腹腔镜Glisson鞘外半肝血流阻断技术联合肝下下腔静脉阻断术在肝切除应用价值

李艳兵 鲍春亮 高义 廖佳健 江斌

腹腔镜Glisson鞘外半肝血流阻断技术联合肝下下腔静脉阻断术在肝切除应用价值

李艳兵 鲍春亮 高义 廖佳健 江斌

目的探讨腹腔镜Glisson鞘外半肝血流阻断技术联合肝下下腔静脉阻断术在肝切除应用价值。方法分析2015年8月～2016年12月行腹腔镜肝切除32例病例资料，根据手术方式分为A、B两组，A组为Pringle法全肝入肝血流阻断联合肝下下腔静脉阻断技术12例，B组为Glisson鞘外半肝血流阻断联合肝下下腔静脉血流阻断技术20例。结果A组1例，B组3例手术未能成功，中转开腹行肝叶切除术，余均成功实施腹腔镜肝切除。总体手术时间、第一肝门处理时间B组显著延长；A组全肝入肝血流阻断时间及次数少于B组半肝入肝血流阻断时间、次数；两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后第一天肝功能丙氨酸转氨(ALT)、谷草转氨酶(AST)显著升高；术后胃肠道恢复时间A组较长，并发症的发生率B组较少。全部病人术后未发生腹腔出血、肝功能衰竭及死亡。结论Glisson鞘外半肝血流阻断联合肝下下腔静脉阻断技术在腹腔镜肝切除中能可增加阻断次数，延长阻断时间，防止肝功能衰竭，降低并发症，该技术在腹腔镜肝切除是安全可行的，有较高的应用价值。

Pringle Glisson鞘； 肝下下腔静脉； 肝切除； 腹腔镜

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜肝切除的手术适应症不断的扩大，但术中出血易造成中转开腹，所以血流控制技术显得重要[1-3]。Pringle法仅阻断入肝血流，未阻断出肝血流，血流阻断不彻底[4]；长时间血流阻断易造成缺血再灌注损伤，甚至肝功能衰竭[5-6]。Glisson鞘内解剖法需分别游离结扎相应肝动脉、门静脉和肝管不仅费时，而且易损伤门静脉及肝管[7-9]。借鉴开腹肝切除的血流控制技术，并将其运用于腹腔镜肝切除术中，通过腹腔镜Glisson鞘解剖法半肝血流阻断联合肝下下腔静脉阻断技术仅阻断病变所在侧半肝出、入肝血流，减少缺血再灌注损伤，防止肝功能衰竭，延长阻断时间，减少术中出血，降低中转开腹率。利用该血流阻断技术成功应用于肝切除，取得了良好效果，现报告如下。

对象与方法

一、对象

2015年8月～2016年12月在我科行腹腔镜肝切除32例病人，其中男性23例，女性9例，年龄21～63岁，平均年龄42岁。肿瘤位于左叶20例、右叶11例，肝中叶1例。术后病检诊断肝细胞癌合并不同程度慢性乙型肝硬化21例，肝海绵状血管瘤9例，肝腺瘤2例，肝功能Child-Pugh 分级A级26例，B级6例。按照不同的手术方式，将其分为A、B两组。A组：Pringle法全肝入肝血流阻断联合肝下下腔静脉阻断技术12例；B组：Glisson鞘外半肝血流阻断联合肝下下腔静脉血流阻断技术20例。

二、方法

1.术前评估：所有病人术前经彩超、肝脏增强CT、MRI、MRCP、ICG、肝功能检测、外周血肿瘤标志物等检查明确诊断，了解肝功能、肿瘤部位、肿瘤周围脉管及解剖变异情况。

2.手术方法：病人取平卧位，患侧倾斜15～30°，头高足低，患侧上肢抬高并将前臂同头架固定。全身麻醉后建立气腹，穿刺孔围绕肿瘤所在肝叶呈扇形分布，一般采用5孔法。

Pringle法全肝入肝血流阻断的建立：打开肝胃韧带，分离钳自小网膜孔将8号导尿管置于肝十二指肠韧带，预置肝门阻断带。

半肝血流阻断的建立：根据情况先切除胆囊，保持肝十二指肠韧带与肝包膜连接处张力，助手用吸引器边推边吸，钝性分离，暴露左、右肝蒂汇合部，从前上方向肝十二指肠韧带后方分离。解剖右侧Glisson蒂时，在右尾叶肝实质与Glisson鞘之间穿出，绕过右侧Glisson蒂，并以7号丝线悬吊[10-11]。同样办法分离出左侧Glisson蒂，或分出右侧肝蒂后，将7号丝线一端自肝十二指肠韧带下方绕左侧肝蒂悬吊预阻断。

