《圣济总录》之糖尿病肾病证治探析

浙江中医药大学 杭州 310053

宋代作为中国历史中上承五代十国下启元朝的朝代，其商品经济、文化教育、科学创新高度繁荣。著名史学家陈寅恪[1]245在《邓广铭〈宋史·职官志考证〉序》中写道：“华夏民族之文化，历数千载之演进，造极于赵宋之世。”宋朝政府及民间对医学极其关注和重视，使中医药学得以长足发展。

糖尿病肾病作为糖尿病的严重并发症，是糖尿病患者致死、致残的主要原因之一，其发病率呈逐年上升趋势。糖尿病的中医病名近似于消渴，而糖尿病肾病在古代医籍中并无准确病名。历代医家根据其不同阶段的临床症状对糖尿病肾病进行记载，主要包括消瘅、三消、下消、肾消（消肾）、肾渴、内消、急消、渴利、消渴小便白浊、尿浊、水肿、胀满、关格、虚劳等[2]18,[3]1424-1426。

《圣济总录》又名《政和圣济总录》，共二百卷，其内容系宋徽宗赵佶诏令征集当时民间医家的大量医方，又收录内府所藏的秘方，由圣济殿御医整理汇编而成，收载了逾万的内科方药，可以说是集北宋医学之大成。宋代对糖尿病肾病还没有准确的分期，故仅在消渴门下设有若干篇幅，分别论述消渴病久后出现的不同病证。笔者通过归纳分析《圣济总录·消渴门》中消渴统论篇、消渴篇、消渴腹胀篇、消渴后虚乏篇、消渴小便白浊篇、久渴篇、渴利篇、消渴后成水篇、消肾篇及《圣济总录·大小便门》小便不通篇的内容，并辅以其他相关章节，总结其对糖尿病肾病的诊治及用药规律。

1 病因病机

1.1 究其因—正气不足，饮食劳倦

1.1.1 正气亏虚 消渴作为糖尿病肾病的原发病，其病因也是导致“糖肾”发病的直接原因。《灵枢·五变》提到：“黄帝曰：人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅……”[4]88《灵枢·本藏》曰：“心脆则善病消瘅热中……肺脆则苦病消瘅易伤……肝脆则善病消瘅易伤……脾脆则善病消瘅易伤……肾脆则善病消瘅易伤。”[4]90说明消渴病重要的发病基础为五脏柔弱，禀赋不足，素体亏虚之人最易病由中生。《圣济总录》继承了上述观点且阐述更为详细，“消渴之病，本于肾气不足，下焦虚热”[5]1087、“人因劳伤腑脏，或大病后未复，营血不足，阴虚于内，则生内热”[5]1082，明确指出素体亏虚、虚损劳伤或久病正虚而伤及于肾之人，最易罹患消渴进而发展为“糖肾”。

1.1.2 饮食不节 《圣济总录·消渴门》消渴统论篇开篇提到：“消瘅者，膏梁之疾也，肥美之过，积为脾瘅……”[5]1064。关于“脾瘅”的解释可见于《圣济总录·脾脏门》脾瘅篇：“夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣，故单阳为瘅也，其证口甘。久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也。”[5]850唐代王冰[6]261在《黄帝内经素问》中注云：“瘅，谓热也。脾热则四脏同禀，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅。”过食甘美肥味、酒肉荤辛，将导致内热中满，蓄积于脾，脾气上溢于口，从而出现口甘之症状，日久发为消渴。此外，《圣济总录》还提及了沉迷金石药的危害。金石之性如《友渔斋医话》所言：“金石之药，其性悍，而无津液之润。”[7]1沉迷金石，加之醉心醇醴，往往使热气熏蒸，虚阳暴悍，导致“单阳无阴，邪热偏胜”，成为糖尿病肾病发病的病因。

