专题质量控制对提高输血病案质量的作用

邹 文

·临床医学·

·短篇论著·

专题质量控制对提高输血病案质量的作用

邹 文

输血病案；质量控制；病案管理

1 资料与方法

1.1 资料来源 从2015年1-6月已归档的1 621份输血相关病案中随机选出120份，组织专家对病案中输血相关内容进行专题分析，对存在的问题进行汇总，提出改进措施，并在全院进行宣讲，严格质量控制。并对2016年1-6月归档的住院患者的输血病案1 566份，随机选出120份，对比两者的输血病案缺陷情况。

1.2 检查内容 依据卫生部公布的《医疗机构临床用血管理办法》[2]、《临床输血技术规范》[3]和《病历书写基本规范》[4]中相关规定，对输血病案进行质量评价，主要检查内容包括输血病案首页、输血病程记录、知情同意书、输血前检查情况、配血记录单、护理记录等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，对计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 缺陷病案的情况分析 对病案进行分析后，主要问题包括：首先病案首页针对输血的血型、用血量及不良反应的错填、漏填，以及输血量的错填；其次输血病程记录缺失以及缺项，输血前总结不足，输血后效果的描述缺失；最后一些知情同意书的签署、输血前检查的完善、配血单的数量和病程的吻合情况以及相应的护理记录也存在个别的差错，医护人员较为重视，多为笔误，发生率相对较低。通过对质控前后的输血病案缺陷情况的分析，发现病案首页、输血病程记录、配血单3个部分的缺陷发生例数干预后较干预前明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，而知情同意书、输血前检查以及护理记录缺陷的发生率干预前后差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 质控前后120例输血病案缺陷情况(例)

注：与干预前比较aP<0.05

2.2 输血病程记录的缺陷分析 对发生错误最多的输血病程记录进一步进行原因分析，将其分为输血原因分析不足、输血过程描述缺陷以及输血后疗效分析缺陷3个部分，其中质控前有5份病案同时存在2项缺陷，通过对比发现在输血病程记录的缺陷中，输血原因分析不足、输血后疗效分析缺陷在质控后和质控前对比明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，而输血过程缺陷两者无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

3 讨论

输血是临床上重要的治疗方法，其具有不可替代的特征，同时如果出现输血过程中的缺陷和差错，可能导致无法挽回的严重损失[5]。因此，输血过程中不管是输血前的准备及适应证的把握、取血输注等输血过程还是输血后的总结以及不良反应的上报，对于笔者总结输血经验、减少输血错误、进一步提高输血质量、减少相关不良反应的发生具有重要的意义。我国颁布的《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等规范和法规对输血的各个步骤有了细致的规定，同时卫生部《病历书写基本规范》以及各个省市颁布的地方性规范均对输血文书的书写有了比较详细的规范。

表2 质控前后120例输血记录缺陷情况(例)

注：与质控前比较aP<0.05

通过对抽取输血病案的分析，发现仍然存在一定的缺陷。具体表现在以下几个方面：(1)病案首页：一方面存在针对输血的血型、用血量及不良反应的错填、漏填，尤其以Rh血型个别阴性结果错填为阳性等，另一方面存在输血量的错误，而后者的错误更为多见，尤其近些年来，医院基本上都是采用成分输血，而不同的血液种类更多的是用单位作为剂量单位，但不同的输血种类一个单位对应的输血量各不相同，例如红细胞悬液1个单位为150 ml，而机采血小板1个单位是260 ml，导致输血量的错填情况十分普遍，尤其是对于一些年资比较低的住院医生中，情况更严重；(2)输血病程记录：针对每一次输血，均要求有专门的输血记录，在抽查的输血病案中，缺少输血记录的情况时有发生，同时，在病理书写基本规范等规定中明确要求在输血前要有相应的症状、实验室检查等结果，有相应的输血适应症，输血过程中要记录输血的血型、品种、输血量、起止时间以及输血过程是否顺利和不良反应的发生情况，而很多输血记录出现适应证把握等情况的缺项，或者起止时间和输血的护理记录单不相符；输血效果分析：输血后要求需要描述输血前后的症状变化情况以及相应的指标变化情况，而很多时候输血记录中缺少相关的输血效果的描述。(3)其他包括知情同意书的签署、输血前检查的完善、配血单的数量和病程的吻合情况以及相应的护理记录也存在个别的差错，以笔误为主，发生率相对较低，前后比较无意义。

针对以上的问题，笔者所在医院专门成立了标准化办公室，其任务之一就是联合输血科、病案管理科等多个科室，落实核心医疗制度的落实，针对输血的各个流程以及病案的书写进行相应的质量控制，对存在问题在全院进行各种方式的宣讲，包括针对住院总医生例会中对科室质控医生进行宣讲，行政院周会中对各科主任组织专题讲座培训等，同时加强运行病历和终末病历中输血病案的质控力度，进而达到降低输血各个过程中的纰漏与错误，提高输血质量及病案的质量。通过各个科室的协同合作，切实做好核心医疗制度的落实，前后的输血病案的对比，可以发现，在病案首页、病程记录、相关知情同意书的签署、配血单等各个环节，干预后和干预前相比，差错的发生率均呈现明显的下降，差异有统计学意义。

输血病案是对输血过程中各项信息的总结，是病案的十分重要的组成部分[6]。临床上输血制度的落实，需要临床科室以及相关辅助科室一起协同努力，需要各个科室协同参与，医院应该坚持完善动态的病案检查和质量控制机制，进一步提高医疗质量，保证输血的有效性、安全性，保证输血这一医疗行为规范化、制度化。

[1] 王颖，白雪娟. 2013年-2015年某区级医院输血病案质量分析[J]. 中国病案, 2016, 17(5): 17-19.

[2] 卫生部.医疗机构临床用血管理办法[S].卫生部令[2012]85号.

[3] 卫生部.临床输血技术规范[S].卫医发[2000]184号.

[4] 卫生部.病历书写基本规范[S].卫医政发[2010]11号.

[5] 吴良湘. 临床输血病案质量调查分析及对策[J]. 中国病案, 2014, 15(7): 25-27. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2014.07.011.

[6] 周军，姚文娟，陈琪，等. 输血病案质量标准化评价分析[J]. 中国病案, 2015, 16(7): 27-30. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2015.07.011.

R197.3

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.034

100048 北京，海军总医院病案统计科

输血是一项重要的治疗手段，随着临床医学技术的进步，输血逐渐发展成为一项专门的医学专科，即输血医学[1]。输血质量监控是医疗质量管理的重点领域，具有数据较多、过程琐碎的特点，很多医护人员不够重视，导致输血病案存在各种缺陷。笔者所在医院在2015年组织对输血病例进行了专题监控，从运行病历、终末病历等多个方面狠抓各项输血核心医疗制度的落实，严格落实质量控制标准，提高了输血病案的质量。现报道如下。

2017-08-10)

(本文编辑：甘辉亮)