浅谈夏亲华治疗输卵管炎性不孕经验

南京中医药大学 南京 210029

不孕是指女子与配偶同居，无避孕性生活至少12个月而未孕者。近年来，随着现代生活节奏的加快，饮食结构及环境的改变等因素影响，不孕症发病率呈现逐年升高的趋势。我国的不孕症发病率也达到了7%～10%[1]。其中输卵管性不孕是育龄女性不孕的首要因素，约占 25%～40%[2]。目前西医治疗输卵管性不孕，以通液术及腹腔镜治疗为主，存在费用较高、易复发等问题，而中医药治疗本病有一定的优势。夏亲华教授为江苏省中医院主任医师，从事妇科临床工作及教学三十余载，有着深厚的理论基础，积累了丰富的临床经验，在治疗输卵管炎性不孕方面有着独到的见解。现将夏师治疗输卵管炎性不孕的临床经验简述如下。

1 病因病机

1.1 气血瘀阻，胞络不通 输卵管炎性不孕在中医学中属于“不孕症”范畴。正如《医学衷中参西录》所言：“无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”[3]瘀血内阻是输卵管炎性不孕的主要病机。由于月经期、产后胞脉相对空虚，摄生不当、不注意卫生、饮食生冷或恶露未尽同房以致邪毒内侵，邪与血结，瘀阻胞脉，冲任失养，不能成孕。夏师认为慢性盆腔炎、异位妊娠、人工流产等宫腔操作均会导致瘀滞冲任、胞脉，以致不孕。正如《针灸甲乙经》云：“女子绝子，衃血在内不下。”[4]夏师结合现代医学分析，炎性刺激使输卵管充血水肿、增粗、变硬、管腔粘连、狭窄直至堵塞，最终造成输卵管通而不畅或梗阻，影响精子与卵子结合而不能受孕。同时，炎性因子可逆行至宫腔，对植入胚胎造成不良影响，或者改变子宫内膜局部环境，降低子宫内膜容受性，影响胚胎着床[5]。因此，输卵管炎性不孕患者术后或人工辅助生殖受孕后易发生流产。

1.2 肝郁肾虚 女子以肝为先天，因本病一般病程较长，常常导致患者情怀不畅，肝气失疏，气血失和，冲任失调，而进一步影响怀孕。肾具有藏精、主生殖的生理功能，肾气的盛衰直接影响天癸的至与竭，从而影响妊娠。肾气不足是不孕的常见原因。禀赋素弱，肾气不充；或房劳多产、久病大病，损伤肾气；肾气不足，精不化血，则冲任虚衰，不能成孕。另肝肾同源，患者久病及肾，肾虚则肝气失疏，气滞血瘀，同时肾虚可致气血运化无力而不畅，产生瘀滞，加重血瘀。因此，肾虚和肝郁是不孕的常见病机，血瘀既是本病的主要病机，也是重要的病理产物，互为因果。

1.3 湿热为标 肝气郁结，气机失调，水湿内聚。若因外感、生产、房事不洁等原因，感受湿热之邪，或因脏腑功能失调导致湿热内生，内外之邪相互感应，易形成湿热、瘀血互结之症，致气血运行不畅，久而不散，使胞络不通，以致输卵管阻塞不畅而不孕。同时，血瘀形成，也影响和加重气滞的形成，又会导致痰湿的产生。此外，因本病病程较长，常常虚实夹杂，多以瘀、湿、热、虚互见，临证需灵活变通。

