泄泻与痢疾鉴别源流探析

朱璐璐 邝卫红 纪意纯

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证[1]234。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的传染性疾病[1]242。先秦以来，泄泻与痢疾混称，直至宋代二者的鉴别才渐趋明显。泄泻与痢疾的鉴别贯穿着中医理论知识学习和临床实践，探讨古代对泄泻与痢疾鉴别认识，有利于加深对泄泻与痢疾的认识，为临床对泄泻与痢疾的鉴别诊治提供帮助。

1 先秦至隋唐时期-泄泻与痢疾鉴别启蒙时期

1.1 “泄”“痢”病名混称

先秦时期，腹泻类疾病由“腹不安”“河鱼腹疾”“雨淫腹疾”等泛指代称发展到“注泄”“唐(溏)泄”等具有特指意义的命名。《黄帝内经》[2]对泄泻的表达颇为丰富，如“濡泻”“鹜溏”“飧泄”“暴注下迫”等，其认为泄泻发病与风、寒、湿、热相关，内因关乎情志、饮食。《素问·通评虚实论篇》[2]52,58《素问·至真要大论篇》[2]942,978提出的“肠澼”“赤白”“赤沃”可见腹泻、便下脓血、里急后重等症状，因此被认为是痢疾代称，书中认为其发病与饮食起居不当、发病日久相关。《难经》[3]提出“五泄”病名及临床表现，其中胃泄、脾泄、大肠泄属于泄泻，“溲而便脓血”的小肠泄、“里急后重”的大瘕泄属于痢疾范畴。

隋唐时期二者命名承汉代叫法，多以“泄(泻)利”代泄泻，彼时俗字、通假字的应用普遍，“利”与“痢”常混用表示泄泻。《诸病源候论》[4]立“痢病诸侯”卷谈论泄泻与痢疾，卷中对“痢”命名达十余种，参考原文可知血痢候、水谷痢指泄泻，而脓血痢、冷热痢、休息痢等指痢疾。巢元方认为下利与外感寒热邪气，以及内在脏腑如脾胃、肾、大肠、三焦之虚实变化相关，且对具体类型泄泻与痢疾的病因和证候做出了阐述，为后世泄泻与痢疾鉴别提供了参考。孙思邈《备急千金要方》提出经典的“冷、热、蛊、疳”四痢[5]304，认为治疗痢疾非难事，世人难治原因在于延误病情，胃气渐弱，心气不足，饮食不化，故泻下无度。

1.2 “泄”“痢”治法并论

在用药方面，《金匮要略》[6]将泄泻与痢疾同归于泄利、下利中讨论，立“呕吐哕下利病脉证”篇，创制葛根芩连汤、大承气汤、白头翁汤、桃花汤等经典治下利方剂，首次实现泄泻和痢疾理法方药的综合阐述。《备急千金要方》列举丰富的泄痢治疗方药，包括治疗热痢篇下的白头翁汤、黄连汤、温脾汤[5]307，冷痢篇下的大桃花汤、乌梅丸、七味散[5]309-310，继承和改良了《伤寒杂病论》的经典方剂，集中体现该时期治泄痢有着寒温并用、通涩兼施、顾护胃气的特色。

1.3 “泄”“痢”区别解析

先秦至隋唐时期虽将泄泻与痢疾混称，但分析该时期代表著作可知，泄泻病因病机主要是风、寒、湿、热等外邪侵袭为主，情志、饮食、禀赋亦可致病，发病与大小肠、脾胃、肾、肝相关；痢疾发病在外为感受风寒热邪气，在内为饮食不节、脾胃虚弱，邪气客于肠间而发病，更加强调热邪在发病中的作用。本时期泄泻和痢疾的临床实践逐渐丰富，泄泻的治疗注重祛除外感邪气和调理脾胃，痢疾的治疗重视区分寒热性质，启用了地榆、马蔺子、黄柏等药清热止血。

