控制性降压对改善肝缺血再灌注损伤的临床分析

郝占伟 姜德清 黄继超 柯群刚 朱双九 明亮

控制性降压对改善肝缺血再灌注损伤的临床分析

郝占伟 姜德清 黄继超 柯群刚 朱双九 明亮

目的通过术中控制性降压的应用探讨其对改善肝缺血再灌注损伤效果的研究。方法采用分组对照，检测研究组和对照组手术前后临床指标、血生化、炎症因子指标情况。结果①对照组术中出血量(109.21±21.96)mL、手术后引流量(213.54±16.65)mL，研究组术中出血量(96.58±17.81)mL、手术后引流量(196.54±18.80)mL，明显少于对照组；研究组平均住院时间(12.25±1.89)天与对照组(13.75±1.49)天比较，差异有显著性(P<0.05)。②研究组手术前后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、IF-6、TNF-α变化情况明显优于对照组(P值分别为0.014、0.016、0.011、0.018)，比较差异有显著性(P<0.05)。结论控制性降压对降低手术创伤、改善肝缺血再灌注损伤有明显作用，能够加速手术后康复，安全可靠，可予临床推广。

肝脏； 缺血再灌注损伤； 手术； 控制性降压

肝门阻断技术目前已经非常广泛应用于肝脏外科领域，因为操作简单、效果确切第一肝门阻断仍然是目前最为常用的阻断方法，但肝门阻断导致的肝缺血再灌注损伤目前仍然制约着其应用，我们尝试在肝切除手术中应用控制性降压技术，不但可减少手术创伤出血，同时能够降低肝脏手术再灌注过程中血流动力学对肝脏的影响，避免肝脏缺血组织中氧和液体量急剧增高而产生大量自由基及引起组织水肿，保护肝脏微循环，从而达到改善肝缺血再灌注损伤中再灌注环节对肝脏的损伤的目的，现报道如下。

对象与方法

一、对象

2012年～2017年我院行肝肿瘤手术切除病人48例，其中男性35例，女性13例，肿瘤位于右前叶15例，右后叶20例，左内叶5例，左外叶8例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，Child-Pugh分级A、B级，排除严重肝肾功能不全、严重心脑肺疾病及高血压病例，肿瘤直径<10 cm，术前诊断肝癌，手术后病理证实肝癌，手术方式选择肝叶、段切除，考量半肝切除病例肝门阻断时间由于个体化的差异波动较大，不利于观察，故不予纳入。采用随机、双盲法将入选病人通过随机数字表法分配为对照组和研究组，每组24例，两组病人均行肝癌手术治疗。两组病人性别、年龄、有无肝硬化、Child-Pugh分级、手术方式、手术时间、肝门阻断时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。手术前不告知手术医师具体分组情况，所有病人签署知情同意书；两组病例均为同一手术组医师完成手术。

二、方法

1.术前准备：所有病例术前评估肝功能，检测白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α及丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和TBIL。均签署知情同意书，报伦理委员会审批。术前备皮、禁食8小时，禁水4小时，手术前30分钟预防性应用抗生素；术前留置导尿，行挠动脉置管动脉测压，颈静脉置管监测中心静脉压(CVP)。对照组常规术前准备，实验组手术前给予充分扩容补液，观察CVP情况(维持在正常范围)。

2.术中控制性降压：选用右肋下切口，全身麻醉后，逐层入腹，探查腹腔无转移，肿瘤可切除，解剖第一肝门，预置阻断带；对照组：常规肝门阻断下行肿瘤切除；研究组：麻醉后开始快速扩容补液，监测CVP情况(在正常范围内)，入腹腔后，观察手术可切除，采用控制性降压(将5 mg硝酸甘油配入50ml生理盐水中，浓度为100 μg/ml，泵入，调整滴速控制血压，硝酸甘油初始量每分钟1 μg/kg，根据需要调整至每分钟3～5 μg/kg，降压前充分扩容，补充生理盐水，按照预计阈值要求将平均动脉压(MAP)下降20%，达到预定血压后维持血压，开始阻断第一肝门，肿瘤切除并解除肝门阻断后停降压药，约3～5分钟后血压缓慢回升至正常水平。