2 化瘀通络法治疗输卵管炎性不孕的经验

2.1 化瘀通络为主 夏师主张治疗此病当以通为用，以化瘀通络为大法，选用经验方化瘀通络方治疗，处方组成：当归、川芎、延胡索、香附、丹皮、丹参、红藤、黄柏、柴胡、川断、小茴香、炙甘草。方中当归辛散温通、活血调经；川芎为“血中之气药”“下调经水，中开郁结”[6]，化瘀、行气止痛，二药共为君药，行气活血。延胡索活血行气止痛，香附疏肝解郁、理气调中，丹皮清热凉血化瘀，丹参“能去瘀血，生新血”[7]，活血祛瘀止痛，四药共为臣药，助君药行气化瘀。佐以红藤清热解毒、活血止痛，现代药理研究指出其具有广泛抗炎的作用[8]，能够防止再次粘连；黄柏清热燥湿，能够抗菌消炎[9]；柴胡能够疏解肝郁、理气通络，配合香附效果更佳；川断疏通经络、调理冲任，可以促进组织修复再生[10]；小茴香温里散寒止痛、理气散结，血得温则行，配伍温热药加速血液流动，有利于瘀血的消散；炙甘草温通气血、调和诸药[11]。全方以活血、化瘀、行气药物为主，根据气血关系加以治疗，气畅则血行，血行则瘀化。对于输卵管通而不畅的患者，化瘀通络方治疗效果佳；而对于输卵管积水严重或者完全堵塞的患者，建议患者选择手术治疗或者辅助生殖，术后可予化瘀通络方促进康复，避免复发。

2.2 益肾疏肝、清热利湿为辅 夏师认为此类患者治疗过程中不可忽视情志调节。许多患者前来就诊时情志不舒，压力大，故要开导患者，以增强其治疗信心，减轻心理负担。情志不舒，肝郁气滞，气血失和，则冲任失调；肝肾同源，精血相生，肝疏泄失常，气机不畅，则影响肾气失充；气机失调，又易引起水湿内聚，常加重湿热。因此治疗此病需在活血化瘀的基础上加予益肾疏肝及清利湿热药，在化瘀通络方中加以香附、柴胡疏肝解郁，红藤、黄柏清热利湿，川断补肝肾。临证之时加减：如婚久不孕、情绪低落、经行不畅、月经先后不定期、色黯有块、经前乳房胀痛者，加枳壳、白芍、陈皮等疏肝理气，瘀去肝舒则冲任气血通畅。若多年不孕、平素下腹时痛、痛连腰骶、带下量多色黄、神疲乏力、口苦咽干、纳呆腹胀者，加予败酱草、皂角刺等清热解毒，另加生蒲黄、五灵脂祛瘀止痛。若日久不孕、经期或经后小腹坠胀隐痛、痛引腰骶、脉细而涩者，加三棱、莪术活血化瘀，黄芪、白术、茯苓健脾益气，巴戟天、杜仲温肾助阳等。

3 病案举隅

患者，女，28岁，2017年8月16日初诊。患者婚后1年，未避孕而未孕。平素月经尚规律，末次月经日期2017年8月3日，6天净，量中，色红，无血块，伴腹痛，无腰酸，经前乳胀明显。刻下：月经周期第14天，带下量较多，色淡黄，腹痛隐隐，纳寐可，二便调。舌质淡红，苔黄腻，脉细。男方精液检查正常。辅助检查：2017年8月13日双侧输卵管超声造影：左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而不畅(纤细)。西医诊断：输卵管性不孕；中医诊断：不孕(湿热瘀阻)。治以化瘀通络、清热利湿，予化瘀通络方加减。处方：当归10g，川芎10g，牡丹皮 10g，丹参 10g，红藤 15g，延胡索 10g，香附10g，黄柏 6g，小茴香 5g，续断 10g，醋柴胡 10g，皂角刺10g，丝瓜络10g，肉桂6g，炙甘草3g。共14剂，每日1剂，早晚饭后半小时温服。嘱患者工具避孕。

2017年9月16日二诊。月经周期第12天，带下量中，色淡黄，无异味，腹痛较前好转。予原方续服，继续避孕。

2017年10月15日三诊。月经周期第13天，带下量中，色白，腹痛较前缓解，偶有腰酸。予补肾活血治疗，原方内加菟丝子10g、杜仲10g、五灵脂10g，共14剂。

2017年11月11日四诊。月经周期第10天，带下量中，色白，无异味，腹痛不显，复查双侧输卵管超声造影：双侧输卵管通畅。治以补肾活血、促进排卵。拟方如下：当归 10g，川芎 10g，香附 10g，红花 6g，荆芥 10g，五灵脂 10g，菟丝子 10g，生地 10g，熟地 10g，柴胡 10g，紫石英（先煎）10g，炒苍术 10g，炒白术 10g，陈皮6g，木香6g。嘱患者测基础体温。