在先秦至隋唐时期，先贤开始逐步了解腹泻类疾病，此时多数著作将泄泻与痢疾混为一谈。虽然先秦至隋唐时期整体仍将痢疾归于泄泻的范畴讨论，但对泄泻与痢疾在病名、病因病机、分类、症状表现与治法方药等方面的区别认知为后世区分泄泻和痢疾奠定了基础。

2 宋金元时期-泄泻与痢疾鉴别初立时期

2.1 “泄”“痢”病名始分

宋金元时期医学流派林立，对泄泻与痢疾的代称较为丰富多样。本时期首次出现“泄泻”和“痢疾”用词，但该时期未广泛承用，尚可见“洩利”“鹜泄”“水恣泄”“肾泄”等表示泄泻，“滞下”“肠辟”“下痢”“泄痢”表示痢疾。

《三因极一病证方论》[7]首立“泄泻”之篇，认为《黄帝内经》记载的飧泄、溏泄、濡泄、水谷注下属“泄利”，血便、注下属“滞下”，应鉴别“泄利”与“滞下”。《太平惠民和剂局方·论泄痢症候》[8]将泄泻、痢疾分而论之，认为泄泻分伤食、非伤食、吐泻合并三者；痢疾由饮食伤脾，冷热相搏而成，冷气相搏则大便色白，热气相搏其色赤。

2.2 “泄”“痢”病机各有侧重

宋金元时期医家强调湿邪致泻的重要性。张从正认为风、暑、湿、火、燥、寒六种邪气均可致泄泻，而六邪之中尤重湿邪，湿邪常兼其他五种邪气导致泄泻，如暑湿则脾泄，见腹胀满，泄泻，或伴呕逆；热湿则肠泄，可见便脓血，少腹痛。朱丹溪认为湿邪致泻是泄泻主要病机，“泄泻者，水湿所为也，由湿本土，土乃脾胃之气也。得此证者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿”[9]，强调湿邪对泄泻发病与转归的重要影响。

该时期提出的积滞致痢一说影响深远。陈自明认为痢疾因“外感寒、暑、燥、湿、风之气而伤于脾胃，脾胃既亏，而又内伤饮食，饮食不能克化，致令积滞而成滞下”[10]，提出外感内伤引起饮食积滞，发为痢疾。杨士瀛补充“积，物积也；滞，气滞也”[11]，饮食积滞欲出，因气滞不得顺畅排出，所以见下坠里急，突发突止，次数繁多。

2.3 “泄”“痢”遣方用药有别

参苓白术散和痛泻要方是宋金元时期治疗泄泻的经典方剂，广泛沿用至今。参苓白术散以人参、白术、茯苓为君药，着力于健脾益气，渗湿止泻。痛泻要方运用白术、陈皮燥湿利水，更用防风点睛，以风胜湿，共奏补脾柔肝，祛湿止泻之旨。二方体现彼时医家对湿邪致泻和病在脾胃的深刻认识。刘完素提出“行血则便脓自愈，调气则后重自除”[12]的治痢原则，创制的芍药汤为调气和血的代表方。本时期痢疾治疗上更加广泛运用健脾药、行气药和活血药[13]，与积滞致痢学说一脉相承，又反映医家重视固护脾胃正气。

宋金元时期医家对泄泻及痢疾开始有所区分，对泄泻与痢疾的病机认识更加充分和完善，在泄泻认识主要进步体现在愈加重视湿邪致泻，对痢疾的认识加深主要体现在积滞致痢的提出，代表性方药的创制与病机的认识进步相互呼应、相互印证。宋金元时期是泄泻与痢疾理论发展的重大转折，但时人对泄泻与痢疾的甄别尚未达成普遍共识，对鉴别要点的提炼欠缺完善。

3 明清时期-泄泻与痢疾鉴别成熟时期

3.1 “泄”“痢”形成专指

明清时期，泄泻的命名逐渐统一化，代表性著作多以“泄泻”记载和立说。吴谦总结“大瘕泄”“小肠泄”“肠澼”“滞下”均为“古痢之名”[14]，高度概括明清时期对痢疾命名统一化趋势。泄泻与痢疾的病名发展都经历了由博至简、由杂至统的过程，到明清时期命名的基本统一意味着对泄泻与痢疾认识的加深、鉴别的明晰。