表1 两组一般资料比较

表2 两组临床指标比较

3.手术方法：对照组病人术中在常规血压下行第一肝门阻断，肝门阻断期间完成手术肝脏肿瘤切除操作。研究组病人采用控制性降压，将MAP下降至65～70 mmHg(血压下降约20%)，而后行第一肝门阻断，肝门阻断期间完成肝脏肿瘤切除手术操作，解除阻断后停降压药，3～5分钟后血压缓慢回升至正常水平。

4.术后处理：遵循无菌操作，手术后预防性应用抗生素48小时，术后给予补液、护肝、维持水电解质平衡，注意观察体温、心率、血压、尿量情况，注意防控腹水及急性肝衰竭。

5.观察指标：手术前及术后24小时、48小时、72小时炎症因子IL-6、TNF-α、ALT、AST和TBIL。临床指标包括手术中出血量、手术后创腔引流量、手术后并发症发生情况和平均住院时间。

三、统计学处理

结 果

1.临床指标观察：两组病人术中出血量、手术后引流量、平均住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.肝功能及炎症因子情况：两组病例中，手术前后ALT、AST以及 IL-6、TNF-α比较，差异有统计学意义(P<0.05)，TBIL改变无明显差异，其中应用控制性降压组较对照组术后ALT、AST及炎症因子结果明显好转。见表3。

讨 论

肝脏手术前后肝功能变化很大，其原因主要为术中肝门阻断引发的肝缺血再灌注损伤(hepatic ischemia reperfusion injury，HIRI)导致术后肝功能短时间内急剧下降，若无很好的代偿能力可引起肝功能失代偿甚至肝衰竭，目前已有的措施包括手术方法的改进、缺血预处理、各种药物的应用等[1]，其作用主要为减少了肝缺血的时间、肝缺血再灌注过程中炎症介质的释放以及增加对肝缺血的耐受等，大都忽视了肝脏缺血再灌注过程中本身所造成的损伤，近年有文献不断报道通过应用缺血预处理来改善HIRI，其作用为通过肝门预阻断提高肝脏对缺血耐受，从而改善手术后肝损伤程度，这是从肝缺血环节出发进行的有效尝试[2-3]。有研究表明，再灌注时压力大小、灌注液的温度、pH值、以及电解质都与再灌注损伤密切相关，再灌注压力愈高，造成的再灌注损伤愈严重[4]，因此适当控制再灌注条件可减轻再灌注损伤。通过在肝门阻断期间及解除阻断后的短暂时间内应用控制性降压恰恰符合再灌注时低压低流灌注条件，理论上可以改善HIRI过程中再灌注环节对肝脏造成的损伤。以往控制性降压多应用于心脏外科及脑血管外科，较少见于在肝脏外科中的应用，且仅作为减少术中出血为目的而提出[5]，极少见于在改善HIRI的报道，如牛新环等[6]研究再灌注初期应用控制性降压对HIRI的影响，邓圻玮希等[7]研究应用控制性中心静脉压对兔HIRI的影响，与本研究出发点一致，旨在通过低压、低流改善HIRI，但上述文献与本研究处理条件有不同之处。本研究技术操作要点：应用控制性降压前要求先扩容，旨在保证组织有充分的灌注，防止降压期间组织器官灌注不足，导致手术后出现严重的心脑血管意外情况，扩容时需严格监测中心静脉压，要求维持在正常水平。

表3 肝门阻断前后ALT、ASL、TBIL、IL-6和TNF-a活性比较

ALT与AST主要分布在肝脏的肝细胞内，肝细胞坏死时ALT和AST活性升高，可极好地反映肝细胞急性损伤程度；近年研究发现炎症在肝脏外科损伤中发挥重要作用，再灌注损伤过程中促炎因子大量释放入血，同时肠黏膜屏障功能下降，肠内细菌易位等系列因素激活循环及各靶向器官的免疫细胞释放炎症介质，这些炎症介质进一步激活淋巴细胞、巨噬细胞、血小板、粒细胞等释放更多的炎症介质，形成“瀑布样”连锁反应，导致全身炎症反应综合征[8]。因此，检测炎症因子的水平可很好的反应肝脏损伤情况。结合文献参考应俊等[9]、薛阳辉等[10]在HIRI方面的研究，我们选取ALT、AST、IL-6和TNF-α作为观察评估反应HIRI的指标。本组资料结果显示，控制性降压组术后肝功能恢复明显好于未应用控制性降压组，控制性降压组炎症因子释放较明显较少，HIRI明显减轻。本研究中两组病例手术后TBIL虽然有一定升高，但无明显差异，说明TBIL在反应HIRI中灵敏性较差。比较两组病人手术中出血量、手术后创腔引流量、平均住院时间显示，应用控制性降压组手术后康复明显快于对照组，说明控制性降压改善了病人的HIRI的同时加速了病人的术后康复。

