腹腔镜、胃镜联合手术在胃间质瘤临床治疗中的应用

肖惠 吴艳烈

腹腔镜、胃镜联合手术在胃间质瘤临床治疗中的应用

肖惠 吴艳烈

目的探讨腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤临床治疗中的应用。方法胃间质瘤病人30例，将30例病人分成两组，其中双镜组18例，采用腹腔镜、胃镜联合手术；开腹组12例，采用传统开腹手术，比较两组病人一般资料、手术时间、出血量、住院时间、腹腔引流量、术后并发症、住院费用及1年复发率。结果两组均无死亡病例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。双镜组出血量、手术时间、腹腔引流量、住院时间、住院费用分别为(45.6±12.2)ml、(121.9±24.5)分钟、(91.2±14.6)ml、(8.4±2.3)天、(34591.2±3434.6)元；开腹组分别为(65.6±14.3)ml、(94.7±18.5)分钟、(117.9±22.5)ml、(11.3±3.4)天和(25374.3±2930.3)元，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。双镜组术后发生并发症1例，发生率为5.56%；开腹组术后发生并发症5例，发生率41.67%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年双镜组复发3例，开腹组2例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜联合胃镜手术切除胃间质瘤，可以发挥各自优势，定位快速精准，恢复快，疗效肯定。

腹腔镜； 胃镜； 胃间质瘤； 开腹手术

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是发生在间叶组织的胃肠道肿瘤，相对少见，约占消化道肿瘤的1.5%，胃间质瘤占一半以上[1]。胃间质瘤恶性成分较高，主要通过血行传播，淋巴结转移较少，故手术中不需要淋巴结清扫，完整肿瘤切除为胃间质瘤首选治疗方法，且切缘阴性对手术疗效至关重要，这为腹腔镜、胃镜等微创治疗方式提供了治疗机会。我们对18例胃间质瘤病人采用腹腔镜联合胃镜切除术，并与传统开腹手术的12例病人比较，探讨腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤临床治疗应用中的疗效和安全性。

对象与方法

一、对象

2013年8月～2016年4月我院胃肠外科收治的胃间质瘤病人30例，根据手术方法分为双镜组18例，男12例，女6例，年龄48～74岁，平均年龄(54.64±6.04)岁，贲门周围4例，胃底部4例，胃体部6例，胃窦部4例；开腹组12例，男6例，女6例，年龄45～78岁，平均年龄(52.38±5.62)岁，贲门周围3例，胃底部3例，胃体部4例，胃窦部2例。纳入标准：(1)术前均行胃镜、超声内镜检查诊断为胃间质瘤，术后病理检查诊断为胃间质瘤；(2)不合并其他消化道间质瘤；(3)不合并远处脏器转移。既往有恶性肿瘤史、腹部手术史未纳入。

表1 两组病人一般资料对比

表2 两组病人术中与术后指标对比

二、方法

1.双镜组病人气管插管全身麻醉成功后，取脐上1 cm弧形小切口，穿刺造气腹，置入Trocar及腹腔镜。依次探查肝脏、胆囊、十二指肠、脾脏、大小网膜、结肠、直肠、盆腔等，确认肿瘤周围无侵犯。再置入胃镜，探查瘤体的位置、浸润深度及大小，并选择合适手术方式。(1)黏膜下层的较小瘤体，可在腹腔镜直视下经胃镜切除肿瘤；肿瘤位于肌层、浆膜层切除肿瘤后经腹腔镜缝合浆肌层加固胃壁预防穿孔。(2)若瘤体发生在胃前壁、大小弯侧，且距离贲门与幽门较远，则经腹腔镜行线型切割吻合器胃楔形切除术(LWR)；(3)若瘤体发生在胃后壁，胃前壁做一5 cm切口，并于胃镜辅助下定位肿瘤，提起肿瘤于腹腔镜下经胃腔肿瘤外翻切除术(LTGTER)。(4)对于瘤体较大难以切除者，则行腹腔镜下远端胃大部切除术或近端胃大部切除术。肿瘤切缘距瘤体2 cm左右，保证肿瘤切除完整，避免破裂。切除肿瘤后再次置入胃镜，联合腹腔镜检查胃腔内外有无漏气、出血及胃腔有无狭窄。术毕，取出标本，放置胃管抽取胃腔内气体。缝合切口及穿刺孔。

2.开腹组病人气管插管全身麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹正中切口，术中根据瘤体的位置及大小，行楔形胃部分切除、远端胃大部切除术或近端胃大部切除术。

3.观察指标：围手术期一般指标(年龄、性别、瘤体大小、位置、手术方式)、手术时间、出血量、术后并发症及1年复发率。

三、 统计学处理

结 果

1.一般资料比较：两组病人年龄、性别、肿瘤大小、位置、手术方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.术中与术后指标：双镜组病人手术时间、住院费用均高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。双镜组出血量、腹腔引流量、住院时间均少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3.术后并发症及1年复发率：双镜组术后发生肺部感染1例，无其他并发症发生，发生率为5.56%；对照组术后发生肠梗阻1例，肺部感染2例，伤口感染1例，1例胃排空障碍，发生率为41.67%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人术后定期复查胃镜、腹部增强CT检查，双镜组出现复发3例，开腹组2例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4.病理结果：术后病理报告提示：30例病人术后病理均为胃间质瘤。免疫组化染色结果CD117(+)、CD34(+)、SMA(+)、S-100(-)。

