杏苏散方证论析

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

杏苏散源于吴瑭《温病条辨》，并几乎得到所有教材《方剂学》主编的认可，列为治疗凉燥的代表方剂。其具有轻宣凉燥、宣肺化痰之功，主治外感凉燥证，症见恶寒无汗，头微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脉弦。初学杏苏散，对凉燥伤肺，同时兼有痰饮，理解有些困难。外感风寒如麻黄汤证者，因感风寒，风寒束表，恶寒发热，头痛，无汗，肺失宣降，则见气喘，直接明了。也不如同类方剂桑杏汤证者，感受燥（温）邪，燥邪伤津，一切以干为特征，症见干咳、鼻干、咽干、口渴、苔薄白而干等。凉燥虽为次寒，但总属燥邪，有伤津耗液的特征，杏苏散证感凉燥，症见咳嗽痰稀，尚可理解，但组方中却用上了二陈汤，殊为骇观与费解。对此问题，现予以论析。

1 杏苏散表出

吴瑭曾云，“杏苏散乃时人统治四时伤风咳嗽之方”[1]，说明杏苏散的创制者另有其人，并且是吴瑭同时代或前代医家的一首常用方。清代能得到大家公认的，或大家能读到的医书，首推皇家教材《医宗金鉴》。《医宗金鉴》卷58载有杏苏饮方，其由苏叶、枳壳(麸炒)、桔梗、葛根、前胡、陈皮、甘草(生)、半夏(姜炒)、杏仁(炒，去皮尖)、茯苓组成，生姜为引，水煎服。主治风寒客肺作喘等[2]。对照二方组成，杏苏散相当于杏苏饮去葛根，加大枣。据此可以认为吴瑭所言的当时流行的杏苏散，即是《医宗金鉴》杏苏饮。由于杏苏饮苦辛温润，外可解散风寒，内能宣肺化痰，因此吴瑭遵《素问·至真要大论》“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之旨，对于次寒的凉燥外袭，肺有停饮的病证，用杏苏饮稍作加减，化裁而为杏苏散以治之。吴瑭的杏苏散一经表出，就得到医界公认。清·张秉成《成方便读·自序》言“润燥之剂”，第一首方剂就是杏苏散。

2 感受凉燥，即生痰饮

何以外受凉燥，即生痰饮？引据经典，《温病条辨》引沈目南《燥病论》曰：“燥气起于秋分以后，小雪以前，阳明燥金凉气司令。经云：阳明之胜，清发于中，左胠胁痛，溏泄，内为嗌塞，外发癲疝。大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃。胸中不便，嗌塞而咳。据此经文，燥令必有凉气感人，肝木受邪而为燥也……燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类”[1]。深秋燥令气行，气候干燥且渐冷，一有不慎，感而得之，遂成凉燥。邪自外来，先犯皮毛，卫阳阻遏,出现恶寒无汗，头微痛等表证；皮毛受邪，内应于肺，则肺失宣降，咳嗽乃生。至于咳吐稀痰，系肺受凉燥，津液失去正常的输布，复加以阳气被阻，聚而成之，痰饮即生。肺开窍于鼻，今受凉燥，肺气不得宣发，故鼻塞。咽干，系燥伤肺津。凉燥兼痰饮，则脉弦苔白；同时，脉弦也与燥金克木，以致肝病有关。

外受凉燥，内生痰饮。它与麻黄汤证的区别在于：一为感受邪气的季节，彼为冬天受风寒，我为秋分以后，小雪以前受凉燥；二为感受风寒的程度与性质，彼为冬天受风寒，我为次寒兼燥，所以在临床上，表现为风寒轻证，但又有燥邪的特点，同时兼有痰饮。次寒兼有痰饮，一如小青龙汤证轻证，吴瑭提到：“按杏苏散，减小青龙一等。……若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。若受重寒夹饮之咳，则有青龙。但细辨之，其间又有区别，小青龙汤证，其痰饮为缩饮，杏苏散之痰饮为即病之饮。

3 饮邪新生，还是宿饮

前述杏苏散之饮邪，应为即病之饮，是新生之饮。邓中甲[3]、李飞[4]等方剂名家,在其著作中均指出，其饮邪是肺受凉燥，津液失去正常输布，阳气被阻，聚而成饮。但吴瑭的理解是：“按杏苏散，减小青龙一等……若受重寒夹饮之咳，则有青龙。把杏苏散视为小青龙汤证轻证。众所周知，小青龙汤证是外有风寒，内有缩饮。从论治而言，无论是即病之饮，还是缩饮，均是化饮，吴瑭之言符合临床。但从辨证而言，其饮邪是新生之饮，还是缩饮，则区别颇大，不可不察。

细辨之，吴瑭杏苏散及其汤证，也非新创。在杏苏饮前素百年，陈言著《三因极一病证方论》，其卷13载参苏饮，由人参、半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳壳、紫苏、前胡、木香、桔梗组成[5]。具有益气解表，理气化痰之功效。《医宗金鉴》之杏苏饮，系参苏饮去人参、木香，加葛根、杏仁而成。去人参，则无益气扶正之功；去木香，则减弱了和中的作用；加葛根、杏仁，则加强了解表宣肺止咳的作用。这样就从参苏饮之扶正解表，一变而为杏苏饮之单纯解表宣肺，化痰止咳。杏苏散汤证，也与参苏饮相关，其症见恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞，咳嗽痰白，胸脘满闷，倦怠无力，气短懒言，苔白脉弱或痰积中脘，眩晕嘈杂，怔忡哕逆。除在脉象上，气虚为脉弱，凉燥为脉弦，及气虚证候如倦怠无力，气短懒言等外，其外寒症候与痰饮症候与杏苏散差别不大。但从其所治痰饮症候分析，尚难辨析其痰饮是即病之饮与缩饮，吴瑭化裁杏苏饮后，也不辨其痰饮症候是即病之饮，还是缩饮。