肝下下腔静脉阻断的建立：切开肝下下腔静脉两侧的后腹膜，用血管钳从腔静脉两侧游离，再用直角钳于右肾静脉水平上方紧贴下腔静脉后方钝性分离并贯穿，8号导尿管预置阻断带[12-13]。

表1 两组病人术中结果对比

离断肝实质：行半肝切除时，收紧阻断带，行血流阻断，根据缺血分界线，于肝表面用电凝钩做出标记，在腹腔镜下用直线切割闭合器离断拟切出肝叶的肝蒂；无需行半肝切除的仅阻断病变所在侧的半肝血流，术中利用腔镜超声确定切除的范围，术中肝静脉出血无法控制，间断阻断肝下下腔静脉。所遇管道用hem-o-rok夹夹闭后离断，左、右肝静脉用直线切割闭合器离断，肝断面渗血用双击电凝止血，活动性出血以普理灵线缝合止血。反复冲洗肝断面，确认无出血及胆汁漏后清洗腹腔，常规放置腹腔引流管。

三、统计学处理

采用SPSS 15．0软件进行分析，计数资料、计量资料分别采用t检验及χ2检验，P<0．05为差异有统计学意义。

结 果

1.本研究32例病人中，4例手术未能成功，其中A组1例，B组3例，后中转开腹行手术治疗，中转开腹率12.5%(4/32)。A组1例第一肝门粘连较重，解剖层次不清，无法解剖，中转开腹。B组2例病人因肝硬化，肝门部血管曲张，解剖肝蒂时创面渗血，术野不清晰，遂中转开腹；1例肝下下腔静脉分离时造成肝断静脉撕裂出血，后开腹；1例术前MRCP提示肝右前支胆管变异，腔镜解剖右肝蒂时担心损伤胆管，开腹后行肝叶切除。32例病人中1例右半肝切除术(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)，3例行右肝前叶(Ⅴ、Ⅷ段)切除术，2例行肝右后叶(Ⅵ、Ⅶ段)切除术，8例行肝Ⅵ段切除术，5例行左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除术，12例行肝左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)切除术，1例肝中叶切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ)，胆囊切除20例。

2.两组病人在总体手术时间、第一肝门解剖时间、入肝血流阻断时间、入肝血流阻断次数比较差异有统计学意义(P<0.05)。断肝时间、肝下下腔静脉阻断时间、次数、输血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后第一天肝功能(ALT、AST)两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3.术后胃肠道功能恢复情况及并发症观察：全部病人术后未发生腹腔出血及肝功能衰竭，A组胃肠道功能恢复时间平均(3.1±0.8)天，B组平均(2.9±0.4)天，A组发生发生胸腔积液4例，胆漏3例，B组发生胸腔积液2例，胆漏1例，经保守治疗后均痊愈。

表2 两组对象肝功能对比

讨 论

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除术取得了长足进步，但术中出血、肝门阻断时间的限制一直是中转开腹主要原因，血流控制在腹腔镜肝切除中显得尤为重要。

肝脏Glisson系统由门静脉、肝动脉和肝胆管三种脉管系统组成，外裹结缔组织。根据此解剖特点，1987 年Makuuchi[14]提出了半肝血流阻断方法，在Glisson鞘外仅阻断病灶所在侧半肝入肝血流，避免了Pringle法全肝入肝血流阻断造成肝脏缺血再灌注损伤及肝功能损害，同时保留了健侧肝脏血液灌注，使门静脉回流通畅，避免了肠瘀血造成肠内细菌及内毒素移位和肠黏膜损伤；延长阻断时间，使术者有充分的时间对肝断面行精细地处理。

从解剖基础上讲，通过下降肝门板后，肝口板与肝实质间未发现重要的管道结构，分离后测量出来的左、右肝蒂在巧实质外长度均超过1 cm，这些解剖特点为Glisson横断在腹腔镜巧切除术中应用奠定了基础[15-16]。

Glisson鞘内阻断，即分别游离左右肝动脉、门静脉和肝管后再行阻断，容易造成出血及胆管损伤，同时耗时长。通过鞘外解剖，将右或左侧肝蒂阻断，避免了分别游离，减少损伤及缩短手术时间。

入肝血流阻断技术可以减少来自于肝动脉和门静脉的血流，血流阻断不彻底，不能阻止来自肝静脉的血流，术中根据情况可联合肝下下腔静脉阻断，控制出肝血流，减少切肝时的出血，保持肝创面清晰。若术中发生出血或因解剖变异恐损伤胆管及时中转开腹。所有病人中，4例未能成功，中转开腹切除肝脏，主要原因是解剖变异及术中解剖时出血。

