俞景茂教授治疗毛细支气管炎经验撷菁

浙江中医药大学第一临床医学院 杭州310053

俞景茂教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事临床、教学、科研工作五十余载，对中医药治疗小儿常见病、多发病有深入研究，擅长治疗儿科疑难杂症。小儿毛细支气管炎，即急性感染性细支气管炎，其主要的患病群体是2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2~6月龄。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是引起该病最常见的病毒病原[1]。临床上常以咳嗽、喘憋、痰鸣、气促为主要表现，甚者可见鼻翼煽动、张口抬肩等重症。本病约有34%~50%的患儿日后会继发气道高反应性疾病，如哮喘等，在严重影响儿童身心健康的同时导致家长焦虑情绪的产生。现代医学往往应用雾化吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等缓解支气管平滑肌痉挛、消除黏膜水肿等[2]，其疗效尚未有可靠循证医学依据。

本病可属祖国医学“马脾风”“哮喘”等范畴。俞教授辨证论治毛细支气管炎有其独特的见解和显著的临床疗效，现将其临诊经验介绍如下，以飨读者。

1 病因病机

《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不得病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”俞教授认为本病发作不外乎感受邪气、正气虚弱两方面，其病理基础主要为“痰”，亦是本病易反复及发展为哮喘的宿根。总的病机上概括为气闭痰阻。

1.1 外因责之于外感邪气，侵袭肺卫 小儿初生依赖家长的养护，若一旦调护失宜，感受风寒、风热、邪毒，其不论从皮毛而受，抑或从口鼻而入，肺当先受之，致肺气郁闭，宣降失畅，引动伏痰，从而出现咳嗽、痰鸣、喘息诸证。

1.2 内因责之于正虚痰蕴 小婴儿脏腑尤为娇嫩，肺未全壮，呼吸道防御能力低，脾肾功能尚未健全，外邪侵袭，由肺伤及脾肾，体内津液运化失常，易酿生痰湿，或蕴积于肺，闭塞肺气，清肃失令，或伏于气道，受外邪引动，搏击有声，使咳喘痰鸣诸症迁延不已。

2 分期论治

毛细支气管炎作为肺炎的一种类型，病变部位在毛细支气管。毛细支气管炎与大多数肺炎不同的是它并不以发热为主要表现症状，发病时却较其他肺炎急骤，喘憋明显，易致肺气肿。由于毛细支气管炎的发病年龄仅见于2岁以下的婴幼儿，就诊时往往是首次发作，或发作次数少，病情尚浅，病机尚单纯，往往易得到根治。但此类患儿多为过敏体质，平素有搓鼻、喷嚏等现象，若初次未治愈，可导致日后反复发作，遂成支气管哮喘。所以毛细支气管炎是支气管哮喘的初始阶段，及早防治毛细支气管炎，避免反复，是降低哮喘发病率的有效手段[3]。俞教授在临证时，一贯秉持重病机、助脾运、调体质和抗复发的理念，根据不同时期的病机确立相应的理法方药。如喘憋期肺气郁闭为病机，治拟降气平喘为主；迁延期多痰盛脾虚，治拟祛痰健脾为要；恢复期多为肺脾气虚，治拟补益肺脾为重。分期详述如下。

2.1 喘憋期 症见咳嗽气促痰鸣，哭闹不宁，咽红，纳呆，听诊两肺闻及哮鸣音或细小湿罗音，脉浮细数，舌红苔薄白。其病因病机为风寒风热邪毒袭肺，气闭痰阻，此时以疏风豁痰、降气平喘为要，以俞教授自创“毛支饮”方加减治疗，遣方炙麻黄、苦杏仁、浙贝、款冬花、川贝、姜半夏、桑白皮、黄芩、葶苈子、地龙、丹参、炙甘草。方中麻黄、杏仁解表散邪、宣肺平喘，一升一降宣调气机，是为君药；桑白皮、黄芩、款冬花为臣药发挥清热润肺、止咳豁痰之效；川贝、浙贝佐之，姜半夏化痰燥湿，葶苈子降气化痰，加地龙、丹参解痉活血，炙甘草和中缓急。俞教授认为治疗毛支喘憋期必用麻黄，不仅因麻黄为喘家圣药，结合现代药理研究麻黄的有效成分麻黄碱有缓解支气管平滑肌痉挛的作用，其挥发油具有抗炎作用[4]，最适宜本病，切勿顾忌其幼小而舍之，但须把握剂量，一般根据患儿年龄及喘憋情况选用2~3g即可。虽治痰当以温药和之，但小儿之生理阳常有余，邪气易入里化热，故用姜半夏燥湿化痰的同时予桑白皮与黄芩清肃肺气郁结之热，使本方清温并治，肺气安宁。然风为阳邪，易耗血动血，若气血瘀滞，阻于气道，妨碍气机升降，也可出现咳逆喘憋等症状，因此对兼有瘀血阻滞患儿，俞教授同用活血化瘀法，确可使喘憋症状明显减轻，药用丹参活血化瘀清热，配以通络平喘见长之地龙，两药相辅相成，可使“瘀血去而新血生”以达平喘之功[5]。

