高位结扎剥脱联合透光旋切与高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张的对比分析

董春锋 王苏杭

高位结扎剥脱联合透光旋切与高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张的对比分析

董春锋 王苏杭

目的分析高位结扎剥脱联合TriVexTM透光旋切(TIPP)与高位结扎联合腔内激光(EVLT)治疗大隐静脉曲张的临床效果。方法大隐静脉曲张病人238例，随机分成TIPP和EVLT组，每组各119例。TIPP组对大隐静脉主干进行高位结扎、剥脱后各曲张属支以透光旋切的方法去除，EVLT组对大隐静脉主干进行高位结扎后主干及各曲张属支以激光灼闭的方法处理；比较两组病人术后恢复情况及并发症发生情况。结果两组病人手术时间、术后症状改善率比较差异无统计学意义(P>0.05)，TIPP组隐神经损伤、皮肤损伤发生率少于EVLT组(P<0.05)，TIPP组手术切口数量、术中出血量、皮下血肿发生率均高于EVLT组(P<0.05)。结论TriVexTM透光旋切治疗与高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张各有优点，EVLT手术切口少、术中出血少，更适合于轻症病人；TIPP对于重症病人具有手术创伤小的优点。

大隐静脉曲张； 透光旋切治疗； 腔内激光治疗； 并发症

大隐静脉曲张是血管外科常见静脉性疾病，高位结扎剥脱术是传统的治疗方法，手术效果确切，但手术切口多、创伤大、恢复时间长。随着病人对美观要求的提高以及手术器械的发展，在针对大隐静脉主干进行高位结扎这一基础上，联合诸如点状剥脱、各种硬化剂注射、射频消融等大隐静脉曲张的微创治疗成为越来越多病人的选择，其中高位结扎剥脱联合TriVexTM透光旋切(TIPP)与高位结扎联合腔内激光治疗(EVLT)是目前我中心最常采用的两种微创手术方式。我们对238例病人采用两种微创手术方式进行治疗。现将结果报道如下。

对象方法

一、对象

2014年7月～2016年12月我院收治原发性大隐静脉曲张病人238例。根据CEAP分级标准，病人病变C2～C6级，其中男137例，女101例，平均年龄62.3岁。所有病人均为单侧肢体手术，术前经Trendelenburg试验、Perthes试验、Pratt试验，下肢静脉多普勒检查或下肢静脉造影检查，明确诊断为原发性大隐静脉曲张，无下肢深静脉血栓，无下肢深静脉瓣膜功能不全等手术禁忌证。术前充分向病人交代两种微创手术方式特点，征得病人同意后，随机分成两组，TIPP组119例，男76例，女43例，平均年龄 64.4岁；EVLT组119例，男61例，女58例，平均年龄 60.2岁。

二、 方法

1.TIPP组：大隐静脉根部高位结扎后，对主干使用静脉剥脱器进行剥脱后，应用原剥脱器带入灌注导管，向皮下隧道内灌入麻醉肿胀液用于大隐静脉剥脱隧道创面止痛、止血。于术前标记的小腿浅静脉曲张近端、远端处分别做5 mm手术切口，于皮下浅筋膜内一端置入冷光源及灌注系统，一端置入旋切刀头及吸引系统，使冷光源位于旋切刀头深层；关闭无影灯，打开冷光源并灌入麻醉肿胀液，充分显影曲张静脉团块，旋切刀头窗口指向静脉团块，助手按压、绷紧治疗处皮肤，旋切、绞碎曲张团块，充分负压吸引；应用上述方法对下肢静脉曲张团块分次处理，旋切完毕，伤口内充分灌注肿胀液，冲洗后经切口挤压排出。术毕患肢应用弹力绷带辅以棉垫加压包扎。

2.EVLT组：高位结扎大隐静脉近端后，18G套管针于内踝上方1 cm处穿刺大隐静脉，依次导入0.035in超滑导丝、5F单弯导管至大隐静脉入股总静脉处断端，标记超滑导丝长度，留置导管拔出导丝，置入相同长度光纤，回撤导管至少5 cm[1]，使光纤充分显露于导管外。抬高患肢约30度，最大限度排出大隐静脉内血液，关闭无影灯，打开激光治疗仪指示光源，确认光纤位于大隐静脉断端处，开启激光发射器(脉冲1次/秒)，大腿段激光功率12 W，小腿处10 W，助手按压已治疗区大隐静脉，以1 cm/s速度回撤光纤及导管至内踝穿刺处并拔除。对于静脉迂曲明显，导丝、导管通过困难者，可行分段腔内激光治疗。对于小腿部曲张表浅静脉，应用18G套管针穿刺并激光治疗，必要时辅以小切口点状剥脱，术毕弹力绷带辅以棉垫加压包扎。

