从“少火生气”论肾气丸补肾气之功❋

于 弋，谷 松

(辽宁中医药大学， 沈阳 110032)

“少火生气”出自《素问·阴阳应象大论篇》：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”，少火即人体各脏腑在正常生理状态下的温和之气，壮火则为脏腑具有亢烈之性的病理之火。如明代医家张景岳有言：“阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。[1]”清代医家柯琴认为肾气丸乃“少火生气”之方，可见肾中之火当以“少火”之状态为佳，肾气乃“少火”蒸腾肾中阴液之气，故而笔者试从“少火生气”角度论述肾气丸之功效。

肾气丸出自张仲景的《金匮要略》，在书中有5处记载，又名崔氏八味丸、八味肾气丸，其组方配伍严谨，用量考究，故在临床中应用广泛，为历代医家所推崇，并演变出济生肾气丸、右归丸等肾气丸加减方，均在临床中获得很好的疗效。《千金方衍义》云：“《金匮》八味地肾气丸为治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方。[2]”可见肾气丸的地位之重，然论其功效各医家则说法不一，对肾气丸的认识各不相同。

1 后世各医家对肾气丸的认识

《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》中“八味地黄丸”条下转引了清代医家柯琴之言，详细解释了命门之火与肾水之间的关系，强调命门之火不可亢亦不可衰：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气”[3]，即柯琴认为肾以气为主，肾得气则土自生，肾气丸乃“少火生气”之方。清代医家喻昌认为肾气丸可收肾气以摄水，使肾气蒸腾肾水，恢复肾之正常功能[4]。明代医家张景岳把右归丸、右归饮与肾气丸同列[5]，可见他把肾气丸作为温补肾阳的方剂看待，且各版方剂学教材均认为肾气丸治疗肾阳不足。明代医家吴崑认为，方中药物既可壮肾水又可补命火，此方为阴阳并补之方[6]。明代医家薛己[7]、赵献可[8]等则重视温补脾肾之阳,主张肾气丸为补命门相火之药。

2 肾气丸功效之我见

2.1 对肾中阴阳的思考

从上文可见，各医家对于肾气丸的功效有补肾气、补肾阳、阴阳并补等说法，笔者认为若想探寻肾气丸功效，需先理解肾中阴阳如何相互作用，从而在身体各处产生不同的功用。

2.2 肾气丸功可缓补“微火”，以达“少火”

肾气丸由干地黄八两,山茱萸、山药各四两,泽泻、丹皮、茯苓各三两,桂枝、附子各一两组成。方中干地黄气寒味甘，滋阴填精。《神农本草经》载其有“填骨髓，长肌肉”之功，此药脾肾同补，可见有培先天而补后天之意，方以干地黄为主药，其中深意可见；山药主入脾土，能补虚和中，然观其汁液黏稠之状，滋肾精之功亦不可忽视；山茱萸味酸入肝，可益肝血而敛肝气。《雷公炮制药性解》述其“入肝、肾二经”，《医学衷中参西录》中言其有“大能收敛元气”“又善补肝”之功。可见此“三补”同用，既有各自专攻又均可顾肾，实可益肾填髓，使肾中阴精之源不竭。肾气充足则有人体水液代谢正常之基本，否则会出现气不化津等痰饮水湿之患，茯苓、泽泻利水渗湿，以通水道之滞；丹皮入肝行血，散结逐瘀，此“三泻”合用，有清理人体水疾、瘀阻、结气之功。李中梓言：附子“辛甘大热，能补命门衰败之火，以生脾土”[11]；桂枝辛温发散，助阳化气，二药合用以少量温阳药于众滋阴药中，正应人体正常状态下少火蒸腾阴精以生“肾气”之意。然此时患者少火不壮，需要占药物总量不到1/10之桂附以生“微火”，补少火之虚，且此方制为丸药，则所蒸肾气和缓不息。

3 肾气丸主治肾气虚证

通过以上论述，金匮肾气丸具有“补肾气”之功，且笔者发现肾气的功用失常所致症状和肾气丸所治疾病症状有着密切联系，更加可以证实肾气丸能够补益肾气。一是“肾者主水”[12]。肾气虚则气不化津而致痰，饮水湿留于体内，阻滞气机正常的升降运动。在《金匮要略》中的“胸痹心痛短气病篇”和“痰饮病篇”提到的短气都与痰饮阻滞、肺气不畅有关，可见肾气丸治疗“短气有微饮”，可利水使邪从小便出与肾气密切相关；二是尿液的生成以及膀胱的开合亦与肾气有关。肾气虚则膀胱开合失度，可能会出现尿量多、尿频等水液泛滥症状，也可能出现尿量减少等水蓄于内的症状，肾气丸所治小便不利特点即是多尿和小便不畅，肾气虚水液代谢失常，阴液不上承则表现为渴，肾气丸恰在“消渴小便不利淋病篇”治疗“消渴，小便不利”，也说明此类症状应是肾气不足气不化水所导致；三是《血证论·脏腑病机论》载：“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸”[13]，可见肾气的充足与正常的呼吸有着密不可分的关系。肾气丸可以治疗喘息、呼吸困难等疾病，进一步证实肾气丸有补肾气的功效。此外经络的畅通也有赖于肾气的充足，足少阴肾经循经腿、足、膝、小腹、胸部等处，且肾与生殖系统有关，肾气丸在“血痹虚劳病篇”治疗“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”，可有效缓解并治疗老年性虚劳、虚劳性腰痛、腰膝酸痛、足部冰凉等症状，也可以很好地治疗小腹冷痛、小腹拘紧不适、二便无力、男性睾丸痛、女性阴道抽痛等生殖系统症状，即说明肾气的充足对于腰、足、小腹的温养有重要作用。综上可见，肾气丸当应其“肾气”之名，具有补肾气之功，主治肾气虚证。