讨 论

胃间质瘤是最常见的胃肠道间叶组织来源的肿瘤，恶性倾向变异很大，多发生于50岁以后，无性别差异，临床表现无特异性，诊断主要依靠胃镜、超声内镜及腹部CT等检查。大多数瘤体位于黏膜下层，内镜下活检率低，一般在10.0%～20.0%之间[2]，腹部CT检查仅能提供定位诊断，显示肿瘤与周围组织关系。术前诊断至关重要。病理学检测可明确肿瘤性质。CD117过度表达被认为是胃间质瘤特异性指标，阳性率>95%。CD34阳性率60.0%～70.0%，SMA阳性率30.0%～40.0%，S-100低于5.0%，这些均有助于胃间质瘤与其他间叶组织肿瘤的鉴别[3]。本组资料中胃间质瘤CD117阳性表达率100%，证明了CD117对诊断胃间质瘤有非常高的特异性。

由于胃间质瘤对化疗、放疗不敏感，手术切除为首选治疗方法。由于间质瘤一般不发生淋巴结转移，主要为非浸润性生长，不必行淋巴结清扫，手术关键在于完整切除肿瘤。开腹胃间质瘤切除术是胃间质瘤早期的手术方式。由于缺乏内镜等器械辅助，术中定位肿瘤困难，切除范围不易控制，因此存在创伤大、出血量多、术中种植转移可能、术后康复慢及术后并发症多等弊端。因此，近年来内镜下胃胃间质瘤切除逐渐增多，尤其对于位置佳、瘤体小的肿瘤，于内镜直视下利用高频电灼或圈套器等直接切除肿瘤为首选治疗方案，但亦存在一定的局限性：(1)对贲门周围、胃底小弯侧等处肿瘤，暴露困难，手术操作存在视野盲区；(2)对瘤体较大或外侧壁肿瘤，易造成胃壁穿孔、大出血甚至胃腔外器官损伤等可能；(3)胃镜下钛夹夹闭创面有闭合不全、脱落等风险。腹腔镜探查又无法准确定位肿瘤，因此，腹腔镜联合胃镜手术可以发挥各自优势，确保肿瘤的完整切除[4-7]。本研究表明，与开腹组比较，双镜组术中出血量、腹腔引流量减少，住院时间缩短，术后并发症相应减少，差异有统计学意义。说明双镜联合手术既保证了手术安全及医疗质量，又达到微创效果。

双镜联合胃间质瘤切除的手术指征为：(1)影像学检查提示肿瘤边界清楚、质地均匀；(2)肿瘤横径<5 cm或>5 cm的腔外型肿瘤适合行胃壁楔形切除者(2010年NCCN胃间质瘤指南已不再将肿瘤体积列为限制范围)；(3)肿瘤无胃周侵犯或有局部侵犯，但仍可完整切除者。本研究共18例采用双镜联合肿瘤切除技术。对于特殊部位的胃胃间质瘤，如小弯侧、胃后壁等处，可以切开胃前壁，腹腔镜进入胃腔，在直视下切除病灶，双镜联合手术优势巨大。肿瘤切除后可利用胃镜检查肿瘤切除是否完整、瘤体有无破裂、吻合口有无狭窄、出血情况，避免术后并发症的漏诊。

腹腔镜联合胃镜胃胃间质瘤切除术优势明显，但术前应严格评估手术指征，不可强行双镜联合切除肿瘤，对于术中发现转移、浸润或可疑淋巴结，应及时中转开腹，尽量减少手术风险。

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Theapplicationoflaparoscopycombinedwithgastroscopyinthetreatmentofgastricstromaltumor

XIAOHui，WUYanlie.

(Departmentofgeneralsurgery，thePeople'sHospitalofLuotiancounty，Huanggang43800，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopy combined with gastroscopy in the treatment of gastric stromal tumors.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 30 cases who

gastric gastrointestinal surgery from August 2013 to April 2016.Among the 30 cases，18 cases(Double mirror group)were received surgery by laparoscopy combined with gastroscopy，12 cases(laparotomy group)were underwent traditional open surgery.The general data，operation time，blood loss，hospitalization time，abdominal volume，postoperative complications，hospitalization expenses and 1-year recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThere were no deaths in the two groups，and the general data had no significant difference between the two groups(P>0.05).The bleeding volume，operation time，peritoneal drainage，hospitalization time，hospitalization expenses of the double mirror group were(45.6±12.2)ml，(121.9±24.5)min，(91.2±14.6)ml，(8.4±2.3)d，(34591.2±3434.6)yuan，and those of laparotomy group were(65.6±14.3)ml，(94.7±18.5)min，(117.9±22.5)ml，(11.3±3.4)d，(25374.3±2930.3)yuan，the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).One case with complications was found in the double mirror group，and the incidence rate was 5.56%.Five cases with complications were found in the laparotomy group，and the incidence rate was 41.67%，the difference was statistically significant(χ2=6.354，P=0.001).After 1 year，three cases ofrecurrences were found in the double mirror group，and 2 cases in the laparotomy group，there was no significant difference between the two groups(χ2=0，P=0.485).ConclusionThe method of laparoscopic combined with gastroscopy can give full play to their advantages，and has the advantages of fast and accurate positioning，fast recovery and accuracy curative effect in the resection of gastric stromal tumors.

Laparoscopic gastroscopy； gastric stromal tumor； open surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.007

438600湖北省罗田县人民医院普外科

吴艳烈，Email：223648343@qq.com

2017-06-01)

杨泽平)