3.术后治疗：所有病人术后当日给予抗生素预防感染治疗，术后6小时麻醉作用消失后即下床活动，麻醉恢复期由家属辅助患肢活动，预防下肢深静脉血栓形成。口服迈之灵、地奥司明等改善静脉功能药物，防治术后水肿。所有手术切口均应用可吸收缝线缝合，术后无需拆线，术后循序减压弹力绷带治疗6个月。

4.观察指标：观察记录两组手术病人的手术时间、手术切口数量、术中出血量，术后静脉曲张症状改善情况(具体评价以术前患肢酸胀、皮肤瘙痒、浅静脉炎、患处疼痛或出血、皮肤溃疡等五项指标为准)、皮下血肿、隐神经损伤(以手术区域皮肤是否出现异常感觉为准)发生率，以及两种手术皮肤损伤(TIPP组皮肤旋切损伤，EVLT组皮肤烧烫伤)发生率。

三、统计学处理

应用SPSS 11.5软件对数据进行处理，计数资料(术后症状改善率、皮下血肿发生率、隐神经损伤发生率、皮肤损伤发生率)用例(%)表示，行χ2检验；计量资料(手术时间、手术切口数量，术中出血量)用均数±标准差表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人手术时间、术后症状改善率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两种手术效果均满意。TIPP组病人隐神经损伤发生率、皮肤损伤发生率明显低于EVLT组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，TIPP手术在照明系统作用下，治疗的副损伤更小；EVLT组病人皮下血肿发生率、手术切口数量、术中出血量明显低于TIPP组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。与TIPP组比较，EVLT手术创伤更小。见表1、表2。

表1 TIPP组与EVLT组术中指标比较

表2 TIPP组与EVLT组治疗效果比较(例，%)

讨 论

大隐静脉曲张是常见的周围血管疾病，我国45岁以上人群中发病率16.4%[2]。传统大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典手术方法，治疗效果确切，但手术切口多、手术时间长、术中出血多。随着医疗技术的发展，近年来大隐静脉治疗已经进入微创时代，微创术式的选择主要依据病人的意愿和疾病情况而定[3]。EVLT、TIPP是目前国内外治疗大隐静脉曲张的主要微创手术方式。两种手术各有特点。

TIPP是安全有效的治疗方法[4]，术中首先通过经典手术方式结扎剥脱大隐静脉主干，采用TriVexTM透光旋切治疗下肢曲张浅静脉，在照明系统引导下确切的旋切曲张团块，并通过负压吸引排出绞碎静脉组织。TIPP手术手术适应证广，该术式适应症最早由Cheshire等[5]提出，静脉无创检查显示深静脉通畅，凡是下肢浅静脉曲张包括伴有皮肤湿疹样皮炎、溃疡、出血、色素沉着但无下肢肿胀的病例均可选用。EVLT是目前广泛应用的微创治疗手段，通过激光在静脉内产生的高能热效应，使腔内的血液沸腾，产生蒸汽气泡，使血管壁内皮细胞变性坏死，邻近组织炭化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，进而管壁产生炎症反应，导致收缩及纤维化，造成管腔永久闭塞[6-7]。有文献报道，单纯EVLT术后大隐静脉闭塞后再通率高达8.6%以上[8]。我们采用高位结扎联合EVLT治疗有效的避免了光纤进入深静脉造成深静脉损伤及术后大隐静脉再通风险。

