曲秀芬教授治疗围绝经期综合征经验

曲悦 曲秀芬 教传旭

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

围绝经期综合征（perimenopausal syndrome）是指女性在绝经前后出现的、因性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，是女性常见病症之一。围绝经期本是女性从具备生殖能力年龄过渡到无生殖能力年龄的一个正常生理阶段，然而由于现代快节奏的社会及生活环境、工作压力、饮食习惯等多种因素的影响，导致女性进入围绝经期的年龄提前，而且围绝经期综合征的发病概率升高。据调查，我国目前已有1/5的女性进入围绝经期，其中大约85%围绝经期女性会出现围绝经期综合征症状，严重影响身心健康及生活质量，同时增加老年性疾病的患病风险[1]。围绝经期综合征的症状涉及广泛，不仅涉及妇科范围，与内科、骨科、精神科等领域均有关。因此，对于围绝经期综合征的治疗越来越受到人们的关注及重视。中药作为祖国传统医学，在临床中对本病的治疗效果确切，得到了患者的广泛认可。

导师曲秀芬教授从事相关临床工作30余年，长于治疗各种妇科疑难杂症，治疗围绝经期综合征经验丰富，疗效确切，并全面兼顾各脏腑功能。笔者有幸随曲教授学习，现将曲教授治疗围绝经期综合征的经验总结整理如下。

1 辨证论治

本病文献中记载甚少，其症状散见于“年老血崩”“年老经断复来”“脏躁”“百合病”等病症中。1964年，中医妇科专家卓雨农依据历代医籍相关记载，结合临床实践，提出了“绝经前后诸证”这一病名，并纳入全国高等中医药院校《中医妇科学》教材。其主要表现为烘然而热、面赤汗出、烦躁易怒、失眠健忘、精神疲倦、头晕目眩、耳鸣心悸、腰背酸痛、手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状[2]。

1.1 肾虚 韩百灵教授是黑龙江中医妇科奠基人，导师曲秀芬教授受其师韩百灵教授“肝肾学说”“同病异治，异病同治”学术思想的影响，并在其基础上进行学术创新，认为本病多因肾虚肝郁所致，而肾虚为其根本原因。肾阴虚偏多，以滋肾阴、疏肝气为主要治则。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肾气盛，月经始；肾气衰，月经绝。”阐述了肾与冲任之间的紧密联系，把七七作为一个界限，女子至49岁，肾气衰少，天癸渐竭，冲任二脉随之衰少，机体的气血阴阳失去平衡，脏腑功能失调，生殖能力逐渐下降直至消失。人体以脏腑、经络为本，气血为用。气血是人体一切生命活动的物质基础，胞宫的经、孕、产、乳无不以血为本，以气为用。肾为先天之本，元气之根，主藏精气，而精又是化血之源。是以若肾气虚衰，则无以化生气血，脏腑失养，进而出现各种临床症状，其中以烘热汗出、手足心热的阴虚症状更为常见[3]。故曲教授在临床多用自拟方滋肾调肝汤以滋肾疏肝，方药山茱萸、黄芪、熟地黄、紫河车(冲服)、当归、浮小麦、郁金、柏子仁等。治疗肾阴虚型时，以滋阴补肾佐以潜阳，方用六味地黄汤加味；肾阳虚型治以温补肾阳，方用右归饮加减。

1.2 肝郁 肝肾同居下焦，有“乙癸同源”之说，肾主藏精，肝主藏血，二者互相滋生。若肾气亏损，可致使肝血不足。因此肾气渐衰，对肝脏有直接影响，这也是此病多以肝经症状为主的病因之一。由于女子特殊的生理特点，容易出现“阴常不足，阳常有余”的病理状态，肝阴不足，无血以下，肾精失于濡养，日渐衰竭则冲任失调，阴阳失衡。叶天士[4]在《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天”。肝在女子生理活动中发挥重要作用。肝藏血、主疏泄，调运全身气血。肝气调达，通过调节全身气机升降将肾精散布于五脏六腑。血脉流畅，冲任二脉调和，才能够保持月经周期基本稳定。肝肾相互协调，才能共同维持机体正常的生理功能。因此疏肝调肝也是围绝经期综合征治疗中应该考虑的重要因素。李艳等[5]总结徐经世教授临床经验发现，徐教授临床中常用川芎、香附、柴胡、白芍、石斛、益母草、刘寄奴、合欢皮、覆盆子等养血柔肝、滋阴清热。崔明[6]在逍遥丸的基础上加味茯苓、当归、甘草、柴胡、白术、白芍、丹皮、合欢皮、郁金以疏肝解郁、养血活血，治疗更年期综合征患者，取得较好疗效。

1.3 其他 近年来，伴随着对围绝经期综合征的探索不断深入，众多医家也提出了许多其他的观点。丘维钰等[7]总结研究指出，作为岭南罗氏妇科的代表性医家，罗元恺教授注重肾-天癸-冲任-子宫轴在月经调节中的作用。罗氏妇科推崇“妇人以血为基本”的观点，重视肾脾，强调先天与后天并重，重视后天对先天的作用。“脾为后天之本，气血生化之源”，脾胃腐化水谷，化生气血，既可以补充先天的不足，又可以滋养已经衰退的肾气，缓冲气血阴阳的失调，实现“补后天以养先天”。临床采用党参、人参叶、白术、山药益气健脾，补后天助先天，合生地黄、山萸肉、菟丝子、桑寄生等补肾之品，填精养血。对苔腻湿重者，常加广藿香健脾化湿；湿盛便溏者，常加白扁豆、芡实健脾固肾、运湿止泻。