1.1.3 房劳无度 《圣济总录》消肾篇云：“由少服石药，房室过度，精血虚竭，石势孤立，肾水燥涸……”[5]1097。宋朝经济发达，百姓生活富庶安逸，“梁园歌舞足风流，美酒如刀解断愁。忆得少年多乐事，夜深灯火上樊楼”“山外青山楼外楼，西湖歌舞几时休？暖风熏得游人醉，直把杭州作汴州”等诗句，均生动描写了当时醉生梦死、繁华安逸的景象。然而，纵情声乐，劳欲过度，往往导致肾精亏损，虚火内生，而火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致消渴。如《外台秘要》曰：“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”[8]306

1.2 探其机—本虚邪实，因虚致实 消渴病初起以脾肾亏虚、阴虚燥热为本，耗气伤津，气阴两虚，迁延日久则脾肾愈虚，阴损及阳，阴阳俱虚，最终导致气血阴阳俱损，因虚致实，虚实夹杂，变证丛生。《圣济总录》在久渴篇中谈到：“消渴之病，本于肾气不足，下焦虚热。若病久不愈者，邪热蕴积，营卫涩滞，精血衰微，病多传变……”[5]1087说明宋代医家已经意识到消渴病迁延日久将会发生传变，从而导致多种并发症的产生。随着消渴病程进展，正气一路损伤，痰浊瘀毒由生，深入肾络，所谓“邪之所凑，其气必虚，至虚之处，便是容邪之地”，故肾虚络瘀是糖尿病肾病的基本病机，而本虚标实是本病的病机特点。

1.2.1 求其本，本虚为源 《证治要诀·三消》曰：“三消得之气之实、血之虚也，久久不治，气尽虚则无能为力矣。”[9]79《圣济总录》在消渴后虚乏篇中记载：“论曰：久病消渴之人，营卫不足，筋骨羸劣，肌肤瘦瘁，故病虽瘥而气血未复，乃为虚乏。又有缘少服乳石而消渴者，病后津液虚竭，经络痞涩，亦令虚乏。”[5]1078消渴病迁延日久或失治误治，阴虚燥热耗伤津液，导致阴血亏虚，而气随液脱致气阴两虚，机体失养，早期即可出现疲倦虚乏、形体消瘦、腰腿酸痛等症状。若气阴衰少，风冷外袭，或血分有热，津液脱失，可致转筋，多发于小腿肚，甚则牵连腹部。实际上，在糖尿病肾病的发展过程中，随着气阴亏虚、燥热灼阴的进一步加重，脏腑元气耗散，脏腑经络功能减退，气血津液生成及代谢障碍，虚乏之证贯穿糖尿病肾病的始终。若脾肾亏虚加重，阴损及阳，肾气劳伤，胞络内冷，封藏无功，开阖失司，精关不固，则导致水谷精微直趋下行，出现小便量多，尿色白浊如米脂而下。若脾肾阳衰，温运无力，渴而多饮，则水湿不化，症见腹满，此乃“《内经》谓水为阴，腹者至阴之所居，是以水饮之证，先见于腹满”[5]1077。若精微渗漏，阴精耗损，亦加重脾肾亏虚，导致水湿泛滥，无以为制，发为水肿。正如《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”[6]326病至后期，病情深重，气血阴阳俱虚，肾络受损，脾肾衰惫，导致膀胱气化无权，发为癃闭、关格等病。若津液极度耗损，无力遏制虚阳，还可伴见头痛、唇舌干红、咽干烦躁、面赤、呕吐、恶心、目眶内陷、手足厥冷等症。

