周兰若泄泻痢疾证治经验浅探

浙江省立同德医院 杭州 310007

周兰若（1896—1963年），字兆生，亦字兆祯，浙江省嘉兴人。周氏为人敦厚谦逊，医德高尚，治学严谨，仁心仁术，行医四十余年，学验俱丰。周氏临证所得，常记述成医话，每有效案亦作摘录，但由于忙于诊务，生前无暇著述，散佚的遗案甚丰。现根据其后学整理印行的《周兰若医案》就周氏治疗泄泻、痢疾有关内容，加以总结，并初步作一探析。

1 泄泻证治经验

泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄，或泻出如水样。古人将大便溏薄者称为“泄”，大便如水注者称为“泻”[1]。本病一年四季均可发生，但以夏秋两季多见。泄泻多见于西医学的急慢性肠炎、肠易激综合征、过敏性肠炎等。本病病因病机较为复杂，由于病程不同，有急性泄泻和慢性久泄的区别。急性泄泻多由外邪或饮食所伤；慢性久泄多为体虚或情志郁怒，脏腑功能失调而成。周氏辨治泄泻，颇具特色，总结如下。

1.1 暑湿为患，清温有别 周氏认为，暑湿之邪侵袭，有寒热之区分。因夏秋季节，天之暑热下流，地之湿热上蒸，暑湿当令，暑必兼湿，致湿热伤中，人之脾胃受邪，运化失职，湿热下迫大肠，热邪较盛，而发泻下急迫，势如水注。但若暑湿深受隐伏，又复感秋凉，则暑湿之邪可从寒化而转为寒湿困脾，以致清浊不分，泻下频作。对于暑湿夹热，湿热为患者，取方用药可仿三仁汤之意，配以清暑利湿，芳香化浊之品治之。如治“吴某某，壬寅年夏月。泄泻急迫，口渴神疲，胸闷胃钝，溲短热赤，苔黄腻，脉数疾，急宜清暑湿，升清阳。苏合香丸（研吞）1粒，粉葛根2.5g，淡子芩、宋半夏各5g，川连1.2g，炒金铃子12g，鲜荷叶1角，藿香、佩兰各6g，滑石、绿豆衣各12g”[2]30一案，辨为暑湿泄泻，方选葛根、黄芩、黄连以除热升清，半夏、滑石、鲜荷叶、藿香、佩兰、绿豆衣清暑利湿，芳香化浊以祛邪，金铃子疏肝泄热，行气和中。所投苏合香丸1粒，属以热治热，表面看为抱薪救火，实乃取其温开之性，发散其抑遏而使火热得以透露，且其辟秽化浊之力，亦有助行脏腑之气血以除郁滞。

对于暑湿寒化者，治宜温化寒湿，升清降浊，兼以清暑。如治“任左，辛丑初秋。晨起腹痛，痛后便泄，至中午已泻六七次，口渴喜热饮，恶寒神疲，脉迟苔腻。脾阳为寒湿抑遏，阳气失鼓舞之力，清浊违升降之机，急拟分清阴阳。纯阳正气丸（吞）、泔茅术各6g，炮姜炭、煨木香、炒陈皮各5g，六神曲、茯苓各12g，制川朴、煨葛根各2.5g，广藿香、炒泽泻10g”[2]29。本案腹痛便泄，依据症状“口渴喜热饮，恶寒神疲，脉迟苔腻”等，可知寒湿之邪困阻脾阳，脾阳不展，气机失调，其分清泌浊功能失常所引起，故方用纯阳正气丸吞服鼓舞阳气，葛根升清阳，茯苓、泽泻降浊，陈皮、六神曲和中顺气，炮姜炭、茅术、木香、川朴温化寒湿，兼以理气，因时届初秋之季，暑气尚未消散，遂予藿香以清暑化湿。

1.2 食滞肠胃，导滞消积 《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之……则满闭塞，下为飨泄。”《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《景岳全书》亦谓“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻利作矣”[3]1171，说明饮食不节是引起泄泻的重要因素。周氏认为，食滞肠胃且脾气尚强者，可导滞消积，攻逐食积之邪，勿使留存，邪去而泄可自止。如治“周左，辛丑年夏月。症起突然腹痛，泻而不畅，泛恶嗳臭，胸脘瞀闷，神疲不振，脉滑细，苔腻。此寒食互滞，气机失宣之症，宜导滞消积，升清运中。炒陈皮、法半夏、炙鸡金各6g，带子腹皮12g，制川朴5g，姜川连 2.5g，苏梗、藿香正气丸（吞）各 10g，六一散（包）15g”[2]31-32。本案系伤食泄泻，主以消积导滞之法治之。

