符为民教授从肝论治抑郁障碍相关性失眠临床经验

闵敏 柏久莲 马天牧 王永生

1.江苏省中医院 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

抑郁障碍相关性失眠（depression insomnia related，DRI）是指有心境和（或）情感障碍的抑郁患者，以睡眠障碍为突出表现，严重者失眠可以掩盖抑郁症状，且失眠程度与心情和（或）情感障碍的程度呈正相关[1]。随着现代社会经济的飞速发展，生活节奏的加快，生存压力的增加，人类身心健康倍受影响。抑郁症已然成为当代社会的一种高发病率的精神心理性疾病，WHO研究报告表明，全球20%的人患有抑郁症状[2]，而相关患者就诊时往往以失眠为主要临床表现。据估计抑郁障碍中70%女性以及80%的男性患者均存在入睡困难，和（或）维持睡眠困难或早醒[3]。抑郁障碍与失眠二者互为影响，失眠既是抑郁障碍的主要临床表现症状，也是加重抑郁障碍发生及其复发的高危因素。西医对此病的治疗以镇静安定类、抗抑郁类药物为主，虽部分改善失眠的症状，但副作用较大，难以根除，经常反复，对此中医治疗优势比较明显。符为民教授从事临床工作六十余载，擅长治疗神经内科各种疑难杂病，对失眠的认识颇有见解，多从肝论治此病，每获良效，笔者幸能跟其学习，获益匪浅，现将其相关临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

失眠归属于中医“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得卧”等范畴。失眠病因复杂多变，历代医家大多责之于心，乃“心主神明”之故，多从心火亢盛、痰热扰心、心肾不交、心阴（血）不足、心脾两虚、心胆气虚等证型进行辨证施治。然符为民教授认为，抑郁障碍相关性失眠不完全等同于传统意义上的失眠，其是临床上一种常见的症状性失眠，与抑郁症之间存在着密切、复杂的关系，精神心理问题是其主要致病因素，结合时代因素考虑，认为该病的发生首责于气郁。正如《素问·举痛论》所云：“百病生于气也。”正常睡眠依赖于人体的脏腑调和，气血平和。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”[4]《医方辨难大成·标点本》亦云：“气血之乱皆能令人寐寤之失度也。”[5]郁生百病，肝当其冲。因此，情志之郁致肝失疏泄，气机不畅，气血失和是其基本病机。肝为藏血之脏，主疏泄，调气机，藏魂，喜条达而恶抑郁。气血津液的正常运行、情志活动的正常表达均赖肝脏的疏泄功能正常。情志之郁致肝之疏泄、条达之性失调，则气血失和，痰火、湿浊、瘀血、水饮等病理产物随之而生，肝受其扰，血脉失其和利，心神不安，神不守舍，而致不寐。正如许叔微[6]《普济本事方》中所言：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神清而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”因此，从肝论治抑郁障碍相关性失眠是临床上重要的辨证思路之一。

2 辨证施治

笔者通过跟随符为民教授临证抄方，对治疗抑郁障碍相关性失眠临床医案进行收集、整理、验证、归纳、总结，受益匪浅。符为民教授将抑郁障碍相关性失眠临证分为肝气郁滞、肝郁化火、肝阳上亢、肝胆郁热、肝郁痰阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚等七个证型，临证分别以“疏肝、清肝、平肝、泻肝、补肝、柔肝、养肝”等方法为主，佐以安神定志之法，现分析如下。

2.1 肝气郁滞证，治以疏肝解郁、理气安神 朱丹溪[7]云：“司疏泄者，肝也。”肝木曲直，喜条达而恶抑郁，藏魂而主疏泄，全身气血津液的正常运行和输布均赖肝气的疏泄有常。情志内伤，致肝气郁滞，疏泄失职，则气血运行失调，心液失利，魂不入肝，心神受扰，而致不寐。症见辗转难以入睡，夜寐多梦，急躁易怒，心烦胸闷，善叹息，胁肋不舒，纳差，舌红，苔薄白，脉弦。治以疏肝解郁，理气安神。符为民教授常以逍遥散为基础方临证加减治疗。正如《医贯》所云：“以一方治木郁，而诸郁皆解，逍遥散事也。”[8]常用醋柴胡、当归、白芍、茯神、合欢皮、香附、枳壳、川楝子、延胡索等。