1.2.2 究实质，邪实由生 然消渴病迁延不愈，脏腑机能减退，气化不行，全身气血津液代谢紊乱，将产生血瘀、水湿、浊毒等病理产物。《圣济总录》在各篇中多次提到消渴邪热蕴积日久、津液耗竭将导致经络痞涩，精血衰微，营卫不通，血瘀络阻，变证丛生。可见，宋代医家认为血瘀致肾络阻滞是消渴病发展过程中一个非常重要的病理因素，这与现代医学认识的糖尿病肾病根本病机在于为微血管损害的观点一致。清代名医叶天士在《临证指南医案》中提出“初为气结在经，久则血伤入络”[10]153、“百病久恙，血络必伤”[10]370等观点，更加完善了这一认识。络脉生理功能正常则能贯通营卫，通过营卫气化而使气血津液敷布正常，若血行不利则为水，瘀血内存，加重津液输布障碍，从而产生痰浊水湿之邪。如《灵枢·刺节真邪论》解释为：“有所结，气归之。卫气留之，不得返，津液久留……”[4]139。而水湿之邪又将进一步闭阻经络，气运不行，血为之凝，血水阻络，水湿伤气，气不化湿，气虚血瘀，瘀阻津停，炼液为痰，痰浊瘀血久留成毒，瘀阻于络，水道不宣。正虚无以制邪，邪盛正愈虚，正虚邪愈盛，虚实互为因果，最终导致肾元衰败，五脏俱损，三焦受阻，升降失常，水湿泛滥，浊毒内攻，瘀血凝滞，气机逆乱，而成癃闭关格重症。

2 治法方药

《圣济总录》中治疗糖尿病肾病相关症状的方剂共有99首，涉及的药物食材为182味，应用频次达672味次。其中，位列前15的药物为：瓜蒌根、人参、麦冬、甘草、黄连、滑石、生姜、蜜、木通、枣、黄芪、赤茯苓、瞿麦穗、桑白皮根、肉桂。

2.1 善用甘药，补虚为本 通过分析，笔者发现《圣济总录》善于使用甘味药治疗糖尿病肾病。治疗消渴后虚劳的药物共68味，甘味药占49味；治疗渴利的药物共73味，甘味药占49味；治疗消渴后尿浊的药物共54味，甘味药占32味；治疗消渴后腹胀水肿的药物共56味，甘味药占24味；治疗消渴后小便不通的药物共70味，甘味药占37味。《尚书·洪范》谓：“土爰稼穑……稼穑作甘。”[11]88与《圣济总录》编纂有密切关系的《圣济经》言：“且味者，土也，物成之时也。物成而后有味，故五味皆生于土。”[12]164甘能补益，有益气养血、滋阴补阳之功，糖尿病肾病起病于脾肾亏虚，渐至气血阴阳俱虚，故补益之法贯穿始终。如张介宾[13]1079在《类经》中所言：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”然缪希雍[14]1曾言，“物有味，必有气，有气斯有性，自然之道也”，说明了气与味具有密切的关系。甘味通过与不同的气味配伍发挥不同的功能，如“甘寒甘凉生津滋润”“甘温甘热助阳补虚”“辛甘发散为阳”“酸甘化阴收敛”“甘咸补润”等，在“糖肾”的治疗过程中发挥着极其重要的作用。如应用频次最高的瓜蒌根性味甘寒，有滋阴清热之功，对于“糖肾”过程中因火热内盛、耗气伤阴所致的虚乏、口渴有很好的治疗作用。《本草汇言》载曰：“其性甘寒，善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴，乃治渴之神药也。”[15]252五味子味酸甘性温，酸甘化阴主收敛，收敛精微减少渗漏，缓解“糖肾”之尿浊。除补益功能外，甘味药还可发挥祛邪之功。如腹胀水肿及小便不利的常用药茯苓，味甘淡性平，可健运脾气，分利水湿。然赤茯苓偏入血分，行血消瘀之功优于白茯苓，故消渴病尿浊中赤茯苓的应用频率颇高，符合“糖肾”中后期络损血瘀、血水不利之病机特点。