1.3 脾虚受邪，扶脾制邪 观周氏所存医案，脾虚者，或为肝木乘之，或受湿邪所困。治疗或扶脾制肝，或健脾化湿。《素问·宝命全形论》云“土得木而达”，《景岳全书》曰“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”[3]1174，叶天士在《临证指南医案》中亦言“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”[4]。脾之运化升降功能正常有赖肝木的疏泄条达，若脾土本虚，又遇情志不遂，肝气郁结，则肝木乘脾，运化失常，而生泄泻。泄泻的发作时常与情绪的变化关系密切，且“痛泻”当属本证辨别的重要特征。如周氏治“杨左，辛丑年秋。去年患痢，经治虽愈，然中阳因而受损，时时脘腹胀闷，迩来情志不遂，纳谷不馨，大便日有三四次，每泻必腹中攻动不舒，脉弦，苔薄白。拟制肝用酸、扶脾用甘之法。炒乌梅、炒陈皮、佛手柑、台乌药各6g，焦楂肉、白芍、茯苓、白术各10g，焦六曲、金铃子各12g，炙甘草3g”[2]31。本案中阳脾气本虚，复因木郁，脾弱而肝旺，土虚则木贼，治乃从脾胃虚弱、肝气乘中施治，以酸苦甘辛法，所用方药仿痛泻要方[5]之意，加炒乌梅、焦楂肉等柔肝敛阴，和中疏气，以图肝畅气舒，脾升胃降，痛泻自除。

脾主运化即包括运化水谷和水液两方面。运化水谷，主要指消化并吸收转输水谷精微物质，转化为气血，充养机体。运化水液，即脾对水液的吸收和转输，调节人体水液代谢。《素问·脏气法时论》云“脾病者，虚则腹满肠鸣，飨泄”。若脾气虚弱则易运化无力，而致精微不化，水湿内生，则发泄泻。前贤有“湿多成五泻”之记载，张景岳亦云“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”“治泻不利小水，非其治也”[3]1172。周氏对于脾虚湿盛之泄泻辨治，多以健脾温中固本为主，同时十分注重分利湿浊以祛邪，湿去脾健而泄方可止。如治“朱某某，女，64岁。脉左右微细不应指，大便泄泻，舌苔白厚，胃困疲倦，老年气衰湿盛，尤宜加意。藿香，川朴，葛根，木香，楂炭，带皮苓，带壳砂，制半夏，神曲，扁豆，车前子，陈皮”[2]33。本案患者年老体衰，脾胃虚弱，适逢湿盛，阻滞气机，分清泌浊功能失常，导致泄泻。周氏以温中健脾，分利湿浊之法治之。藿香、厚朴、制半夏、木香、陈皮温中化湿行气，葛根升清，茯苓、车前子淡渗以分利湿浊，楂炭、带壳砂、神曲、扁豆健脾以化湿。

1.4 久泄责肾，温肾固涩 泄泻日久，多伤脾肾，常兼气虚滑脱之象。张景岳[3]1171谓“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去”，故终致“愈利愈虚”“元气下陷”，而呈滑脱不禁之后果，故其主张“若久泻元气下陷，大肠虚滑不收者，须于补剂中加乌梅、五味子、粟谷之属以固之”[3]1173。周氏辨治此类肾虚滑泄之疾，亦遵上述治则治法，结合临床见症，借鉴四神丸、真人养脏汤及《伤寒论》中赤石脂禹余粮汤等方义灵活化裁，温肾固涩。如治“黄某某，男，71岁。初诊：脾肾阳虚，大便溏泄，有滑脱不禁之象，脉微小少力，姑以培脾肾以止溏泄。党参，绵芪，焦白术，带壳砂，炙甘草，赤石脂，诃子肉，乌梅炭，焦神曲，淮山药，陈萸肉。二诊：服药后，大便溏泄、滑脱不禁之象逐渐减少，再从前治。党参，绵芪，白术，带壳砂，炙甘草，炒巴戟，陈萸肉”[2]32。案中取党参、绵芪、白术等健脾益气，诃子肉、赤石脂、乌梅炭涩肠固脱，山药、萸肉补肾固脱，并在补涩剂中加入神曲、砂仁等行气和胃之品，使全方补中有行，寓消于补。