2.2 迁延期 此期咳喘渐平，证见咳嗽，喉中痰鸣，时有喘息，但精神转佳，胃纳稍启，舌淡苔薄白。此时咳喘症状缓解，可适当扶正，在清肺化痰的基础上，以健脾益气为要。常用药物有炙麻黄、苦杏仁、浙贝、炙冬花、陈皮、茯苓、蝉衣、川贝、姜半夏、丹参等。俞教授认为，此时虽然喘憋缓解，但从西医角度考虑，气道高反应性依旧存在，中医将其理解为肺气壅塞已除，伏痰未尽，气机逆乱仍在，故此期应继续用炙麻黄1~1.5g小剂量维持，调整逆乱的气机，臣以浙贝、川贝清热化痰、润燥止咳，一泻一润，使豁痰而不伤津，润燥而不碍湿，再佐以健脾理气化痰方药以杜生痰之源，防止喘憋复发。

2.3 恢复期 此时患儿喘息已平，往往虚像显露，应抓住时机扶正固本，积极进行抗复发治疗，防止喘息反复，截断病程，降低哮喘的发病率。故宜从肺、脾、肾图治，结合小儿生理病理及患儿不同体质，予以益气养阴之法，兼以疏风养血等治疗，预防复发，阻断其向哮喘转变。患儿症见动则气短，肌松易汗、纳食稍差、大便易溏、舌淡、苔白等肺脾气虚之证，治当补益肺脾、燥湿化痰，方选六君子汤合二陈汤、玉屏风散加减，常用药物有太子参、陈皮、茯苓、白术、蝉衣、丹参、米仁、姜半夏、黄芪、防风、北沙参、制玉竹等。俞教授认为毛支本期治疗需2~3月，患儿病程尚短，易趋康复，即痰饮未成宿根，所以应该在此阶段从根本上治疗并兼以进行体质调理，改善患儿的特禀体质，治愈疾病。

3 病案举例

方某某，男，7个月，2016年11月18日初诊。患儿因“咳嗽、喘息3天”就诊，喘息，痰鸣，鼻稍塞，有涕，纳少，二便尚调，咽红，双肺可闻及较多哮鸣音，舌红，苔薄白，脉浮数。辅助检查：胸片示双肺纹理增粗。因患儿年龄小，家长对西医治疗有所顾虑，故前来索方。本病当属为毛细支气管炎急性发作期（喘憋期），风痰郁肺证。详询病史，患儿系早产儿，出生体重2.40kg，混合喂养，有婴儿湿疹史，无哮喘家族史。处方：炙麻黄 2g，杏仁 6g，浙贝 4.5g，川贝 3g，炙冬花6g，黄芩 4.5g，桑白皮 6g，姜半夏 4.5g，陈皮 4.5g，望春花 6g，蝉衣 3g，荆芥 4.5g，葶苈子 4.5g，炙甘草 3g。共7剂，每日1剂，水煎服。2016年11月25日二诊：患儿咳嗽、喉中痰鸣减轻，喘息已平，无鼻塞流涕，胃纳略增，咽稍红，双肺闻及散在哮鸣音，舌红，苔薄白，脉浮数，虽咳喘已消，恐病情变化，续守原治法，予上方去望春花，加生山楂6g、丹参4.5g，共7剂。2016年12月2日三诊：患儿咳嗽、痰鸣已平，无喘息，胃纳欠佳，多汗，咽红已解，双肺未及哮鸣音，舌红，苔薄白，脉浮数。考虑病情已进入迁延期，在清肺化痰基础上，养阴敛汗，健运中州。处方：炙麻黄1.5g，苦杏仁6g，浙贝 4.5g，炙冬花 6g，川贝 3g，姜半夏 4.5g，陈皮 6g，淮山药9g，生山楂6g，北沙参6g，地骨皮6g，蝉衣3g，炙甘草3g，14剂。2016年12月16日四诊：患儿胃纳好转，汗出减少，未见咳嗽、喘息，患儿已为恢复期，故去麻黄，治疗以养阴清肺，补脾健运，以达预防咳喘发作的目的。处方：太子参6g，炒白术6g，茯苓9g，陈皮4.5g，北沙参 6g，姜半夏 4.5g，丹参 6g，苦杏仁 6，炙甘草3g，共14剂。患儿药后喘息未发而停药。随访半年，喘息未复发。