4 感受凉燥，化饮即润

肺受凉燥，津液失去正常的输布，复加阳气被阻，聚而成饮，则成凉燥兼痰饮证。其治疗，《素问·至真要大论》云，“燥者濡之”，又云，“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”；吴氏云“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍”。但是，细究杏苏散。其组方苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、陈皮、杏仁（原书未载用量与用法）11味药中，具有辛温者4，苦温、甘温者各1，辛苦寒者2，苦辛者1，甘平、甘淡平者各1，都具有辛味者7，且都性温，苦味者5；其中半夏、陈皮、茯苓为燥湿化痰之药；尤其是半夏在历来中药学书中被列为燥湿伤阴之品，其条下每注：“阴虚燥痰慎用。”显然组方中除杏仁性润外，其余大多为辛温之品，与濡法相去甚远。辛味药的作用能散能行，多治表证，苦味药能泄能燥，含有泄火燥湿之意。本方唯有杏仁苦温而润，虽有润性但非是能益阴生津滋燥之品，在方中又处在大剂辛苦，燥剂之中，并不能发挥其润的作用。因此有人认为，本方辛温，只宜于凉燥与风寒表证，不宜于风温，也不能作为四时咳嗽的通用之方；还认为，该方不是润剂，不能用于治燥证。有的方剂书上，还把杏苏散归入解表剂。

其实，从本方证病机及组方分析，杏苏散确实不是润剂，套用经旨，片面从润理解，难以剖析凉燥的病理。杏苏散是解表剂，针对肺受凉燥，津液失去正常输布，阳气被阻，聚而成饮的凉燥最相适宜。凉燥表散，痰湿消化，肺宣降功能恢复，津液输布如常，故云化饮即润。

5 苏叶解表，代桂枝、麻黄

从陈言参苏饮到杏苏饮成为“时人统治四时伤风咳嗽之方”。其实代表着用苏叶为主组方的风寒解表剂的兴起。期间有张元素者，鉴于宋以前治表证，长于发汗、短于祛湿的局限性，以及“有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝”[6]之戒忌，遣羌、防、苍、芷等辛温香燥药组成方剂，“以代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤，此太阳经之神药也”[7]。羌防与苏叶解表剂的出现，打破了麻桂剂一统解表方的局面，开创了解表方的另一模式。随着对温热病认识的加深，与温病学的兴起。有人提出“南方无真伤寒”，并视麻黄、桂枝类方剂如虎狼。典型的如绍派医家胡宝书，其言“南方无真伤寒，多系温病，而吾绍地处卑湿，纯粹之温热也少见，多类湿邪为患”[8]。当然也有反对意见，如清岭南医家陈焕堂，批评王叔和、陶节庵、张景岳等曲解伤寒与麻黄、桂枝类方剂[9]。章次公指出“近世畏麻黄不啻猛虎，而尤以上海为甚，问其理由，莫不以麻黄发汗之力太悍，不慎将汗出不止而死”；又说桂枝：“自有清中叶，苏派学说盛行以后，桂枝之价值，遂无人能解，病属外感，既不敢用之解肌；病属内伤，更不敢用之以补中……苏派医生，所以不敢用桂枝，其理由之可得而言者，不外南方无真伤寒，仲景之麻、桂，仅可施于北方人，非江南体质柔弱者所能胜”[10]。在这样的背景下，故而杏苏散一经表出，未经细考，便迅即得到医界相应。

6 结束语

综上，杏苏散其实是参苏饮、杏苏饮的化裁方，主治外有“次寒”或风寒表证轻证，内有痰饮证。在痰饮治疗方面，主要针对即病之饮，新生之饮，对缩饮的轻证也有一定的效果，但温化之力略嫌不足。无论是杏苏散，还是九味羌活汤，都是对仲景伤寒学说及治疗的深化。就杏苏散及其主治等的讨论，若认为杏苏散可通治四时外感咳嗽，则有欠缺，因它适宜风寒，不宜风温；它不是润剂，也不治燥，只为凉燥而设，其意义在于解表与化饮，表解痰化，肺畅气调，诸证自愈。单纯从润理解，套用经旨“燥者润之”去理解杏苏散的方义，显然与组成不符。

在临床中，以肺为中心，津气干燥为基本特征的燥证，并不少见，但是，如何达到正确的辨证，认清燥病的病因，病机，成为了治疗的关键。凉燥是一个兼寒邪，有燥邪共同特征的病证。在治疗中，如果将一味强调“燥者润之”，将内燥、外燥混为一谈，外燥证投用滋阴养阴之药，或是将凉燥误作温燥治疗，投之辛凉甘润之药，则可能发生它变。知名老中医蒲辅周先生有云：“凉燥既是凉气，需当小小的伤寒医治，若误用润药，越吃越燥”，可谓当的。