《景岳全书》中指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”[3]1173五更肾泄又名晨泄，即每至黎明，阳气发动之时，因肾阳不足，命门火衰，无力固下，水湿傍流所致。周氏辨治命门火衰之肾泄从严用和之“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”[6]之论，亦采用温肾健脾止泻之法治之。如治“冯某某，男，69岁。初诊：脾肾真阳不振，黎明时真阳当复，以致大便泄泻，姑以温煦脾肾真阳以止泻。四神丸，淮山药，陈萸肉，补骨脂，炒巴戟肉，焦白术，焦扁豆，煨木香，益智仁，煨肉果。5剂。二诊：症状略有好转，原方续服5剂。三诊：服药后晨泄渐除，大便未实，再以温煦脾肾”[2]33-34。

2 痢疾证治经验

痢疾一病，临床表现主要为腹痛、下利赤白脓血、里急后重等症状。古代医籍中常名为滞下与肠澼。滞下者，无积滞不为痢；肠澼者，登囿时排泄澼澼有声。隋·巢元方《诸病源候论》有“赤白痢”“血痢”“脓血痢”“热痢”等20余种痢候记载，对本病的临床表现和病因、病机已有较深刻的认识。《丹溪心法》曰“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”[7]，明确指出本病具有流行性、传染性。西医学之细菌性痢疾、阿米巴痢疾，及溃疡性结肠炎等，与本病类似。周氏治疗痢疾，审因论治，辨证明确，治法多样，结合其医案总结如下。

2.1 外感初痢，逆流挽舟 痢疾初起，兼有恶寒、发热、头痛、身痛、无汗等表证者，周氏尝法喻嘉言予“逆流挽舟”之法。采用《活人书》之败毒散治疗外邪陷里而成之痢疾，意即疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自止。如治“张左，壬寅盛夏。便下白色粘液，日约十余次，腹痛里急，形寒悠热，头痛肢楚，咽干燥咳，脉象浮数，舌苔薄白。肺蕴风热，肠间寒湿，肌表束寒，先以表散肺卫寒邪，佐涤肠间湿浊。荆芥、防风、银柴胡、陈蒿梗各6g，杏仁、枣槟榔、苡仁、清水豆卷各12g，南苏子 10g，煨木香 5g，黛蛤壳 18g，玉枢丹（先吞）0.6g”[2]35。

2.2 寒湿凝结，温中化湿 寒湿互凝致痢，多为寒湿痢，亦称太阴痢。多为痢下色白粘冻，腹痛里急，兼有胸闷乏味，头重身困，四肢不温，畏寒，口不渴，舌苔白润或白腻，脉缓、迟或濡。治宜温中化湿。周氏药用炮姜、厚朴、木香、枳壳、砂仁、苡仁等。如治“冯左，辛丑年秋。贪凉饮冷，与时令之湿邪互凝，致成下痢，腹痛里急，后重矢气，便泻白色粘液，四肢不温，脉迟细，舌质淡，苔白，宜运脾土以化阴寒。桂枝木、炮姜各3g，制川朴 5g，陈皮 6g，苍术、车前子各 10g，茯苓、泽泻、生苡仁、金铃子各12g，小茴香1.2g，苏合香丸1粒”[2]35。

2.3 湿食阻滞，消食导滞 饮食不节，邪从口入，与湿相合，滞于脾胃，积于肠腑，肠腑传导失司，气机阻滞而不利，肠中有滞而不通，不通则痛，故腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重。腹痛腹泻，泻下物臭如败卵时，周氏认为不仅不能止泻痢，相反当以消食而导滞攻下，推荡积滞，使食积去而痢自止。此谓通因通用之法。如治“陆右，辛丑夏月。脾胃湿食互滞，运化迟钝，下注肠间，酿积下痢，色赤带血，脘腹胀滞，气闷，舌苔白，姑以通因通用，导肠中积滞，化中枢蕴湿。枳实导滞丸（吞）、炒泽泻各10g，桑皮、楂肉、枣槟榔、大腹皮各12g，厚朴、木香、青皮、陈皮各 5g，粉丹皮 6g”[2]36。

