中肝叶肿瘤切除临床应用体会

陈晓燕 沈世强 张爱民 陈祖兵

中肝叶肿瘤切除临床应用体会

陈晓燕 沈世强 张爱民 陈祖兵

目的评估中肝切除术在肝脏中部肿瘤治疗的临床效果。方法中肝叶肿瘤患者18例，均采用手术治疗。术中常温下肝门一次性阻断切肝4例；间歇阻断12例；全肝血流阻断，肝上、肝下下腔静脉套带2例。对手术后恢复过程及随访结果进行评价。结果18例行中肝叶切除手术，手术时间180～270分钟，平均(225±109)分钟；术中出血量400～2000 ml，平均(650±180)ml。术后并发症发生率为33.3%，并发肝断面渗血、胸腔积液、胆漏各2例。无围手术期死亡。17例患者术后获随访，其中7例死于肿瘤复发转移，2例无瘤存活41个月和50个月。结论中肝叶切除手术复杂，准确的术前评估，细致的肝脏切除操作，适当的肝脏血流阻断技术，是中肝切除术安全可行的必要条件。

肝中央区肿瘤； 中肝切除术

临床上一般将累及肝脏第Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ区段内与大血管距离在1 cm内的肿瘤称为肝中央区肿瘤，也称中肝叶肿瘤，其特殊性在于易侵犯紧邻的肝内主干血管(肝后下腔静脉、肝静脉主干、门静脉左右干)术安全性已明显提高，但合并慢性肝病或肝硬化病人行半肝或扩大半肝切除，其术后肝功能衰竭的发生率和死亡率仍较高[1-2]。现将我科手术治疗的18例中肝叶原发性肝癌患者的临床资料报道如下。

对象与方法

一、对象

2006年12月～2016年3月，我科手术治疗的中肝叶原发性肝癌患者18例，男12例、女 6例，年龄 27～65岁，平均年龄47.4岁。所有病人均经手术病理检查证实为原发性肝癌，肝功能Child A级，吲哚氰绿试验15分钟滞留率(ICG15)8.0%～10.0%。其中肝细胞肝癌 14例，胆管细胞癌 4例。合并肝硬化11例，甲胎蛋白(AFP)>500 ng/ml 15例，HBsAg阳性14例。所有病人均行腹部彩超造影，动态增强CT和三维重建，其中肝脏肿瘤直径>6 cm 14例，侵犯邻近血管11例，肿瘤包膜完整14例。所有患者无绝对手术禁忌证。

二、方法

全部采用经上腹正中反“L”形切口入腹，完全游离左右肝后，术中超声确定病变部位、范围及与周围重要管道的关系，划出肝脏切除线并明确余肝无肿瘤肝内转移。所有病人均行第一、二肝门解剖。离断肝实质前常规预置第一肝门阻断带和右半肝血流阻断带，术中根据肿瘤大小、位置灵活选择肝脏血流阻断方式。术中常规检查中心静脉压(central venous pressure，CVP)，离断肝实质时维持CVP在5 mmHg左右。使用超声刀、双极电凝和传统钳夹法离断肝实质。

术中怀疑切缘有侵犯、肿瘤破裂、多结节融合、合并门静脉分支癌栓，或者术后AFP水平未转阴的患者，术后行经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治疗2次，并嘱半年内每月复查1次，半年后2个月复查1次。采用门诊复查、邮件和电话随访等方式。随访期间发现肝脏肿瘤复发能够手术治疗者再行手术切除；不能手术切除者，行TACE或者射频、微波消融等治疗。

三、统计学处理

应用SPSS 18.0软件对数据进行分析，Clavien-Dindo分级法统计术后并发症，Kapla-Meier法计算无瘤生存率和总生存率。

结 果

所有患者均行肝中叶切除术。全组无手术死亡，手术时间180～270 分钟，平均(225±109)分钟；术中出血量400～2000 ml，平均(650±180)ml。术中常温下肝门一次性阻断切肝4例，阻断时间14～20分钟，平均17分钟。间歇阻断12例，每次阻断20分钟后开放5 分钟。全肝血流阻断，肝上、肝下下腔静脉套带2例、阻断1次，分别为16分钟和6分钟。附加手术胆囊切除12例，下腔静脉修补2例，取门静脉癌栓1例，胆管修补1例并置入支撑管外引流。住院时间13～30天，平均21天。

术后发生并发症6例，并发症发生率为33.3%，见表1。其中并发肝断面渗血2例，胸腔积液2例，胆漏2例，均经护肝、止血及充分引流等非手术治疗后痊愈。

表1 18例患者术后并发症的分级

17例患者术后获随访，1例患者半年后失联，随访时间8～50个月。其中7例死于肿瘤复发转移，2例已分别无瘤存活41和50个月，见图1。

讨 论

中肝叶切除术最初由Pack于1961年用于晚期胆囊癌的根治性切除，称之为Middle hepatic lobectomy[3]。Wu等[4]提议称Mesohepatectomy以减少混淆。在我国，吴孟超首先采用中肝叶切除术治疗原发性肝癌。我国原发性肝癌患者常伴有不同程度的肝硬化，肝硬化行半肝切除术后并发症发生率高达30.0%～48.0%，手术死亡率达4.5%～13.9%[6]。中肝叶肿瘤常用术式是行半肝或者扩大半肝切除术，能较易获得肿瘤切缘阴性[5]，极大限度地保存有功能的肝组织，即保存右肝Ⅵ、Ⅶ段和左肝Ⅱ、Ⅲ段肝组织的肝动脉、门静脉血供、静脉回流及胆汁引流的完整性[7]。

