应用视频辅助下肛瘘治疗技术的肛瘘微创治疗

茹新宇 柯梦 丁召 万松林 田翠萍 秦前波 吴云华 江从庆 钱群

应用视频辅助下肛瘘治疗技术的肛瘘微创治疗

茹新宇 柯梦 丁召 万松林 田翠萍 秦前波 吴云华 江从庆 钱群

目的通过武汉大学中南医院结直肠肛门外科的初期实践对视频辅助下肛瘘治疗技术(VAAFT)进行疗效评价。方法收集2016年12月到2017年3月间应用视频辅助下肛瘘治疗技术治疗的肛瘘患者7例，随访时间1～4月，收集术前术后的临床资料并分析患者术后的外口愈合情况、并发症、疼痛、肛门括约肌功能。结果5例患者成功完成手术，2例马蹄形肛瘘患者术中改行挂线手术。4例一期愈合，治愈率80%。一例未见外口闭合，伴外口溢液，手术失败可能与未完全闭合直肠壁上的多发内口有关。所有病人术后未出现严重并发症，但有两例出现会阴水肿，于术后2～3天消失。未出现尿潴留及肛门失禁，术后患者疼痛轻微。结论VAAFT在限定的适应证下是一种具有许多优势的微创肛瘘治疗技术。

微创； 肛瘘； 视频辅助下肛瘘治疗技术； 适应症

对于肛瘘治疗的手术方式选择仍是一个困扰临床医生的难题。2007年大不列颠及爱尔兰肛肠协会 (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI)曾根据已有证据对肛瘘治疗的有效技术进行总结和推荐[1]。有证据表明肛瘘手术方式由创伤大的切除性手术逐渐向微创化进展[2]。近年来，肛瘘治疗技术的微创化和创新一直在进行，许多的新技术、新材料正被应用于治疗肛瘘。视频辅助下肛瘘治疗技术(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)是由Meinero等[3]于2006首次提出的一种微创肛瘘治疗技术。VAAFT技术的优点在于其极小的手术创伤、对肛门括约肌功能的保护、以及能在直视下对内口、瘘管(次级/多发瘘管)、慢性脓腔进行定位并治疗[3]。我们对7例肛瘘病人进行VAAFT治疗。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2016年12月～2017年3月于我科接受VAAFT技术治疗的肛瘘病人共7例，术前均排除克罗恩病及结核等全身疾病导致的肛瘘。病人的年龄、性别、外口位置及距肛门距离、内口个数及位置、既往切排或挂线手术史、手术记录、术后资料见表1。术前影像资料见图1。复杂性肛瘘5例，单纯性肛瘘2例；均为单一瘘管，男6例，女1例，外口距肛门距离4～9 cm，6例既往有切排或挂线手术史(其中1例为坏死性筋膜炎清创后瘘管形成)。术前行肠镜、瘘管造影及瘘管MRI评估瘘管情况。术前均征得病人的知情同意，签署知情同意。

二、方法

1.手术方法：(1)设备简介：VAAFT由Kral Storz公司制作了整套设备，技术的核心器械是肛瘘镜，拥有一个8°视野的镜头，镜身有一个光源通道，一个轴向操作通道和一个冲洗通道(冲洗液为1%甘氨酸-甘露醇3000 ml)。肛瘘镜直径为3.3 mm×4.7 mm，操作长度为18 cm，并具备一个可拆卸的手柄便于手术操作。相应配套设备包括一个密封装置、单极电凝、肛瘘刷、内镜抓钳(图2)。(2)术前准备：病人均于术前1天行肠道准备，术前无需预防性应用抗生素。腰硬联合麻醉，取截石位或折刀位(依据瘘管位置而定)。视频显示器放置于病人右侧。(3)手术设备组装及外瘘口处理：连接肛瘘镜的光源通道、冲洗通道，打开冲洗液检查冲洗通道是否通畅，并连接操作通道与密闭装置。定位外瘘口，如外口闭合或瘢痕覆盖可做一小切口保证外口通畅。(4)诊断过程：开放冲洗通道，由外口进镜，在冲洗液的持续冲洗下通过视频屏幕观察肛瘘的内部结构。调整冲洗液压力，当得到良好手术视野后，开始缓慢的进境(图3)，过程中仔细观察瘘管结构，并不断地上下左右旋转镜头，以保证发现所有的次级瘘管及慢性脓腔。参考术前影像学资料，完整探查瘘管。典型的瘘管内部结构为鲜红色的肉芽组织，在其表面附着有大量白色絮状坏死物。缓慢进境至瘘管内口处时，助手扩张肛门，用pph肛门镜(图4)直视下在直肠壁上确定内口位置。当确定内口位置后，助手对内口进行8字缝合，前后两针，不打结。并用血管钳固定缝线(图5)。(5)治疗过程：抽出密闭装置，将肛瘘刷置入操作孔内，在缓慢退镜的同时利用肛瘘刷将瘘管壁上的白色坏死物清理干净，当瘘管壁呈现鲜红色即为清理干净(图6)。处理完整个瘘管后，再次接入密闭装置，检查整个瘘管并再次进镜至内口。接入单极电凝由内口开始将整个瘘管及脓腔壁进行电凝(图7)。当整个瘘管电凝结束后，再次置入肛门镜，重新活力碘消毒内口，打结缝合线关闭内口。