2.4 湿热下痢，清化湿热 《景岳全书》云“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢”[3]1177。痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，是本病发生的重要因素之一。对于湿热蕴结之痢疾治疗，以清热化湿为主，兼以调畅气机。前人有“调气则后重自除”一说。若止涩过早，肠积毒热不能由下排出，反而逆上行清道，致粒谷不能进，胃纳杳然，频频欲作呕泛，下痢无度，酿成凶险之噤口痢。如周氏治“周左，辛丑年秋。脾胃蕴湿，清气下陷，始则便泄，继转赤白下痢、里急后重，中脘胀闷，脉细数，舌苔黄腻，姑以升清降浊，清热利湿。粉葛根、姜川连各2.5g，黄芩6g，藿香5g，滑石、绿豆衣、泽泻各10g，枳壳、蔻仁各 5g，纯阳正气丸（吞）12g”[2]36-37。又如治“吴某某，男，成。夏秋暑湿下痢，治疗止涩太早，变成噤口痢，饮食不进，精神困惫，舌苔干而少液，频有空呕，脉虚数，姑以化暑湿以去积滞而苏醒胃气。枳壳炭，黄芩炭，姜川连，焦麦芽，楂肉，益元散（包），石莲肉，原扁斛，炒银花，白头翁”[2]37，仿开噤散之意以清热解毒，化湿和胃。

2.5 久痢不止，涩肠固脱 热伤阴，寒伤阳，下痢脓血必耗伤正气。痢疾日久不愈，又称“迁延痢”。多因脾肾虚弱，中气不足所致。一般久痢治疗当选涩肠固脱之法。方选真人养脏汤治疗。如治“冯某某，男，成。下痢纯血，腹不痛，血色紫黯，胃纳亦少，精神疲惫，姑以温煦脾肾。炒巴戟，补骨脂，煨肉果，煨姜，东洋参，附片，赤石脂，当归炭，白芍炭，焦楂肉，白术炭”[2]38。张石顽[8]曰：“血色鲜紫浓厚者,信乎属热，若瘀晦稀淡，或如玛瑙色者，为阳虚不能制阴而下，非温理其气，则血不清。”此案依症状当属脾肾阳虚下痢无疑，治以温中补虚，涩肠固脱。

2.6 休息间痢，扶元解毒 若素体虚弱，或患痢治疗不彻底，或收涩过早，以致正虚邪恋，虚实互见，寒热错杂，从而导致病情迁延难愈，成为时发时止的休息痢。周氏对待休息痢的诊治，独有见解，尝曰休息痢“当以护正为首务，宜采洁古言，然涩剂之中，应佐解毒之品，俾痢止而无毒壅，脏连丸最佳”。如治“黄叟，壬寅秋末。初秋患痢，蔓延失治，痢症时轻时重，乍作乍休，腹痛后重，大便下积，口淡而和，脉来沉细，舌苔薄白。有成休息痢之势，宜固涩下元为首务。乌梅肉、巴戟肉、石榴皮各10g，川朴、木香、炮姜炭各5g，砂仁1.5g，益智仁 12g，脏连丸（吞）6g”[2]39。

3 结语

泄泻、痢疾之病症，可见于临床诸多疾患，虽属较为常见的病症，但有些在治疗时亦十分棘手，如肠易激综合征、溃疡性结肠炎等。通过对周氏所存的泄泻、痢疾医案进行较为全面的整理后，笔者发现其辨治泄泻治法特色较为鲜明，如因暑湿侵袭者，当分别寒热以温清论治；食积肠胃者，须消积导滞以通之；脾虚受邪者，则以扶脾制肝或祛湿；而久泄不止者，应温肾健脾并固涩。对于痢疾一病辨治，分型分期颇为明确，如外感初痢，常采用逆流挽舟之法；痢疾发病因寒湿、湿食及湿热所致者，则以温中化湿、消食导滞、清化湿热治之；而对于久痢不止者，以涩肠固脱为要，若遇休息间痢者，当以扶元解毒为法。由上可见，周氏对于泄泻、痢疾的证治，辨机分明，论治得法，疗效确切，值得吾辈借鉴学习。