失所养，治宜滋养肝血、兼以安神。方用加味逍遥散。处方：柴胡、炒白芍、当归、白茯苓、炒白术、酸枣仁、川芎、知母、枸杞子、甘草。方中当归、白芍养血补血，茯苓、白术健脾益气，四药取自八珍汤概念，治以气血双补。柴胡解郁除烦，枸杞子、酸枣仁养血安神，知母清热生津，川芎一味活血药在众多养血药中以防血滞成瘀之弊，甘草和中以调和诸药。诸药合用，共奏滋养肝血、兼以安神之功。肝血已充，魂有所归，雷龙入海，神魂乃定。加减：若肝火偏旺，眩晕明显者，酌加桑叶、钩藤清肝熄风；若阴虚燥热，神魂不安，酌加制龟版、知母、生百合，治以滋养肝阴、安魂定志；若有心气不足，气短，自汗者，酌加太子参、浮小麦、麻黄根以益气养心止汗。

5 典型案例

验案1：患者孙某某，男，86岁，因“夜间寐劣，有时彻夜不寐，延今3年”于2016年10月14日前来就诊。自诉平素多思多虑，耳鸣，大便干结，苔薄，舌淡红，脉弦滑。辅助检查：空腹血糖8mmoL·L-1。自服二甲双胍。诊断为不寐气滞血瘀兼髓海不足证，治法为养血调肝、补肾填精、宁心安神、活血化瘀，方投血府逐瘀汤化裁：当归15g，生地15g，桃仁10g，红花6g，川芎 9g，赤芍 15g，柴胡 9g，枳壳 12g，甘草 6g，桔梗10g，枸杞子 15g，菟丝子 15g，丹参 15g，川牛膝 15g。14剂。10月28日复诊：患者诉药后寐劣显减，耳鸣偶有，大便转正常，苔薄黄，舌淡红，脉弦滑。患者病情明显好转遂守法再进，因患者血糖偏高且病情较久，遂去甘草，加地骨皮15g、地锦草30g以清透伏于血分之热，再进14剂。后电话回访，患者诉14剂后睡眠明显好转，未见复发。

按：王师认为，不寐久病常属血瘀，此患者即为血瘀不寐的典型。血瘀不寐，证型无论虚实，均可致瘀。实证不寐多为邪气入里不得出，气血郁滞日久而为瘀；虚证不寐多属有形之邪已祛、精血内伤已成之状。患者年届耄耋，真阴真阳皆已枯竭，根据患者症状，该患者可辨证为阴血亏虚之证。血虚从而气无所附，阳气暗耗，导致血运无力而成瘀，即所谓“气虚浊留”，故治宜理气活血、兼以养血为主。正如《素问·至真要大论》：“疏其血气，令其条达。”血府逐瘀汤有加味四物、四逆之意，并配以桔梗、牛膝一升一降，使药力无处不到。桃红四物汤活血、养血两者并举，以显标本兼治之功，并予丹参加强活血养血之功。四逆散功在疏肝行气、兼以化滞，王师认为肝气郁结常易化火，遂易白芍为赤芍，去其酸敛增其清热散瘀之功。桔梗开肺气，载药上行，牛膝通利血脉引血下行，两味使药分别入肺、肝两经，使肝血升于左，肺气降于右，以彰“龙虎回环”之功。患者年事已高，遂投枸杞子、菟丝子阴阳双补，以防活血耗伤真元。诸药配伍，具有活血不伤血、行气不耗气的优点，以显和解之功。二诊患者寐劣已明显改善，但患者平素血糖偏高，遂去甘草，加地锦草、地骨皮以清血分伏热。