2.2 肝郁化火证，治以疏肝泻火、清热安神 《素问·刺热论》云：“肝热者……手足躁，不得安卧。”柯韵伯[9]亦言：“肝火旺，则上走空窍，不得睡。”五行肝属木，心属火，心为肝之子，木易生火，肝郁日久，郁而化火，上扰心神，而致不寐。肝在志为怒，主藏血，体阴阳用一体，血为心之液，肝郁化火，血室受扰，血脉不利，心神不宁，亦致不寐。正如《症因脉治》所言：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁滞，或尽力谋虑，肝血所伤，肝藏血，阳火扰动血室，则血不宁矣。”[10]症见失眠多梦，目赤口苦，口干喜饮，急躁易怒，小便短黄，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治以疏肝泻火，清热安神。符为民教授常以丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤为基础方临证加减化裁，常用龙胆草、焦山栀、黄芩、夏枯草、柴胡、生龙骨、生牡蛎等。

2.3 肝阳上亢证，治以平肝降逆、敛阳安神 唐容川[11]《血证论》云：“肝病不寐者，肝藏魂。人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁。清睡不得寐，宜敛其阳魂，使入于肝。”情志内伤致肝郁日久，肝阴亏虚，肝阳独亢，阴虚不藏，阴不潜阳，阳浮于外，神明不安而致不寐。临床表现为入睡困难，眠浅易醒，常伴头晕，耳鸣，烦躁易怒，胸胁不舒，喜引太息，舌红，少苔，脉弦细。治以平肝降逆，潜阳安神。符为民教授常以天麻钩藤饮为基础方辅以重镇安神药加减治疗，常用天麻、钩藤、菊花、石决明、煅龙骨、煅牡蛎、夜交藤、远志、酸枣仁等。

2.4 肝胆郁热证，治以清利肝胆、重镇安神 胆为中正之官，清净之腑，与肝相表里，性喜通利而恶抑郁。情志不舒致肝失调畅，胆失和降，肝胆不利，气机郁结，久郁火热之邪内生，郁热内扰，阳气动越，心神不宁，神魂不安而致不寐。临床表现为入睡困难，多梦易醒，胸胁胀满，烦躁口苦，口干喜饮，纳食不香，小便色赤，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉弦数。治以清利肝胆，重镇安神。符为民教授常用经方柴胡加龙骨牡蛎汤及龙胆泻肝汤加减治疗，常用柴胡、黄芩、龙胆草、半夏、陈皮、龙骨、牡蛎、磁石、大黄、人参、茯神等。

2.5 肝郁脾虚证，治以疏肝健脾、养血安神 肝主疏泄，脾主运化，藏血与统血互调。情志内伤，致肝气郁滞，肝血耗损，脾血乏源，神魂失养，终致不寐。正如《类证治裁·不寐》所云：“脾血亏损，经年不寐。”[12]217《景岳全书·不寐》亦言：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以失眠。”[13]临床表现为入睡困难，睡眠难以维持，情绪低落，筋惕肉瞤，心悸，胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻，舌质淡，苔薄白，脉细弦。治以疏肝健脾，养血安神。符为民教授常以逍遥散、养心汤、归脾汤等为基础方临证加减治疗，常用当归、川芎、熟地、黄芪、焦白术、白芍、酸枣仁、茯苓、夜交藤、甘草、生晒参等。

2.6 肝郁痰阻证，治以疏肝理气、化痰安神 气血津液的正常运行均需肝气的疏泄如常，情志内伤，致肝气失疏，气机郁滞，气郁则水停，为痰为湿，郁久则化热，痰热内扰，心神失宁，而致不寐。正如《景岳全书·不寐》所云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多。”[13]临床症见心烦失眠，胸闷心悸，口苦口干，泛吐痰涎，纳差，大便秘结不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以疏肝理气，化痰安神。符为民教授常以黄连温胆汤为基础方临证加减治疗，常用黄连、焦山栀、半夏、陈皮、竹茹、茯苓、枳壳、酸枣仁、香附、香橼、木香、川楝子、甘草等。

2.7 肝肾阴虚证，治以滋补肝肾、降火安神 《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛则目暝，阴气尽而阳气盛则寤矣。”《类证治裁·不寐》亦言：“不寐者，病在阳不交阴也。”[12]217人体睡眠的正常维持以机体阴阳和谐为根本，情志内伤致肝气郁滞，肝郁日久，阴血暗耗，肝阴亏虚，肾阴不足，心肾失交，心阳独亢，神魂不安，而致不寐。正如《罗氏会约医镜·论不寐》所言：“肾水既亏，相火自炽，以致神魂散越，睡眠不宁。”[14]《清代名医医案精华》亦言：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寐寤如常矣。”[15]症见心烦难以入睡，心悸多梦，五心烦热，脾气躁急，口干少津，腰膝酸痛，舌红少苔，脉细数等。治以滋补肝肾，降火安神。符为民教授常以黄连阿胶汤、交泰丸、知柏地黄丸为基础方临证加减治疗，常用阿胶、白芍、生地、龟板、黄连、肉桂、黄芩、知母、黄柏等。

