腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏的危险因素分析

段宁 刘东斌 曹锋 梁阔 刘家峰 郑亚民 王悦华 江华 仝小刚 徐大华 李非

腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏的危险因素分析

段宁 刘东斌 曹锋 梁阔 刘家峰 郑亚民 王悦华 江华 仝小刚 徐大华 李非

目的探讨腹腔镜胆总管探查(LCBDE)一期缝合术后发生胆漏的危险因素。方法LCBDE一期缝合的患者154例。胆漏的危险因素采用Logistic回归分析，包括人口统计学因素，术前状况和术中操作。结果行LCBDE手术308例，其中154例行一期缝合。154例患者中胆漏发生率为11.7%(18/154)。胆漏好发于拥有纤细胆总管(直径<1 cm和直径≥1 cm胆漏发生率分别为33.3%和8.0%，P<0.05)和术者经验较少的患者(初始70例和70例后接受手术的患者胆漏发生率分别为17.1%和7.1%，P<0.05)。经过多变量回归分析，纤细胆总管 [OR 95% CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05]和缺乏经验的术者[OR 95% CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05]对胆漏的发生存在影响。结论纤细的胆总管和缺乏经验的术者是LCBDE一期缝合术后发生胆漏的独立危险因素。

腹腔镜胆总管探查术； 一期缝合； 胆漏

早在1917年，Halstead就描述了在开腹胆总管探查术中行胆总管一期缝合。此后，一期缝合与T管引流之争持续到腹腔镜外科时代。在过去的十年中，已有许多学者比较了一期缝合与T管引流的临床疗效，并证实了胆总管一期缝合的安全性及有效性[1-2]。Yin等[3]的Meta分析表明，在因胆总管结石行LCBDE患者的术后恢复及胆道并发症方面，一期缝合组优于T管引流组[3]。然而，胆总管一期缝合对操作的技术要求高，且存在较高的胆漏风险。尽管一期缝合已广泛应用于LCBDE中，但是胆漏的危险因素仍不明确。我们对腹腔镜胆总管一期缝合术后发生胆漏的相关危险因素进行分析。

对象与方法

一、对象

2012年2月～2017年3月期间于我中心接受腹腔镜胆总管探查(LCBDE)一期缝合治疗的胆总管结石患者纳入本研究。LCBDE术中行一期缝合指征如下：(1)胆总管探查术前行磁共振胰胆管造影(MRCP)或CT检查证实无肝内胆管结石；(2)胆总管直径> 0.8 cm；(3)术中探查明确胆总管无明显炎症改变；(4)术中胆总管结石数量<5枚；(5)术中胆道镜检查证实Oddi括约肌功能正常且无残余结石。排除有胆道手术史或中转开腹的患者。

表1 接受LCBDE及LCBDE+一期缝合的胆总管结石患者一般资料

注：a：根据MRCP/CT结果，分析了219例LCBDE和109例一期缝合患者的数据；b：随访中位数为40(1～84个月)

二、方法

1.全麻后，患者取仰卧位。建立气腹，将CO2气腹压力保持在12～14 mmHg。4个Trocar的选择分别为脐、剑突下、右腋前线和右锁骨中线。右锁骨中线区域的10 mm操作孔用于胆囊镜检查。在游离胆囊之后，用Hem-o-lock夹闭胆囊管。然后，继续暴露胆囊管和胆总管的交界处以及胆总管的前壁。在胆总管的前方纵行应用切开刀及组织剪结合于无血管区切开1.0～1.5 cm，避免游离过多，胆总管切开后，可经胆总管切口处用生理盐水冲洗将小块结石冲出。我中心常规应用纤维胆道镜检查远端和近端胆管并使用取石网篮清理残余结石。对于较大结石，可经胆道镜行液电碎石。结石清除完毕后，再次行胆道镜检查以明确肝内/肝外胆管结石有无残留和Oddi括约肌的功能。最后，使用4-0 Vicryl行连续或间断缝合。术中不行胆管造影术。