TIPP术式术中采用传统方式高位结扎、剥脱大隐静脉主干，然后对下肢浅静脉行旋切治疗，采用经典手术方式处理了大隐静脉主干，下肢浅静脉曲张团块在透光下可清晰显示，一次操作可旋切相邻曲张团块；EVLT手术则仅对大隐静脉主干根部进行高位结扎，再通过激光热效应闭合大隐静脉主干全程，对下肢曲张浅静脉团块可通过套管针进行局部激光治疗，必要时辅以点状剥脱；两种手术方式均处理了瓣膜功能不全的大隐静脉主干及下肢表浅静脉，均在一定程度上较传统手术方式简化了下肢浅静脉处理，故两种术式在术后症状改善率、手术时间上无明显差别；TIPP手术，对每处下肢浅静脉的处理需两切口分别置入照明系统和旋切系统，而EVLT手术处理下肢浅静脉需套管针穿刺即可，仅必要时做皮肤切口行点状剥脱，故EVLT手术切口较TIPP手术切口更少；EVLT处理下肢浅静脉曲张是通过激光热损伤使静脉腔内产生血栓，故EVLT手术术中出血极少；而TIPP手术通过机械损伤破坏曲张下肢浅静脉，因病变下肢静脉压力高，旋切过程中虽有肿胀液存在，但对于较粗壮静脉止血效果有时不十分理想，故术中出血量及皮下血肿发生率较EVLT组高；EVLT手术如操作不熟练，激光能量过大，光纤回撤速度过慢，下肢浅静脉距离皮肤太近、光纤穿透静脉管壁等情况下，均容易出现隐神经损伤及皮肤烧伤，而TIPP手术采用传统方式处理大隐静脉主干，故隐神经损伤较少；同时旋切刀头为半开放式，术中处理下肢浅静脉时照明系统能清晰显示迂曲静脉轮廓，旋切可在近乎直视下完成，故极少发生皮肤切穿等损伤情况。

对于TIPP，总结经验如下：(1)旋切刀头置于静脉远端，边旋切边直线后退，切勿对静脉行扇形旋切，以免损伤皮下组织及神经；(2)旋切治疗时，助手按压、绷紧皮肤，保证旋切刀头与曲张静脉充分接触；(3)旋切前充分灌注肿胀液保证静脉团块更好的显露；旋切后灌注肿胀液行伤口内冲洗，术后充分挤压排出。

对于EVLT建议：(1)严格掌控激光功率，常规大腿段激光功率12 W，小腿段10 W，光纤回撤速度1 cm/s，根据体型情况可适当调整，因小腿及足踝部隐神经表浅可适当降低激光功率及加快光纤回撤速度[9]，如治疗经验不足，可对大隐静脉主干辅以分段结扎，避免激光治疗不理想导致血管再通而需再次手术；(2)术中若光纤通过困难，应避免强行通过，必要时可行分段激光治疗，以免光纤穿破静脉壁造成术后血肿、皮肤烧伤；(3)激光治疗前抬高患肢，最大限度驱除大隐静脉内血液，治疗同时助手压迫静脉壁，使光纤与血管壁充分接触保证确切的激光热效应作用于静脉。

两种术式均具有手术效果确切，手术时间短，微创的优点。TIPP手术适应证广，多用于中重度病人，照明系统的存在，使手术比较直观，能降低手术损伤；EVLT手术不推荐应用于静脉管径>1 cm病人[10]，因易出现静脉闭合不完全，又因具有手术切口少、术中出血少的优点，特别适用于美容要求高的轻中度病人。

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Acomparisonanalysisoftransilluminatedpoweredphlebectomyandendovanouslasertreatmentcombinedwithhighligationontreatingvaricosegreatsaphenousvein

DONGChunfeng，WANGSuhang.

(DepartmentofVascularSurgery，ShunyihospitalofBeijingcity，Beijing101300，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of transilluminated powered phlebectomy(TIPP)and endovanous laser treatment(EVLT)combined with high ligation on treating varicose great saphenous vein.MethodsA total of 238 cases with varicose great saphenous vein were divided into TIPP group(119 cases)and EVLT group(119 cases).The incidence of postoperative recovery and complications of the two groups were compared.ResultsThere was no significant difference between the two groups on the surgery duration and postoperative recovery incident(P>0.05)； the saphenous nerve injury incidence and skin impairment incidence of the TIPP group were significantly less than that of EVLT group(P<0.05)； the amount of bleeding，subcutaneous hematoma incidence，and amount of surgical incision of TIPP group were significantly more than that of the EVLT group(P<0.05).ConclusionsTIPP and EVLT combined with high ligation are two effective minimally invasive surgical approaches on treating varicose great saphenous vein.EVLT is with less surgical incision and less bleeding，and is more applicable for mild case； TIPP is with less operative trauma，and is more applicable for severe case.

varicose great saphenous vein； transilluminated powered phlebectomy； endovanous laser treatment； complication

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.019

101300 北京市顺义区医院

2017-06-08)

杨泽平)