综上所述，采取在肝门阻断期间至再灌注初期应用控制性降压，改善再灌注损伤同时还可降低手术中出血量，降低手术风险并加速了病人手术后的康复，术中监测风险可控性强。

[1] 刘国岩，荚卫东，许戈良，等.肝脏缺血再灌注损伤的机制及防治进展[J].国际外科学杂志，2013，40(1)：50-53.

[2] 洪芬芳，张大雷，涂桂林，等.缺血预处理通过抑制白三烯C4生成减轻大鼠肝缺血再灌注损伤[J].中国病理生理杂志，2013，29(3)：537-540.

[3] 赵鸽，陈正春，申新，等.p38MAPK信号通路在瑞芬太尼或缺血预处理减轻大鼠肝缺血再灌注损伤中的作用[J].中华麻醉学杂志，2012，32(1)：99-102.

[4] 李树清.缺血再灌注损伤.王建枝，殷连华，主编.病理生理学[M].第8版.北京：人民卫生出版社2013：155-166.

[5] 卓明，胡春华，於贤军，等．不同降压方式应用于肝切除术效果观察[J]．南昌大学学报，2015，55(4)：36-39．

[6] 牛新环，徐艳冰，张孟元，等．再灌注初期控制性降压对肝叶切除术病人肝缺血再灌注损伤的影响[J]．中华麻醉学杂志，2014，34(s1)：54-57．

[7] 邓圻玮希，闵苏，何开华，等．控制性低中心静脉压对兔肝缺血再灌注损伤的影响[J]．中华麻醉学杂志，2010，30(2)：205-208．

[8] 吕毅，张谞丰，吴荣谦.肝脏外科要重视炎症与损伤控制[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2016，5(3)：129-131.

[9] 应俊，华福洲，胡衍辉，等.乌司他丁对肝脏肿瘤切除术患者肝脏缺血-再灌注损伤的保护作用[J].临床麻醉学杂志，2012，28(5)：421-423.

[10] 薛阳辉，孙辉平，杨金凤，等.奥曲肽预处理对围术期肝脏缺血-再灌注损伤保护作用的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2012，28(2)：128-130.

Clinicalstudyontheimprovementofcontrolledhypotensiononhepaticischemiareperfusioninjury

HAOZhanwei，JIANGDeqing，HUANGJichao，etal.

(DepartmentofhepatobiliarySurgery，theSecondPeople'sHospitalofLianyungangcity，Lianyungang222023，China)

ObjectiveTo study the effect of intraoperative controlled hypotension on improving the hepatic ischemia reperfusion injury.MethodsThe preoperative and postoperative clinical indexes，blood biochemical indexes and inflammatory factors were tested in the study group and the control group.Results①The intraoperative blood loss(96.58±17.81)ml and postoperative drainage volume(196.54±18.80)ml in the study group were significantly less than those in the control group [which are(109.21±21.96)ml and(213.54±16.65)ml，respectively]，average hospitalization time in the study group(12.25±1.89)days lower than that the control group(13.75±1.49)days，there was significant difference between the two groups(P<0.05).② Preoperative and postoperative levels of ALT，AST，IF-6，TNF-a in the study group changed significantly more than those in the control group(P=0.014，0.016，0.011，0.018)，there was significant difference(P<0.05).ConclusionControlled hypotension plays an important role in reducing surgical trauma and improving hepatic ischemia reperfusion injury，it can accelerate the rehabilitation after liver surgery，and it is safe and reliable to be popularized clinically.

liver； ischemia reperfusion injury； surgery； controlled hypotension

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.010

222023 江苏省，连云港市第二人民医院肝胆外科

2017-10-27)

杨泽平)