2017年12月10日五诊。月经周期第6天，腹痛不显，无明显不适，患者求子心切，结合调周理论，予经后滋阴。拟方如下：熟地10g，山药10g，山茱萸10g，泽泻 10g，牡丹 10g，茯苓 10g，菟丝子 10g，炙鳖甲（先煎）10g，女贞子 10g，生地 10g，牛膝 10g，木香6g，白术 10g，砂仁 6g，炙甘草 3g。

2017年12月15日六诊。月经周期第11天，予补肾活血，以助阴阳转化。拟方如下：当归10g，川芎10g，香附 10g，红花 6g，荆芥 10g，五灵脂 10g，菟丝子10g，生地 10g，熟地 10g，醋柴胡 10g，紫石英 10g，苍术10g，炒白术10g，陈皮6g，木香6g。嘱患者检测排卵，并指导性生活。2018年1月10日患者因月经逾期未至，查孕酮 24.61ng·mL-1；β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG） 307.9 mU·mL-1。2018年1月22日停经49d时，查腹部B超：宫内妊娠，见一2.3cm×1.7cm的妊娠囊，内见胚胎回声及胎心搏动。

按语：本例患者婚后1年未孕，结合输卵管检查，属输卵管性不孕。湿热瘀阻、胞脉不通，故不能摄精成孕；患者求子心切，情绪紧张，肝失疏泄，故见乳胀；气机失调，水湿内聚，加之平素摄生不当或房事不洁，感受湿热邪，故见带下量多，色淡黄。舌质淡红，苔黄腻，脉细为均为湿热瘀阻之象。故夏师治以化瘀通络、清热利湿。方中以当归辛行温通、补血调经，川续断补益肝肾、活血祛瘀，黄柏、牡丹皮、丹参、红藤清热凉血、活血化瘀，上药共同促进炎性渗液吸收，防止再粘连；再佐以川芎、香附、柴胡、延胡索、丝瓜络疏肝理气、通络止痛，小茴香、肉桂温通血脉，共同促使输卵管畅通及其功能的恢复；最后以甘草调和诸药[12]。湿热渐去，再以补肾通络活血为主。患者复查输卵管通畅，遂结合调周法以助孕。

4 结语

输卵管性不孕是导致不孕症的重要因素之一，现代医学多采用输卵管通液术、宫腔镜、腹腔镜、宮腹腔镜联合手术等诊治手段，但其存在治疗创伤大、费用较高、术后输卵管易再次阻塞、妊娠率低等问题。夏师从事妇科临床工作三十多年，认为本病的病因、病理、病机归根结底为“瘀”，与肝郁、气滞、湿热密不可分。由于本病病程迁延，常常虚实夹杂，多以瘀、湿、热、虚互见，临证需灵活变通，不忘辨证施治，随证加减。夏师自拟化瘀通络方，以“活血化瘀通络”为大法，辅以疏肝解郁、清热利湿，取得了较为满意的临床效果。因不孕的治疗以温养肾气、调理气血为主，夏师认为可结合国医大师夏桂成教授之补肾调周法[13]，根据月经周期各个阶段阴阳、气血变化，给予周期性用药，期间监测排卵，指导同房。中医药治疗此病简单易行，疗效显著，无创伤，容易使患者接受，有一定的优势，值得临床推广。夏师在临床工作中发现，化瘀通络方对于输卵管通而不畅的患者治疗效果佳；对于输卵管积水较轻的患者，可加用祛湿药，如白术、茯苓、苍术等，亦有良效；对于输卵管积水严重或者完全堵塞的患者，建议患者选择手术治疗或者辅助生殖，术后可予化瘀通络方促进康复，避免复发。临床应用时需注意鉴别，避免延误病情。