2.胆漏诊断标准：(1)放置引流者，在引流液中连续检测到胆汁超过24小时，或胆汁引流每天超过100 ml； (2)未放置引流者，检测到腹膜炎体征，并通过穿刺或再次手术于腹水中发现胆汁。LCBDE一期缝合术后胆漏的可能危险因素包括人口统计学因素、术前状态和术中操作。人口统计学因素包括年龄、性别和美国麻醉医师协会(ASA)评分。术前状态包括白细胞总数、总胆红素(TBIL)、空腹血糖、白蛋白、胆总管直径、结石数量、是否炎症急性期、是否合并胆结石。术中操作包括手术时间、失血量、缝合方法、胆总管长度和术者手术经验。

三、统计学分析

结 果

1.一般资料比较：2012年2月～2017年3月，我中心共有308例患者因胆总管结石接受腹腔镜手术，其中8例中转开腹。成功接受LCBDE一期缝合的患者154例，一般资料见表1。LCBDE组CBD平均直径为(1.2±0.3)cm。术前MRCP或CT影像学检查，胆总管中检测到(1.9±1.4)枚结石。 85.0%(255/300)的患者合并有胆囊结石。同一时期，15例胆总管结石患者行ERCP治疗。

2.手术结果：154例LCBDE一期缝合患者在术后随访中，139例(90.2%，139/154)的患者曾出现过腹痛，73例(47.4%，73/154)的患者曾于急诊科就诊，其中96例(62.3%，96/154)的患者出现梗阻性黄疸。CT和超声检查发现2例(1.3%，2/154)患者有残余结石。 LCBDE一期缝合组患者在研究期间未出现围手术期死亡，总并发症发生率为20.8%(32/154)，胆道相关并发症发生率为12.3%(19/154)。根据Dindo-Clavien分型，12例(66.67%，12/18)的胆漏为Ⅰ级，有1例保守治疗无效的胆汁性腹膜炎患者(Ⅲb级)接受了再次手术治疗。见表2。

3.随访：随访1～84个月，中位随访时间为40个月。2例(1.4%)患者检测到结石复发，遂行LCBDE+T管引流。随访期间内均未发现胆管狭窄。

4.胆漏的高危因素：LCBDE一期缝合的患者中有18例(11.7%，18/154)发生胆漏。将其分为胆漏组和无胆漏组。可能的危险因素如年龄、ASA评分、TBIL、手术时间、是否急性期、失血量等在两组间有可比性。纤细的胆总管(直径<1 cm和直径≥1 cm，胆漏发生率分别为33.3%和8.0%，P<0.05)和术者经验不足(初始70例 和70例后接受手术患者，胆漏发生率分别为17.1%和7.1%，P<0.05)更容易发生胆漏。见表3。

表2 LCBDE+一期缝合术后并发症

年龄、性别、ASA评分、白细胞总数、TBIL、白蛋白、空腹血糖、是否急性期、结石数量、胆总管直径、是否合并胆结石、手术时间、失血量、缝合方法、胆总管长度和术者经验等因素对于LCBDE一期缝合术后胆漏的影响见表4。结果表明，纤细的胆总管和经验不足的术者是胆漏发生的高危因素。在多变量回归中使用通过单变量分析影响胆漏P<0.10的因子建模，通过分析上述变量发现，纤细的胆总管 [OR 95%，CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05]和经验不足的术者[OR 95%，CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05]更易引起胆漏。

表3 LCBDE+一期缝合术后胆漏的可能危险因素(例)

表4 LCBDE+一期缝合术后胆漏危险因素单变量及多变量回归结果

讨 论

胆囊结石合并胆总管结石的最佳治疗方式仍存在争议[3]。在临床实践中，目前主要应用LC+内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)/内镜下括约肌切开术(EST)或内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)、LC+经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)和LCBDE三种手术治疗胆囊结石合并胆总管结石。