姚美玉[8]所著《中医妇科家珍》中总结了王秀霞教授治疗围绝经期综合征的经验，王秀霞教授认为，肾虚肝郁、痰浊内生是围绝经期综合征的主要病机，其中多以肾阴亏虚为基础，而肝郁也可上升为矛盾的主要方面。以此出发，王秀霞教授遵循疏肝调肝为要、兼顾健脾益肾的治疗原则，创立了方剂坤宁安。全方在经方桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上，加柴胡、当归、山药、党参、茯苓、穿山龙等。方中桂枝辛甘化阳，白芍酸甘化阴，二药合用阴阳合化。加入柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，助柴胡疏肝最佳。此方具有补肾疏肝、健脾安神、调和营卫、祛痰化浊之功效。

夏桂成教授认为围绝经期综合征发病之本在于肾，病发在于心，与子宫有关，涉及奇经和肝脾气血，而中心环节是心-肾-子宫生殖轴的失调。肾阴亏虚，阴虚不能涵养心血心神，心肾失交，水火不济，故心火偏亢，火性炎上，出现烘然而热、烦躁易怒、失眠健忘等症状。夏桂成教授自拟了由张景岳的柏子仁丸加减组成的夏氏益肾通经汤，以柏子仁为主药，心-肾-子宫轴三者合治，加入杜仲、鳖甲等补养肝肾、滋阴凝神、调达心气，提高肾阴水平[9]。

2 病案举隅

田某某，女，49岁，2017年5月6日初诊。主诉：停经2个月余，月经不调近1年，周期1～3个月。月经量少，带血3～4天，经色淡。因已至七七之年，患者主要希望缓解现有症状。现腰酸乏力，烘热汗出，烦躁易怒，手足心热，食欲欠佳，睡眠较差，易惊醒。面色无华，齿痕舌，苔薄白，脉沉无力。末次月经日期：2017年3月2日。婚育史：G3P1A2。性激素检查示：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone,FSH）44.46mU·mL-1，黄体生成素（luteotropic hormone，LH）13.39mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2）12.49pg·mL-1，孕酮（progesterone，P）0.514ng·mL-1。超声示：子宫稍小，内膜厚度 4.6mm，两侧卵巢稍小。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：经断前后诸证。辨证：肾精亏虚、肝郁脾虚。治法：滋阴补肾、疏肝健脾。处方：自拟滋肾调肝汤。黄芪30g，茯神 20g，白术 20g，麦冬 20g，浮小麦 20g，五味子 15g，当归 20g，山茱萸 30g，郁金 30g，党参 30g，夜交藤30g，柏子仁30g，牡蛎15g，紫河车3g（冲服）。共15剂，每日1剂，水煎服，分2次服用。补充医嘱：1.适量运动；2.补钙。

5月20日二诊。服前方15剂后，患者自觉腰酸乏力、烘热汗出、手足心热、睡眠欠佳症状缓解，饮食尚可，但仍旧时有心情烦躁。前方加柴胡15g，加服15剂。医嘱同前。

6月7日三诊。患者自述服药后腰酸乏力、烘热汗出、烦躁易怒、手足心热，睡眠欠佳等症状明显好转，效不更方，再服数剂，以善其后。

其后再次复诊时患者自述药物调理后，不适症状基本消失，工作生活中情绪明显好转，停汤药，嘱其保持规律的生活习惯，加强运动。

按语：本病患者月经不调1年余，经量少、色淡，伴有腰酸乏力、烘热汗出、烦躁易怒、手足心热、食欲欠佳、睡眠差等症状，属于肾虚肝郁、气血不足、脏腑失调所致的围绝经期综合征，治疗以调冲任为主，重在滋阴补肾兼以疏肝。方中当归有补血养血调经之效；黄芪具有益气固表、敛汗固脱的作用，浮小麦除虚热止汗，二者同用可减轻患者烘热汗出症状；紫河车为血肉有情之品，有补益肾精、大补气血之功，曲教授在治疗女性生殖性疾病中多用此药，均取得较好的疗效。方中柴胡与郁金同用和肝解郁，使肝气条达、疏泄有度。牡蛎有平肝潜阳、重镇安神的疗效，三者共同缓解肝经症状。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此在治肝的同时，还应重视调补脾胃，一来可以防肝病及脾，二来可以补充先天的不足，化生气血。白术归脾胃经，被誉为脾脏补气健脾第一药，麦冬益胃生津、清心除烦，方中加白术、麦冬、党参实脾胃之气，以预防脾胃虚弱所致的气血生化乏源。患者兼见睡眠欠佳的症状，故方中加入五味子益气生津、补肾宁心，同茯神、柏子仁、夜交藤共奏养心安神之效。综观全方，诸药合用，共奏补肾填精、疏肝理气、健脾和胃、养血安神之功效，使冲任调和、脏腑功能协调。

3 结语

随着世界人口老龄化进程的加快，围绝经期综合征的提早发生严重影响了女性的身心健康及生活质量。现代医学认为卵巢功能减退及雌激素不足，下丘脑—垂体—性腺轴的改变是造成围绝经期综合征的根本原因，临床主要使用激素替代疗法进行治疗，其效果已得到充分肯定，但因其存在禁忌证，且长期服用可能出现副作用，因而限制了其临床应用。而中医治疗则具有疗效显著、适应证广、毒副作用相对较小、长期服用较为安全的优点。

曲教授认为肾虚肝郁为本病的主要病机，肾虚天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常；肝郁日久致排泄月经的功能失常。故临床善用补肾疏肝类药物，调理冲任，舒畅气机。除中药治疗外，曲教授在治疗过程中重视患者的情绪变化，给予患者正确的心理指导，并建议患者配合适当的运动(如散步、跑步、羽毛球等)，调整生活节奏，保持身心愉悦，消除患者忧虑、恐惧等负面情绪。中药调理配合患者自身情绪调节，将对治疗大有裨益。