两组对象术中总体手术时间、第一肝门解剖时间、入肝血流阻断时间、入肝血流阻断次数比较差异有统计学意义(P<0.05)。B组因总体手术时间、第一肝门解剖时间、肝门阻断时间较A组长，阻断次数较A组多。原因可能与第一肝门解剖费时较长有关，最初行鞘外解剖时因经验缺乏，技术不成熟，术前器械准备不齐全，术中助手配合不默契，耗时较长。A组因全肝入肝血流阻断，顾虑肝功能衰竭，而B组因半肝血流阻断，无此顾虑，术中阻断时间、次数明显增多，断肝更精细、精准。

A组第一肝门阻断时间短，次数少，但因全肝入肝血流阻断，术后第一天肝功能丙氨酸转氨(ALT)、谷草转氨酶(AST)显著升高；B组半肝血流阻断，断肝时间充裕，创面清晰，操作视野清楚，小于3 mm的管道，超声刀夹闭切断，大于3 mm的管道，hem-o-rok夹夹闭后离断，术后胃肠道恢复时间、并发症的发生方面有明显优势。

在对病人进行完全腹腔镜下肝切除时因注意以下几个方面：(1)术前完善影像学检查，肝脏血管成像及MRCP可了解肿瘤所在部位及肝脏血管情况，尤其注意肝动脉的变异及肝门部胆管的变异，防止术中误伤肝脏血管及胆管。对于拟行半肝切除的，术前评估肝功能、ICG等。(2)适宜的体位及穿刺孔：根据肿瘤部位的不同，体位及穿刺孔的选择有差别，穿刺孔的设计应该围绕肝脏肿瘤呈扇形分布，以方便暴露及术中操作。(3)手术成功能否的关键在于鞘外的解剖，Glisson鞘外半肝解剖时，助手分离钳顶起肝方叶，保持张力，降低肝门板，吸引器紧贴鞘外钝性分离Glisson鞘，避免进入鞘内而引起胆管和血管损伤， 也防止深入肝实质造成实质出血，始终在鞘膜与肝实质形成的间隙分离；在游离肝下下腔静脉时，第一助手向左上方挑起肝十二指肠韧带，暴露腔静脉侧壁，直角血管钳紧贴腔静脉，吸引器边吸边分离，操作中保护肾静脉及肝短静脉。术中行血流控制时，可先阻断15分钟，若切肝未完成，解除阻断，5～10分钟后可再次阻断，术中注意病人血压、心率变化。

综上所述，Glisson鞘外半肝血流阻断联合肝下下腔静脉阻断技术在腹腔镜肝切除中能减少出血量，延长阻断时间，防止肝功能衰竭，减低中转开腹，降低并发症，因此两种血流控制技术联合使用是安全可行的，有较高的应用价值。

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ClinicalvalueoflaparoscopicGlissonwithsemi-inferiorhepaticvascularocclusioncombinedwithinferiorvenacavaocclusioninlaparoscopichepatectomy

LIYanbing，BAOChunliang，GAOYi，etal.

(DepartmentofHepatobiliaryandpancreaticsurgery，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine，442000Shiyan，China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety Glisson with hepatic vascular occlusion combined with inferior vena cava occlusion in laparoscopic hepatectomy.MethodsRetrospective analysis in August 2015 to December 2016 in our department data of 32 cases of laparoscopic liver resection，points A，B two groups，group A：Pringle method of whole liver into blocking blood flow to 12 cases combined hepatic inferior vena cava block under technology； Group B：the Glisson sheath of the outer half of the liver was blocked by the subhepatic intravenous flow blocking technique in 20 cases.ResultsOne case of group A，3 patients in group B failed to succeed，and the patients underwent laparoscopic liver resection.The total operation time and the treatment time of the first liver were significantly prolonged.The time and frequency of total hepatic bleeding in group A were less than that in group B.There was no significant difference in blood flow between the two groups.In group A，the first day of postoperative liver function alanine transaminase(ALT)and glutamate transaminase(AST)increased significantly.Postoperative gastrointestinal recovery time A was longer，and the incide-nce of complications was lower in group B.No abdominal hemorrhage，liver failure and death.ConclusionGlisson sheath under the combination of half liver blood flow blocking hepatic inferior vena cava blocking technology can increase the block number in lapar-oscopic liver resection，and extend the time of blocking，prevent liver failure，reduce complications，this technique in laparoscopic liver resection is safe and feasible，has higher application value.

Glisson sheath； inferior vena cava； hepatectomy； laparoscope

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.008

442000 湖北十堰市太和医院肝胆胰诊疗中心 湖北医药学院附属医院

江斌，Emai：jiangbin5799@163.com：

2017-04-17)

杨泽平)