LTCBDE最早由Stoker在1995年开展，但其成功率受到胆囊管直径及胆总管结石大小的影响。在多发胆总管结石或细长胆囊管的患者中，应用LTCBDE可导致较高的结石残余率[9-10]。为了避免这些影响，LCBDE选择经胆总管操作，在不引起胆道括约肌损伤的同时保证了较高的结石清除率。关于LCBDE与LC+ERCP/EST有效性和安全性的RCT研究表明，两者存在相似的有效性及安全性，同时，行LCBDE术式缩短平均住院日并减少了花费[11-12]。已发表的相关Meta分析表明，两组患者在术中操作(手术时间)和预后(平均住院日、再次取石操作、并发症率、死亡率)比较，差异无统计学意义[13]。

ERCP在胆总管结石中的诊断作用已经被MRCP所取代。目前ERCP仍广泛应用于一期或分期手术行胆总管取石，但EST可引起严重短期并发症，包括出血、ERCP后胰腺炎(PEP)和消化道穿孔。近期关于同期行LCBDE+胆囊切除术和先行腹腔镜胆囊切除术后分期另行内镜取石术进行对比的RCT研究表明，虽然两组之间的总并发症发生率相当，但是在分期组中严重并发症患者明显多于同期组[14]。我中心胆总管结石手术治疗首选并非ERCP原因如下：(1)即使在高风险患者中，一期外科手术也是安全有效的，且需行ERCP时内镜医生可能无法及时到场配合； (2)ERCP增加患者费用；(3)在没有直接证据表明ERCP治疗胆总管结石优于手术时，可能发生的严重并发症和医患间的不良关系降低了内镜医师的治疗积极性[15]； (4)我中心拥有经验丰富的腹腔镜外科医生。因此，我中心综合考虑疗效、安全性和低成本等优势最终选择LCBDE+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石。

数项RCT研究和Meta分析表明，在急诊手术和老年患者中，胆总管一期缝合在安全性和有效性上不弱于T管引流[1，16-19]。长期随访结果还表明，LCBDE中一期缝合患者的结石复发率低，并且没有发现胆道狭窄。因此，LCBDE一期缝合被认为是替代T管引流的一种安全有效的方法。然而，LCBDE一期缝合对术者有较高的技术要求，且胆漏是最常见的术后并发症。

既往研究中很少有文章准确解释胆漏的定义，因此可能由于各中心之间对术后胆漏的定义不同，导致各研究中LCBDE一期缝合术后胆漏的发生率有显著差异[20-21]。在我中心大约11.7%(18/154)接受一期缝合的患者发生胆漏。虽然66.67%(12/18)的患者是轻度胆漏(Dindo-ClavienⅠ级)，但总体胆漏发生率高于既往报道，这可能是由于本研究使用了比ISGLS定义更严格的标准所致[22]。尽管胆漏对患者术后恢复影响巨大，但在LCBDE一期缝合术后胆漏的危险因素尚未得到充分论证。本研究发现，术者的操作经验是胆漏发生的最重要的危险因素。来自LC、LCBDE和LCTBDE的数据显示，外科医生的经验对降低胆漏发生率十分重要[18，20，23]。与Hua等[21]的研究相似，我们经影像学检测到的胆总管的直径是影响胆漏发生率的另一个因素。纤细胆总管的患者中，胆漏的发生更高，可能原因有：(1)在具有纤细胆总管的患者中，胆总管壁通常较薄，且由于胆管存在针眼加之管径略窄，切口段胆管壁承受的侧壁压力较它处胆管壁压力更大，因此，导致胆汁可能从缝合针眼中漏出发生胆漏[24]。(2)缝合时，由于过于担心发生胆总管狭窄而缝合过少组织。(3)缝合后，由于组织水肿和胆管内压力升高，可能发生胆总管的短暂狭窄，因而导致胆漏。