2.术后处理及随访：术后不常规使用镇痛药物，术后第1天可进食流质饮食；通过门诊结合电话的方式进行随访，观察指标包括病人外口愈合情况、术后疼痛情况、有无肛门失禁。如未见外口闭合或出现流液、发热、肛周疼痛等情况需行直肠指诊，肛周彩超等检查。

结 果

其中2例为马蹄形瘘管，未完成手术，改行传统挂线手术。完成手术的5例病人中4例为单一内口且均位于齿线水平，1例既往行直肠肿瘤切除术病人，内口位于齿线上2～5 cm，共3个内口，且相应肠壁内瘢痕形成，对应位置瘘管内侧为一空腔。术后2例病人出现会阴水肿，于术后2～3天逐渐消失；未出现尿潴留及出血等并发症。截止成文之前，5例病人中4例外口已闭合，闭合时间分别为术后3周、4周、4周、5周。另1例多发内口病人出院时仍有外口溢液，至今外口未闭合并有液体溢出；仍在继续随访中，病人有返院再次接受VAAFT技术治疗意愿。2例病人术后要求使用镇痛处理，给予非甾体类抗炎药镇痛，所有病人均认为较既往手术后疼痛减轻。无诉肛门控便功能较手术前减弱。见表1。

表1 7例病人的临床资料及随访结果

*表示为复杂性肛瘘病人；编号3病人术前有排便功能下降

讨 论

传统的瘘管切除及瘘管挂线手术不可避免的会对肛门括约肌造成损伤，导致不同程度的肛门失禁，而对于多次手术者肛门失禁风险会增高并引起更多的并发症[4]。近年来，有很多创新技术应用于肛瘘的治疗，这些新技术在早期的疗效上都取得了不错的效果。创新生物材料包括干细胞来源的自体脂肪移植物、自体富血小板血浆移植物、异体脱细胞真皮基质、异种脱细胞细胞外基质等，他们早期随访有效率分别为52.0%、57.0%、90.0%、52.0%、100.0%[5-8]。新型挂线技术：舒适引流技术(一种环状的无结引流设备)、自带锁扣的挂线技术等，前者的早期疗效未见报道，后者的早期疗效为95.0%，并且术后无病人出现肛门失禁[9-10]。经括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT)是近些年来很热门的一种肛瘘治疗技术，有报道在LIFT手术的基础上，结合在括约肌间植入生物补片或异体脱细胞真皮基质来治疗肛瘘[11]。另外，有学者应用激光消融瘘管的技术结合传统闭合内口方式来治疗肛瘘，并取得了一个82.3%的有效率，其处理瘘管的原理与VAAFT技术相似[12]。2017年有作者将相关的新技术进行了系统综述，他们得出的结论认为，这些早期的技术革新仍处于起步阶段，并且其令人满意的早期结果很难被复制。这些技术缺乏长期随访结果，需要进一步随机对照实验和长期随访来评价[13]。

VAAFT是上述新技术的一种。2011该技术的发明者首次报道了136例经由VAAFT治疗的复杂性肛瘘的早期临床回顾性研究，术后2～3个月的愈合率达73.5%(72例)；有62例随访时间超过1年，有效率达87.1%；26例手术失败，19例再次进行了VAAFT手术后得到治愈[3]。VAAFT技术有以下优势：(1)可作为日间手术实施；(2)是一种微创手术方式；(3)可以精确地定位内口、次级/多发瘘管及慢性脓腔；(4)在保护括约肌的前提下完整的消除整个瘘管；(5)不增加病人术后大便失禁的风险；(6)节省医疗费用(虽然器械的起始费用较高，但多数器械可重复使用，术后快速恢复等优势会显著降低病人的总体医疗负担)[3]。2015年另有一组416例的VAAFT早期临床研究结果，391例为日间手术，仅有7例因直肠或瘘道流血返院治疗；有134例接受了1年的随访，其有效率达73.0%[14]。相继有多个中心报道了应用VAAFT技术治疗肛瘘的初期结果均取得了不错的疗效[15-18]。但这些研究结果之间存在较大差异，导致结果差异的原因可能来源于对内口的处理方式的不同。Meinero等[3]认为切割缝合器+生物蛋白胶关闭内口为最佳方案，也有研究应用前移皮肤黏膜瓣、褥式缝合/8字缝合、over-the-scope-clip技术等方式来闭合内口[14-18]。有学者指出，切缝的复发率为22.0%，前移皮肤黏膜瓣的失败达74.0%，而他们采取的over-the-scope-clip技术没有失败和复发[18]。尽管其病例数量很有限，结论可靠性值得商榷，其结果有待更大样本的随机对照实验证实，但可以看出内口的妥善处理依旧是手术成功的关键所在。在我们的实践中，1例多发内口的手术失败病人，可能是因为内口对应肠壁处瘢痕导致组织脆性增大，单纯的8字缝合不足以牢固闭合内口。值得指出的是在多个研究中，都有一定比例的病人内口是无法确定或处于闭合状态[3，14]，对于这些病人是否需要处理，尚存争议。我们的病例中就有1例术中未找到内口的肛瘘，对其可疑内口位置进行了8字缝合后病人愈后良好。但这种做法是否必要，仍需更多的研究结果来支持。 另有1例单一的、瘘管长度达9 cm的肛瘘则取得满意的预后，4周后外口闭合，随访3个月未见复发。有学者指出，肛瘘镜设计上存在缺陷，镜身的钢性操作通道对于一些过于弯曲或存在锐角的瘘管来说有操作困难，需要附加的手术切口[19]。在我们的实践中也发现了上述问题，2例手术失败病人均为马蹄形肛瘘；肛瘘镜的刚性通道无法通过存在锐角的瘘管而导致手术失败。此外，由于肛瘘镜的视野范围有限，虽然可以在直视下发现并处理次级瘘管及慢性脓腔，仍存在视野盲区，有可能遗漏一部分次级/多发瘘管。这些都可能是手术效果不理想的原因。瘘管太过迂曲的肛瘘，VAAFT技术存在局限性。目前，VAAFT技术并不是所有类型肛瘘的首选方式，应选择合适的病例。结合已有文献及我们的经验初步总结手术的适应证如下：瘘管较长且走形近直线的单一/多发瘘管可首选VAAFT技术；无锐角瘘管的复杂性肛瘘；术前存在肛门控便不佳的肛瘘；纤维化窦道。以下类型肛瘘应慎重选择VAAFT技术：高位复杂性肛瘘(活动期、内口高于肛门镜可及位置)或特殊原因(结核、克罗恩病等)形成的肛瘘；皮下表浅的括约肌外瘘管；瘘管长度过短；马蹄形瘘管及存在锐角的瘘管。