验案2：张某某，男，62岁，2016年11月8日初诊。夜间寐劣，延今已2年之久，近日因情志不遂加重3个多月，曾长期服用艾司唑仑，现每晚继续口服艾司唑仑。自述头晕，胸闷，喉间痰粘，心烦欲呕，口苦口干，大便正常，舌红，苔黄腻，脉滑数。诊断为肝气郁结、痰湿中阻，治则为清肝泻火、化痰安神。主方以黄连温胆汤加减：黄连6g，枳壳12g，淡竹茹20g，半夏 12g，陈皮 10g，茯苓 15g，甘草 6g，柴胡 9g，郁金12g，酸枣仁 15g，川芎 12g。14 剂。11 月 22 日复诊，患者诉夜寐明显转佳，唯喉间痰粘、胸闷仍有，大便正常，苔薄腻舌淡红，脉细滑。知患者诸症明显好转，遂拟守方加瓜蒌皮15g、浙贝15g以加强化痰力度，继予14帖。之后患者在当地药房继续按原方继续服用，3月后随访，知夜间睡眠明显好转，伴随症状也未再发作。

按：王师认为在现代快节奏的生活环境中，包括工作压力、学习压力等生活中长期情绪紧张、焦虑等负面情绪的影响下，使人们长期处于抑郁的状态下，气机不畅，最易伤肝，这为不寐（痰湿型）创造了内部基础；又因平素饮食不节，恣食肥甘厚腻之品，严重影响脾胃的运化作用，致使脾气虚弱，因脾虚不运津液不能升清则聚而为痰湿，从而创造了物质基础。两者相叠，遂而痰湿久积蒙蔽神魂，痰郁化火，上炎心窍，神不守舍，遂而不寐。正如《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”[4]更有甚者，“胃不和则卧不安”。主方黄连温胆汤来源于《六因条辨》，是由唐代孙思邈《千金要方》中温胆汤演绎而来，具有清热、化痰、开窍、醒神、活血化瘀之功效。方中半夏燥湿化痰、降逆和胃；枳壳坠气消痰，痰随气下，神明乃还；陈皮理气燥湿；茯苓健脾渗湿、安神定志；黄连泻心火；柴胡、郁金以疏理肝气，清肝泻火；酸枣仁养心安神。诸药相合，共奏清热化痰、兼以安神之功。二诊时，患者夜寐明显好转，唯痰湿之像减而未除，遂加瓜蒌皮、浙贝以增化痰之力。因患者病证由来已久，痰湿性粘滞病势必定缠绵，经3月调理后遂而痊愈。

6 结语

王师治疗不寐以肝为着眼点进行辨证论治常取良效的原因，除了王师丰富的临床经验，也与其精准的辨证论治密不可分。王师治疗不寐，在辨证方面常以肝为出发点，根据病情症状变化作为辨证的线索，把不寐依次分为肝郁化火证、肝郁致瘀证、痰热扰神证和肝阴不足证这四大主证；在论治方面则在疏理肝气的基础上，根据各自症状分别治以清热化火、活血化瘀、清热化痰和滋养肝血，继而不寐遂即痊愈。王师常教导，在临证过程中应根据病情的“病、证、症”变化及因人、因时、因地、因证的不同对经方进行化裁，这正符合仲景“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的立意。只有这样，方能真正领悟辨证论治精神，在临证中收到良效。

[1]邓爱军，姜瑞雪，马作峰.不寐的中医证型及证素分布特点的文献研究[J].中国中医药现代远程教育，2015，13(7)：147-149.

[2]韦昱，吴昊，唐利龙，等.中医肝主疏泄生理功能研究现状与分析[J].辽宁中医杂志，2014，41(9)：2017-2020.

[3]牛阳.浅论叶天士“久病入络”之思想[J].四川中医，2003，21(1)：3-4.

[4]张景岳.景岳全书[M].李志庸，校注.北京：中国中医药出版社，1999：1103.

[5]唐容川.血证论[M].北京：中国医药科技出版社，2011:102.

[6]李会文，赵恒志.顽固性失眠从肝论治[J].河南中医学院学报，2005，20(3)：43-44.