2.2 巧用药引，以助药力 《圣济总录》治疗糖尿病肾病时采用了20余种药引，取材范围广泛，包含有葱白、竹叶、牛胫骨内髓、牛乳、牛胆汁、新汲水、米饮等，且不同药引在糖尿病肾病的治疗中与药物起到协同的作用。如治疗“消渴不止，下元虚损”的牛膝丸，采用温酒送服，酒甘苦辛温，可通血脉、御寒气、行药势，以助牛膝与生地补肾养阴、活血通络之功。治疗“小便白浊如凝脂，形体羸瘦”的磁石汤，甚至运用性味为甘咸温的羊肾作为药引，引诸药入肾经以发挥补肾、益精、助阳之功。又如用陈粟米饮调服“治消渴累年不愈”的莎草根散方，《本草纲目》中记载粟米为“味咸淡，气寒下渗，肾之谷也，肾病宜食之。虚热消渴泄痢，皆肾病也，渗利小便，所以泄肾邪也”[16]533，可见粟米既可助莎草根行气开郁之功，又可增茯苓利水渗湿之效，以此为药引，实妙。

2.3 药物剂型，灵活多变 《本草经集注》曰：“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服汤者，宜服酒者，宜服膏者，亦兼参用，察病之源，以为其制耳。”[17]13根据药物的不同性质和疾病的不同特点，《圣济总录》中药物的剂型亦是不拘一格，包括汤剂、丸剂、散剂、膏剂、酒剂、茶剂等，并针对不同阶段的主症灵活运用不同剂型的方药。通过分析，笔者发现消渴后虚乏、尿浊、渴利的病情相对较缓，汤剂、丸剂、散剂的使用频率相差无几，而发展到腹胀、水肿乃至癃闭，则病情凶险，应用的剂型多以汤剂和散剂为主。正如李东垣所言：“汤者荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，舒缓而治之也。”[18]39

2.4 内服外治，共奏其效 除内服药外，《圣济总录·大小便门》小便不通篇中提及了4个癃闭的外治方，不失为其又一个治疗特色。“治小便不通，独蒜涂脐方”中采用大蒜、栀子、盐捣烂后敷于脐或阴囊，“治小便不通，通脐法”中将白瓷瓶盛满水密封瓶口后置于患者脐内，“治小便不通，脐下急痛，胀闷欲绝，盐熨方”中将盐炒热用布包裹熨脐下，小便即通。《圣济经》所谓：“治外者由外以通内，膏熨蒸浴粉之类，藉于气达者是也。”[12]182此外，《圣济总录》还记载了部分针灸治疗方法，虽未列于消渴门下，但症状相似，值得借鉴。如治疗虚劳溺多白浊，可依次灸脾募、三焦腧、章门各百壮。若小便浊难，可灸肾腧百壮。古语有“良丁不废外治”之说，中医外治疗效独特、方法便捷，在一些病症尤其是危重症的治疗上发挥了积极的作用。内治外治相合，具有“殊途同归，异曲同工”之妙。

3 小结

综上，《圣济总录》在编排上，以病分门，门各有论，目别汇分；在理论方面，引经据典，博采众长，亦有发挥；在方药方面，谨守病机，选方精当，用药灵活，体现了北宋医学的进步。现代研究表明，糖尿病肾病已成为全球慢性肾脏病乃至终末期肾病的主要成因，严重威胁着人类的生命健康。西方医学目前仍以对症治疗为主，而中医药以其整体观念及辨证论治等特色在防治“糖肾”、保护肾脏及延缓进展中逐渐显现出独特优势。因此，基于古籍不断挖掘“糖肾”相关的理论及方药显得尤为重要。《圣济总录》中糖尿病肾病相关条文，对方药记载较为完备而对病机的描述略显简要，需结合同时期的著作《圣济经》进行理解及探讨，以遵宋徽宗赵佶“本在于上，末在于下”之意。然本著作未有对糖尿病肾病的准确定义，笔者根据自身理解对其加以分类，多有局限及错简遗漏，仍需进一步的研究以期明辨。