本研究中，一名患者因保守治疗无效的胆汁性腹膜炎而接受二次手术。术中发现第一根缝线离胆管切口上缘过远。因此，在随后的手术中，我们通常在切口的上方预制第一缝合线，以避免在随后的缝合中因过度牵拉引起胆漏。除了缝合技术，术后应用腹腔引流管也很重要，轻微胆漏可通过此管的持续引流而自行愈合，并不需要二次手术，我中心常规放置引流管48～72小时[25]。术后第1天后出现的胆漏，通过充分的腹腔引流，一般72小时内多能自愈。如果72小时后胆漏引流量仍较大，可考虑行B超或 CT检查，明确腹腔内情况，并通过经内镜鼻胆管引流术治疗；如出现较为广泛的腹膜炎表现，引流突然停止可考虑经腹腔引流，必要时腹腔镜再次探查或开腹处理[26]。我中心使用可吸收缝线，以避免胆总管狭窄和结石复发。在随访期未发现胆总管狭窄。有2例患者出现结石复发。

目前LCBDE+一期缝合有3种主流方式：即单纯一期缝合以及是否联合内、外引流的一期缝合[27]，这3种方法各有利弊。我中心在无明确证据证联合内外引流能使患者获益的情况下，本着减少创伤和患者支出的大原则应用单纯一期缝合的术式。另外，各中心应用腔镜器械存在差异，2D/3D腹腔镜或机器人辅助下手术对于不同经验的术者在胆管缝合准确度的把握上存在一定影响，本研究团队前后使用器械一致，成员固定，故未将该因素考虑入内。缝线的规格，如是否为倒刺线，针头及针尾的直径大小等对缝合质量也存在较大影响。本中心曾短期应用某扁针缝线，因针尾较针头直径有较大差异，完成胆总管缝合及其他操作后再次观察胆总管缝合处可见针眼存在轻微胆汁外渗需行加固缝合，因仅有数例且加固缝合后未出现相关并发症，故未行分组分析。术中探查胆总管时对其炎症程度的评估对于术中决定是否行T管引流有重要指导意见，然而对于急性期患者术中胆管水肿程度判断较为主观，术者临床决策能力与术者经验有很大关联，故将该因素考量入术者操作经验。本研究将胆道炎症是否处于急性期行单因子分析后纳入多因素建模中，再次分析后予以排除出相关危险因素，该结果可能与样本量大小存在一定联系。

本研究提示，纤细的胆总管和经验不足的术者是LCBDE一期缝合术后胆漏发生的独立危险因素，随着外科微创及快速康复理念的深入，患者在保证安全有效的前提下追求更小创伤及更快的康复，这就对外科医生提出了更高的要求，需要我们更加灵活的掌握适应证以及增强技能训练，从而降低手术风险。本研究属于回顾性研究，样本量有限，因此，LCBDE一期缝合术后胆漏的危险因素有待于更进一步观察。

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Riskanalysisofbileleakageafterprimaryclosureinlaparoscopiccommonbileductexploration

DUANNing，LIUDongbin，CAOFeng，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053， China)

ObjectiveThe purpose of this study was to investigate the risk factors of bile leakage after primary closure of common bile duct(CBD)in LCBDE.MethodsA retrospective cohort study of 154 patients who underwent LCBDE with primary closure .The risk factors for bile leakage were analyzed by Logistic regression analysis，including demographic factors.preoperative condition and operation.Results308 LCBDE procedures were applied in our hospital and 154 patients with primary closure were included in this study.Among the 154 patients，the incidence of bile leakage was 11.7%(18/154).Bile leakage occurred more frequently in patients with slender CBD(<1 vs ≥1 cm，33.3% vs 8.0%，P<0.05)and those managed by inexperienced surgeons(initial 70 cases vs later cases，17.1% vs 7.1%，P<0.05).After multivariable regression，slender CBD [OR 95%CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05] and inexperienced surgeons[OR 95%CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05] were found to affect bile leakage(most significantly).ConclusionSlender CBD and inexperienced surgeons were associated with high risk of bile leakage independently after primary closure following LCBDE.

laparoscopic common bile duct exploration； primary closure； bile leakage

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.011

人社部留学人员科技活动择优资助项目(008-0095)

100053 北京，首都医科大学宣武医院普外科

刘东斌，Email：Liudongbin90266@sohu.com

2017-04-07)

杨泽平)