脊柱内镜下脊神经背内侧支射频消融术治疗小关节源性腰痛疗效分析

杨阳 金伟 查园瑜 曾寒

脊柱内镜下脊神经背内侧支射频消融术治疗小关节源性腰痛疗效分析

杨阳 金伟 查园瑜 曾寒

目的探讨脊柱内镜下脊神经背内侧支射频消融术治疗小关节源性腰痛的疗效。方法行脊神经背内侧支射频消融术治疗的小关节源性腰痛病人32例，记录封闭前、封闭后、手术后第2天、3个月、6个月、12个月的腰痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，比较封闭前与封闭后及术后各个时间点腰痛评分。术后12个月时行腰椎MacNab功能评分。结果所有病人手术顺利完成，手术时间90～120分钟，术中出血10～20 ml，均无下肢感觉、肌力异常等手术并发症发生。封闭前、封闭后、术后第2天、3个月、6个月、12个月的腰痛VAS评分分别为(7.59±1.21)分、(0.56±0.42)分、(0.59±0.51)分、(0.63±0.74)分、(0.57±0.62)分和(0.53±0.67)分，手术后与封闭前比较，差异有统计学意义(P<0.05，)。术后1年随访改良MacNab评分，优26例，良5例，可1例。结论脊柱内镜下行脊神经背内侧支射频消融术治疗小关节源性腰痛，安全、有效。

内镜； 射频消融； 小关节源性腰痛

腰痛是指一组以下背部、腰骶部和臀部疼痛为主要症状的综合征，80%的成年人在一生的不同时期都会出现腰痛，其发病率为7.6%～37%，为45岁以下人群活动受限的首位原因[1]。约85%的病人无法得到最终的明确诊断，仅能归为“特发性腰痛”，其中腰椎小关节源性腰痛的发病率约为27.0%～53.0%[2]。Bogduk等[3]进行前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照研究发现，对照性、诊断性脊神经背内侧支封闭术(medial branch block，MBB)是唯一被证实有效的治疗关节突关节源性腰痛的方法。目前常用的治疗方法包括针灸、理疗以及射频、激光等去神经支配术，而脊神经后内侧支切断术是目前唯一被循证医学证实有效的治疗方法[3]。我们对经脊柱内镜准确找到脊神经背内侧支并实施射频消融治疗小关节源性腰痛的临床疗效进行分析。现报道如下。

对象和方法

一、对象

2015年6月～2016年3月我科行脊神经背内侧支射频消融术治疗的小关节源性腰痛病人32例，其中男20例，女12例，年龄45～75岁，平均年龄62岁，病程6～18个月，平均病程11个月。所有病人均经过诊断性封闭确诊为小关节源性腰痛。纳入标准：(1)慢性腰痛，病程>3个月；(2)症状主要表现为晨起翻身、体位变动时诱发或加重疼痛，伴或不伴一侧或者双侧臀部、大腿部疼痛；(3)无明确的神经定位体征；(4)腰椎CT或MRI检查提示小关节增生；(5)排除感染、肿瘤、骨折、畸形等引起的腰痛；(6)经诊断性腰椎MBB后症状缓解80.0%以上。

二、方法

1.手术方法：病人取俯卧位，C臂机正位透视定位L3～S1双侧横突基底及上关节突交界处并作体表标记。C臂机监视下，将18G穿刺针沿标记处经皮穿刺达横突基底及上关节突交接处，侧位透视所有针尖位于横突背侧。每个注射点注射0.5%利多卡因2 ml。拔出针芯，插入导丝，拔出穿刺针，沿导丝取长约7 mm纵行切口，切开皮肤及腰背筋膜，沿导丝依次插入软组织扩张器，工作套管。取出导丝及软组织扩张器，插入内窥镜，内窥镜监视下沿上关节突外侧向下滑动对横突基底及关节突关节外侧进行射频消融，探查并切断脊神经背内侧支。撤除内窥镜后每点注射罗哌卡因18.75 mg+得宝松1.75 mg混合液2 ml。丝线缝合手术切口。按同样方法行其他定位点手术。术后第2天正常活动。术后3～5天出院，定期随访。腰椎关节突关节、脊神经背内侧支及穿刺针定位点(横突根部与上关节突交界处)模拟解剖图，见图1。