3.2 明确“泄”“痢”之鉴别

明清时期医家明确指出泄泻与痢疾在症状上的鉴别要点。王肯堂提出“泄泻之证，水谷或化或不化，并无努责，惟觉困倦。若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢或无糟粕，或糟粕相杂。虽有痛不痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人。”[15]《症因脉治·泄泻论》曰：“泄泻之症……不杂脓血……若带稠粘之积，则是痢疾，而非泄泻之症矣。”[16]各家叙述稍有不同，但他们的落脚点均以大便中是否夹脓血、是否有里急后重感作为泄泻和痢疾鉴别要点。

3.3 “泄”“痢”病因病机成形

明清时期医家对泄泻与痢疾病机的认识趋向完善。在泄泻病上，众医家认为湿邪是泄泻发病的根本，相兼其他病邪如风、寒、暑、热等邪气共同发病，内因与饮食、情志、禀赋、痰饮、瘀血等相关。以上病因导致脾胃运化失职，小肠清浊不分，大肠传导失常，水湿下注肠间，故见泄泻。对于痢疾病，明清时期医家承先贤之意，认为外感风、寒、热、湿、毒邪，内有饮食积滞，脾胃虚弱引起痢疾，又总结痢疾病机为湿热、寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损，故见腹痛腹泻、便下赤白脓血、里急后重之象。部分医家阐述了泄泻与痢疾的在病机上的鉴别。《医学读书记》[17]提出痢疾和泄泻病性有不同，泄泻偏寒，痢疾偏热，但二者均有湿邪作祟。张景岳认为泄泻由中焦脾胃湿浊分于小肠，水谷不分，而痢疾为下焦肝肾大肠之失，脂血败坏。

3.4 “泄”“痢”治法渐繁

明清时期泄泻与痢疾的辨证论治进入总结阶段，该时期各医家选方用药虽广泛，但创制新方相对较少，在归纳治法方面较为突出。李中梓“治泄九法”的提出标志着中医对泄泻病证从理论到临床治疗规律的认识已趋于完善，此九法即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，不仅用于不同病性的泄泻，又贯彻泄泻病治疗始终，有着重要的临床实用价值。明清时期在痢疾的治疗上更注重先解表后治里，固护胃气，久痢更重视调脾肾。《时病论》[18]总结治痢五法：“培中泻木法”治风痢，“补火生土法”治虚痢，“暖培卑监法”治水谷痢，“补中收脱法”治痢后气虚下陷，“通利州都法”治疗湿热痢。

明清时期，泄泻与痢疾的命名逐渐统一，代称特指性增强，二者的鉴别要点明确提出，病因病机的探讨趋向完善，治则治法得到高度总结，理论与实践认知得到当时医家广泛认可，又贴近现世对二者的认识，标志着泄泻与痢疾在明清时期理论认知的完善，二者的鉴别也走向成熟。

4 梳理泄泻与痢疾鉴别源流具有现实意义

泄泻与痢疾是中医界学者讨论较多的疾病，有学者对二者病名的源流进行了考证[19-20]，亦有分别对泄泻或痢疾的病机、治法进行溯源[21-22]，但对泄泻与痢疾的鉴别源流进行系统梳理的文献仍较欠缺。理清二者的鉴别源流，对泄泻类疾病的理论学习与临床实践均具有一定价值。泄泻和痢疾在历代被混称，病因病机、治法用药都有所相似，因此其鉴别诊断在临床上更是具备特殊意义。自先秦至明清，历代医家经过理论探讨与实践积累，逐步完善对泄泻和痢疾的认识，二者辨证论治也渐成体系。本文尝试梳理泄泻与痢疾鉴别的源流，分析历代泄泻与痢疾鉴别过程，寄望有助于当代中医学者学习先贤辨治泄泻与痢疾的理论和经验，为二者的临床鉴别及治疗提供借鉴。