3 病案举隅

翟某，男，59岁，因“夜寐欠佳2年余”于2017年10月27日前来就诊。自诉2年前因与家人吵架后，情绪激动，出现入寐困难、寐浅易醒、醒后难以入寐，经常夜寐2小时左右，甚则彻夜不寐，曾经在外院做心理测试考虑“抑郁障碍相关性失眠”，长期服“舒乐安定、阿普唑仑、氯硝安定”等安眠药维持睡眠，但效果时好时坏。平素性情急躁，多思多虑，伴左耳耳鸣，偶有头晕，日间神疲乏力，注意力难以集中，大便干结，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数。辨证：肝郁化火，心神失宁。治法：疏肝泻火，清热安神。处方：醋柴胡6g，黄芩 10g，黄连 5g，当归 10g，白芍 15g，薄荷 5g，香附 10g，茯苓 15g，酸枣仁 30g，合欢皮 15g，金礞石30g，夜交藤30g。14剂，水煎温服，一剂两煎，嘱其服药时间为下午3～5点及睡前半小时。2017年11月24日复诊，诉睡眠整体情况较前改善，入寐稍好，易醒次数明显减少，但夜梦较多，寐时易汗出，舌红，苔薄黄，脉弦数，上方加生地黄12g、麦冬10g、五味子6g、浮小麦 30g、柏子仁 15g、生龙骨 30g、生牡蛎 30g、生晒参10g，14付，水煎温服。2017年12月22日三诊，诉睡眠明显改善，夜寐5小时左右，夜梦较前明显减少，寐时汗出不觉，舌质仍偏红。原法治疗有效，守法拟方，原方去薄荷、浮小麦、柏子仁，加夏枯草 10g、百合20g、远志6g，巩固治疗。3月后随访，诉夜寐已恢复如常，伴随症状亦消失。

按：该患者因“夜寐欠佳”就诊，有明显的情志诱因，四诊和参，辨证乃肝郁化火致心神不宁所致，治以疏肝泻火，养心安神。方中醋柴胡、香附疏肝解郁，黄芩、黄连、薄荷清泻肝火，白芍、当归养肝血以补肝体，茯苓、酸枣仁、合欢皮、夜交藤养心安神，金礞石重镇安神定志。二诊症情较前改善，夜寐汗出较多，予生脉饮人参、麦冬、五味子益气养阴、安神敛汗，生地、浮小麦、柏子仁滋阴养心宁神，生龙骨、生牡蛎加强重镇安神之功。三诊患者睡眠明显改善，舌质仍偏红，加夏枯草增强清肝泻火作用，并加百合、远志养心安神定志。纵观治疗过程，符为民教授从肝入手，对症加以重镇安神，养心宁神药，诸药和用，效果甚佳。该病容易复发，三诊病情好转后，继予巩固治疗，以减少复发，冀彻底治愈。

4 结语

随着社会生活节奏的加快和竞争压力的增加，抑郁障碍相关性失眠已然成为常见病、多发病，给患者生活、工作、学习造成巨大困扰。符为民教授认为该病的发生首责于肝，治疗过程中也多以肝为着眼点进行辨证论治，临床疗效斐然。但符为民教授常教导，该病的治疗以肝为中心，但又不能拘囿于肝，临证需根据病情的“病、证、症”变化灵活谴方用药。此外，该病属心身疾病，符为民教授在使用药物治疗的同时，也重视患者的精神调摄，耐心倾听患者诉说病情，细心开导患者，予以心理引导，告知失眠的原因，解除其思想顾虑，使其树立战胜疾病的信心。符为民教授常鼓励患者培养兴趣爱好，适度参加锻炼，丰富精神生活，做到移情易性。正如《类证治裁·郁证》所云：“然以情病者，当以理谴以命安，若不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣。”[12]165该病容易复发，符为民教授主张在病情基本痊愈后，还应巩固和间断的不定期治疗，如此方能取得彻底治愈。