2.疗效评估：记录封闭前、封闭后、手术后第2天、3个月、6个月、12个月的腰痛VAS评分。术后12个月时行腰椎功能改良MacNab评分(优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重)。

三、统计学处理

应用SPSS 18.0软件对数据进行分析，各时间点采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

手术均顺利完成，本组所有病例均在内窥镜下行L2～L5双侧脊神经背内侧支切断术。手术时间90～120分钟，术中出血10～20 ml，均无下肢感觉及肌力异常、手术部位感染等手术并发症发生。封闭前、封闭后、术后第2天、3个月、6个月、12个月的腰痛VAS评分见表1。封闭前与封闭后的VAS评分比较有统计学意义(P<0.05)。术后1年随访腰椎改良MacNab评分，优26例，良5例，可1例。术后优良率达90%以上。

表1 腰痛VAS评分比较

典型病例

病人，男，75岁。因腰背部间断性疼痛6年，加重2个月入院。病人无明显诱因出现间断性腰背部疼痛6年，并向两侧臀部放射，活动后疼痛加重，休息后减轻，疼痛在体位变化时加重，如翻身、起床时，不伴发热，无间歇性跛行，无夜间痛，近两个月疼痛加重，期间于社区诊所行康复治疗，症状未见明显好转。入院后查腰椎X线：腰椎退行性变。腰椎CT检查提示腰椎键盘突出，小关节退变增生。见图2、3、4。腰痛VAS评分7分。于2015年12月4日行双侧L2～L5脊神经背内侧支封闭术，封闭后第一天病人自诉疼痛明显好转，VAS评分2分。逐于2015年12月7日在内窥镜下行L2-L5双侧脊神经背内侧支切断术。见图5、6。术后第二天病人VAS评分3分，术后3个月VAS评分1分，术后6个月VAS评分2分，术后12个月VAS评分2分，腰椎改良MacNab评分优。

讨 论

临床上的慢性腰痛病人部分可找到明确的病因，比如椎间盘源性腰痛、腰椎滑脱、椎管狭窄、腰椎结核及肿瘤等。但由于对腰痛病理生理机制的了解还不够透彻，多达85%的病人无法得到最终的明确诊断，仅能归为“特发性腰痛”。小关节源性腰痛就是其中一种。腰椎小关节突源性腰痛是指病程大于3个月的来自于关节突关节损伤、退变、炎症等因素导致的慢性腰痛[4]。诊断标准主要依靠病人的症状，如体位变化时疼痛加重，加上对照性MBB，但对照性MBB临床可操作性差，所以多采用单次MBB加上病人临床症状来诊断。此类病人的影像学表现为腰椎退行性变，如腰椎骨质增生，椎间盘退变，小关节增生等，但无特异性。腰椎关节突关节是由相邻椎体的上、下关节突对合形成的典型的滑膜关节[5]。Sehgal等[6]研究表明腰椎小关节滑膜面和关节囊分布有丰富的神经末梢，感受和传递疼痛信息，这些神经纤维主要来自脊神经背内侧支[7]。当脊神经后支受到长期慢性卡压刺激时，神经干受刺激部位发生脱髓鞘改变，产生自发的传入放电活动，在炎性因子的联合作用下引起下方远离部位的牵涉疼痛[8]。一般认为腰椎小关节接收来自至少两个节段的神经支配，而每个节段脊神经至少支配相邻同一节段及下一节段的腰椎小关节[9]。不同节段牵涉痛范围有重叠，所以牵涉痛部位不能推断出病变节段。尽管没有定量研究，但有研究发现牵涉痛的距离和刺激强度成正比，即有害刺激强度越强、牵涉痛距离越远[10]。

图1模拟解剖图显示腰椎关节突关节、脊神经背内侧支及穿刺针定位点(横突根部与上关节突交界处)图2腰椎正位显示腰椎退行性变，腰椎骨质增生图3，4腰椎CT显示腰椎骨质增生，小关节增生，退变图5术中定位穿刺针位于右侧L3～S1横突根部与上关节突交界处图6椎间孔镜下探查脊神经背内侧支并使用高频等离子刀头切断