按：本例患儿系早产儿，混合喂养，先天不足，而患毛细支气管炎后，肺、脾、肾益虚，正气无力驱邪外达，故病症易迁延。初诊时，患儿喘息、痰鸣且咽红，此时外邪从阳化热，肺气失宣，痰热蕴肺为标实，又因小儿稚阴稚阳，且先天不足故本虚。初诊时为喘憋期，急则治其标，以毛支饮加减清肺平喘，药后咳喘渐平，当守方再治，续用麻黄改善气道高反应性。待病情稳定进入恢复期后，在肃肺化痰的同时注意顾护正气，待方中去麻黄，加入六君子汤补脾益气，泻白散养阴敛汗，从而达到改善体质，预防复发及传变得目的。

4 结语

综上，俞教授思维缜密，分期思路清晰，遣方用药独树一帜，其中医功底之深，可见一斑。本病经规范化治疗多能康复，若不加以干预任其反复发作从而发展为哮喘者亦不在少数[6]。俞教授在辨治小儿毛细支气管炎的过程中，采用分期论治原则疗效显著。同时，俞教授认为本病除了药物治疗以外，家长对小儿的养护也极为重要。首先应积极预防小儿呼吸道疾病，避免交叉感染特别是感冒的亲属亲吻拥抱小儿。其次调控小儿周围环境，减少过敏源，拒绝被动吸烟。研究表明被动吸烟可影响胎儿及婴幼儿肺部发育，可使早期肺功能损害，从而使婴幼儿喘息发作次数增加以及对病毒的易感性升高[7]。最后饮食上尽量选择母乳喂养，母乳中含有大量的溶菌酶和分泌型免疫球蛋白等免疫因子，可以使婴儿的免疫力提高并有效减少IgE的产生，从而减少毛细支气管炎的发病率[8]。如果选择人工喂养者需均衡搭配饮食，宜清淡易消化之软食，同时限制肉、蛋、奶等高蛋白食物摄入，因高蛋白饮食易滋生痰液，使病情迁延难愈。

[1]《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会呼吸学组.毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版)[J].中华儿科杂志，2015，53(3)：168-171.

[2]洪建国，陈强，陈志敏，等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志，2012，27(4)：265-269.

[3]俞景茂.小儿毛细支气管炎证治体会[J].浙江中医杂志，2016，51(11)：790-791.

[4]张洁，陈华.俞景茂教授治疗小儿毛细支气管炎药对经验[J].中医儿科杂志，2016，12(3)：5-7.

[5]李岚，俞景茂.俞景茂分期论治毛细支气管炎经验[J].浙江中医杂志，2011，46(9)：633-634.

[6]马月.毛细支气管炎与哮喘的相关性研究进展[J].黑龙江医药，2016，29(4)：632-634.

[7]李仁清.180例毛细支气管炎患儿长期随访及其发展为哮喘的相关因素分析[J].现代预防医学，2013，40(6)：1051-1052.

[8]沈仁，李孟荣，张林桃，等.哮喘预测指数与婴幼儿首次毛细支气管炎及以后反复喘息的相关性观察[J].中国儿童保健杂志，2017，25(3)：293-296.