图1 随访17例患者总生存率和无瘤生存率生存曲线图

中央型肝癌手术关键在于肝脏离断面管道的处理，既要选择适当的血流阻断，同时又要减少因阻断导致肝脏缺血缺氧再灌注损伤。近年来各种解剖性血流阻断方法相继提出，主要包括半肝入肝血流阻断、半肝完全血流阻断、门静脉主干阻断等方式。有报道称，应用陈氏双悬吊法可以有效控制中肝叶切除术中的出血和再灌注损伤[8]。这些阻断方法的共同点主要是阻断手术区域的血供，保留健侧的正常血供[9]。我们在手术时应用肝区域选择性适时血流阻断技术[10]，即根据肿瘤累及的肝段，决定不同区域出、入肝血流的阻断。我们总结经验如下：(1)在充分游离肝周韧带的基础上，术中B超检查明确肿瘤位置及与周围血管的关系，预置切除线；(2)充分游离第一、二肝门，分别做左右侧门静脉、肝动脉预置阻断带，结扎切断其流至中肝的分支；(3)如果肿瘤侵及下腔静脉，可酌情于肝上和肝下下腔静脉分别置入阻断带，以备修补下腔静脉时选择性阻断；(4)累及右侧尾状叶时，行肝门右支血流阻断，累及左侧行肝门左支血流阻断。肝区域选择性适时血流阻断主要是动态阻断，必要时阻断，既能有效控制出血，又能将阻断时间缩短，减少肝脏缺血、缺氧带来的再灌注损伤。术中与麻醉医师配合，降低CVP，减少肝脏断面反流带来的出血。有报道称，将CVP降低至3～5 cmH2O时可以明显减少肝切除术中出血量[7]。

中肝叶肿瘤受多条血管的限制，应先易后难，先外周后中央，由浅入深，最后解剖式游离肿瘤与关键管道，便于控制术中出血。对于第二肝门肝静脉的损伤，由于其管壁薄、出血量大、术野不清，行肝血流阻断后用4/0～6/0血管缝合线修补，严格避免盲乱钳夹。第三肝门主要是肝短静脉的处理，原则上先尽可能游离并结扎肝短静脉，控制第三肝门，但是在肿瘤巨大导致游离困难时，亦可前入路断肝。手术完结束时若有肝短静脉线结脱落、漏扎或下腔静脉损伤，可用心耳钳钳夹下腔后予以4/0～6/0血管线修补。本组下腔静脉破裂2例均修补成功。

肝脏切除术后创面大，易发生出血、胆漏，若强行将肝断面对缝，可能会压迫肝门管道，尤其第一肝门区的胆管，造成胆道梗阻，同时也会造成缝合处肝组织缺血，损失部分肝脏功能[11-12]。因此，只需牢固结扎肝内管道，肝断面可旷置。实际切肝过程中我们曾遇到术中胆管损伤导致胆漏1例，该患者肿瘤位于Ⅳb、Ⅴ、Ⅷ段侵及部分Ⅳa段，紧压第一肝门，术中行胆总管内注入美兰观察断面，胆漏处行修补并置入T管减压以促进小胆漏愈合。该患者术后每日胆漏50～80ml，保持引流通畅，加强营养支持治疗后好转。

18例肝中叶肿瘤切除患者切缘阴性，有部分中央区肿瘤切缘不足1 cm。由于肿瘤解剖位置特殊，紧邻肝内重要血管，盲目过度追求更宽距离切缘会导致肝内大血管损伤及其支配区域肝实质坏死。有报道表明，类似零切缘肝癌患者与同期正常手术肝癌患者比较，无复发生存率及总体生存率无差异[13]。

中肝叶肿瘤手术切除难度大，风险高。随着手术技术及器械设备的不断进步，中肝叶切除术也逐渐为肝胆外科医生们所熟练掌握。术中应用新型微波止血分离器可快速地对肿瘤周围组织离断区进行止血和瘤周消融[14]。加强术前判断，熟悉术中解剖，熟练血管技术，是手术成功的关键。

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Linicalapplicationofmesohepatectomyfortreatmentofcentrallivertumors

CHENXiaoyan，SHENShiqiang，ZHANGAimin，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，RenmingHospitalofWuhanuniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of mesohepatectomy for the treatment of central located hepatic tumor，and share the technique detail of surgical operation.MethodsAnalyze the data of 18 patients underwent mesohepatectomy in our department from December 2006 to March 2016.The technique details of the operation were outlined so as to reduce blood loss or complications in intraoperative and postoperative.The post-operative course and follow-up data were also collected and analyzed.ResultsThe hepatic tumor of 18 patients were successful resected.The duration of operation ranged from 180 to 270 min with mean time of(225±109)min.The volume of blood loss during operation ranged from 400 to 2000 ml with mean volume of(650±180)ml.There was no perioperative death，and the rate of postoperative complication was 33.3%.ConclusionMesohepatectomy is a complicated operation，it’s necessary to perform the preoperative evaluation and preparation accurately，and block the liver blood flow appropriately during operation for the safety of operation.

tumor of liver； mesohepatectomy； centrality

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.009

430060 武汉大学人民医院肝胆腔镜外科

2017-01-17)

杨泽平)