Manchukonda等[11]采用对照性封闭研究发现，腰椎通常有2个节段关节突关节产生症状。最有效率并且费用最低的做法是封闭L2～L5脊神经背内侧支，即封闭L3～S1关节突关节。因此本次入选病例均为经诊断性L2～L5脊神经背内侧支封闭术有效者。经皮脊神经背内侧支切断术是治疗小关节源性腰痛的有效办法，但有效率仅为43%～80%[12]，脊神经内侧支解剖变异、消融不彻底、神经再生等因素可能是影响其有效率及疗效维持时间的重要原因。本组32例病例通过内窥镜直视下行脊神经背内侧支射频消融，术后1年随访改良MacNab评分手术优良率>90%。相比经皮脊神经背内侧支切断术，通过脊柱内镜行脊神经背内侧支射频消融有以下优点：①避免盲目操作，预防射频刀头进入横突间导致横突间血管丛损伤出血；②减少关节突周围韧带及肌肉软组织的过多损伤，降低医源性腰椎失稳的发生率；③可以确保对背内侧支的彻底离断，保证手术效果；④射频刀头对神经段的损毁可减少神经再生，避免短期内复发。但也有术中需多次透视调整穿刺点位置、手术时间过长病人不能耐受长时间俯卧等缺点。为尽量减少上诉缺点对病人的不良影响，消毒铺巾后可同时用8根18G穿刺针同时穿刺到L3～S1双侧横突基底及上关节突交界处。术中将工作套管放置到横突表面后沿上关节突外侧向下滑动对横突基底及关节突关节外侧进行射频消融，这样可以快速切断解剖未变异的脊神经背内侧支。当每个点消融完毕后需将通道内的水全部吸净然后在注射罗哌卡因与得宝松的混合，避免得宝松渗到伤口后影响伤口愈合。

由此可见，椎间孔镜下脊神经背内侧支射频消融术是治疗小关节源性腰痛安全有效的手术方式，但本研究样本量小，随访时间短，而且脊神经背内侧支切断后可能会导致部分椎旁肌肉失神经支配，使背部肌肉功能降低[13]。所以其远期疗效有待进一步验证。

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Efficacyofradiofrequencythermocoagulationdorsalrhizotomyunderendoscopeonpatientswithlumbarzygapophysealjointoriginatedpain

YANGYang，JINWei，ZHAYuanyu，etal.

(DepartmentofOrthopaedicsSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of radiofrequency thermocoagulation dorsal rhizotomy under endoscope on patients with lumbar zygapophyseal joint originated pain.MethodsA total of 32 cases with lumbar zygapophyseal joint originated pain were

radiofrequency thermocoagulation dorsal rhizotomy under endoscope from June 2015 to March 2016，and their clinical data were retrospectively reviewed.There were 20 males and 12 females，aged 45～75 years old，average 62 years old.The course of disease was 6～18 months，average 11 months.All patients were diagnosed as lumbar zygapophyseal joint originated pain by medial branch block(MBB).The visual analogue scale(VAS)scores of low back pain and referred pain were recorded at each time point before MBB and after MBB at 12d，3 months，6 months and 12 months postoperatively.The VAS before and after MBB were compared by SPSS 18.0 software.The MacNab scores were evaluated after 12 months postoperatively.ResultsAll operations completed successfully，the operation time was 90～120 minutes，bleeding ranged from 10 to 20 ml.There were no complications such as paresthesia occurred.VAS scores before MBB and after MBB at 12d，3 months，6 months and 12 months postoperatively were(7.59±1.21)，(0.56±0.42)，(0.59±0.51)，(0.63±0.74)，(0.57±0.62)，(0.53±0.67).There are statistically significant differences before and after operation.Twenty-six cases excellent，5 cases good and 1 cases failed were found in the 1-year follow-up by MacNab scores.ConclusionRadiofrequency thermocoagulation dorsal rhizotomy under endoscope for lumbar zygapophyseal joint originated pain is safe and effective.

endoscope； radiofrequency thermocoagulation dorsal rhizotomy； lumbar zygapophyseal joint originated pain

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.016

430071武汉大学中南医院脊柱外科一病区

金伟，Email：907821033@qq.com

2017-06-20)

杨泽平)