我中心于2016年12月引进该技术，有选择性的进行了一些初期尝试。我们认为：(1)对于较复杂的肛瘘，术前应做瘘管造影及瘘管的核磁共振检查，以确定是否适合行VAAFT并与术中诊断相互印证。(2)诊断过程中操作通道必须连接密闭装置，这样不仅可在视频下方观察到密闭装置尖端，确保进镜方向正确，避免形成假道，还可以避免操作通道被瘘管内坏死组织堵塞。(3)对于外口暂时闭合及手术瘢痕导致外口缩窄者，可部分切开瘢痕组织保证进镜通畅。(4)由于部分瘘管与肛瘘镜的直径相似，必须保证冲洗液有足够的压力才能得到一个完美的手术视野。但过大的压力又会导致严重的会阴软组织水肿，加重肛门部的感染风险及假道形成的可能[3，19-20]。因此，适当的冲洗压力控制对于保证手术顺利进行和减轻术后会阴水肿十分关键。(5)内口的定位标志：有冲洗液呈喷射状涌出；肛瘘镜可从较大内口探出；肛瘘镜的光源于肛管直肠壁上形成一亮斑(无内口或内口闭合状态)。(6)在治疗瘘管的过程中，适当的电凝功率是保证手术成功的重要一环。手术中过大的电凝功率会导致内口处黏膜及瘘管周围组织损伤，在对内口进行闭合处理时强行闭合损伤黏膜导致术后吻合口出血以及肛门控便功能下降，我们结合已有文献建议电凝功率为40 W[20]。

VAAFT是一种符合肛瘘治疗基本原则且微创的新型肛瘘治疗技术。它在诊断、治疗、术后恢复、括约肌保护上都有其独特优势，且初期的临床研究结果令人满意。

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Minimallyinvasivetreatmentonanalfistulaassistedwithvideo

RUXinyu，KEMeng，DINGZhao，etal.

(DepartmentofColorectalandAnalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of video-assisted anal fistula treatment(VAAFT)through preliminary practice in department of colorectal and anal surgery of Zhongnan Hospital of Wuhan University.MethodsA total of 7 patients were

VAAFT from December 2016 to March 2017.Follow-up period was 1 to 4 months.The preoperative and postoperative data，external opening healing，complications，pain and the function of anal sphincter were recorded and analyzed.ResultsVAAFT was successfully conduced on five patients and two failed cases with horseshoe shaped anal fistulas were conduced seton surgery.Primary healing was achieved in 4 patients(80%)within 3～5 weeks after operation.In one case，healing was not achieved and the fistula had postoperative external opening discharge.The reason might be some missing internal openings beyond rectal wall existed.No major complications occurred.However，there were two cases with postoperative perineal edema，which disappeared 2～3 days later.Postoperative pain was mild and acceptable，and no incontinence and uroschesis occurred.ConclusionUnder qualified inclusion criteria，VVAFT is a minimally invasive treatment of anal fistula with many advantages.

minimally invasive； anal fistula； video-assisted anal fistula treatment； inclusion criteria

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.006

430071 武汉大学中南医院结直肠肛门外科

钱群，Email：qunqian2007@163.com

2017-06-03)

杨泽平)