4 典型病案

4.1 肾气丸治疗肺系疾病

患者刘某，女，35岁，于2018年6月29日初诊：主诉遇冷即发咳嗽、气急、胸痛2年。2年前夏季因饥饿未按时进食，加之贪食冷饮后感受外寒而致咳嗽气喘、高热不退、胸痛。西医诊断急性肺炎，中西医联合用药1月余而愈。此后则感觉身体不耐寒凉，遇冷即发咳嗽、气急、胸痛，且逐渐出现不规律停经。症见遇冷即发咳嗽、气急、胸痛、尿频、腹泻。平素身体易疲劳，睡眠不佳，畏寒怕冷，不喜凉食，食欲不佳，大便溏，月经已2个月未至，舌淡红有齿痕，少苔，脉沉细，辨证属肾气亏虚，治以桂附地黄丸(中成药)早晚各服1丸。服药1周后舌淡苔薄白、齿痕变小，服药2周后睡眠好转，身体疲劳感减轻，月经至。服药20 d后便溏无，偶食寒凉之物后未见腹泻，诸症缓解。

按语：患者受凉后即发生咳嗽、气急、胸痛，乃肾气亏虚所致肺气宣降失常，肾中少火不足无以温暖肺脏所致，出现腹泻、平时易疲劳、畏寒怕冷、不喜凉食、食欲不佳、大便溏等症状，乃肾中少火虚损不能暖脾，以致中焦虚寒、脾胃运化失常，出现尿频为肾气虚而膀胱失和所致。《黄帝内经》云：“经水出诸肾”，观其不规律停经情况乃肾气亏虚、经血生化无源、血海匮乏所致，因此辨证属肾气亏虚，治疗用中成药桂附地黄丸补益肾气，增益肾中少火。此外，观其舌、脉有阴精不足之象，故用桂附地黄丸对证以治之。《中国药典》2015年版本所载的桂附地黄丸，其方中药物将桂枝换为肉桂，甘寒之干地黄易甘温之熟地黄，余药不变，且桂附所占比重与原方所占总比重差别不大，此方乃现今市面上3种肾气丸(桂附地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸)中与张仲景原方最相似者，用之得当且疗效甚佳。

4.2 肾气丸治疗眩晕病

王某，女，32岁，2018年6月22日初诊:主诉头晕头痛半年余。现症见头晕甚则头痛，眼鼻干燥，夜间小腿抽筋，脱发，入睡困难，嗜睡多梦，手脚凉，冬怕冷夏怕热，口渴喜饮，饮不解渴，食凉胃疼，腰酸，尿频，易疲乏，月经量少，痛经，得暖则舒。瘦薄舌，舌质淡苔白微腻，左脉沉细，右弦细，关尺弱。既往中耳炎听力受损，咽炎，早产儿(3斤)。诊断眩晕病(肾气不足)，治宜归芍肾气丸加减。方药：熟地黄40 g，山药20 g，山茱萸20 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，附子5 g，肉桂5 g，炒白术10 g，当归10 g，酒白芍10 g，菟丝子20 g，14剂水煎服，每日1剂。2018年7月10日二诊：服药1周自觉眩晕头痛缓解，乏力减轻，仍有多梦，但睡眠质量转好，淡红舌苔白腻，脉沉细，效不更方，原方继服7剂水煎服，每日1剂。

按语：患者早产、舌体瘦薄，已有先天气血不足之象，纵观所述症状可判断此头晕头痛为虚证而非实证。脱发、手脚凉、腰酸、尿频，此乃肾气亏虚、肾精不足所致；口渴喜饮、饮不解渴，此为肾气亏虚、水液代谢失常而致津液不上承；入睡困难、嗜睡多梦，说明患者体内阴阳不相顺接；月经量少且痛经，得暖则舒，可见肾中少火不足、不能温暖胞宫；肾开窍于耳，中耳炎为肾虚所致，咽炎则是肾气不足而致的肺系疾患；观其舌脉均一派肾气亏虚、肾中少火不足之象。辨证属肾气不足，治当肾气丸加减，小腿抽筋、易疲乏等症状可知其肝阴不足而致筋脉失于濡润，加当归、白芍以复津液，使其经筋得舒，加炒白术以燥湿运脾，加菟丝子应《神农本草经》“补不足，益气力”“久服明目”之功效。

综上可知，金匮肾气丸可缓补“微火”以达“少火”，其立方之意在于填精化气以复肾之气化，肾气丸补肾气之功已明。