复杂性输尿管上段结石三种微创手术的临床疗效的探讨

凌 民，李庆文，杨勇飞，姜 雷，富翔鹏，邵文光

·临床医学·

·短篇论著·

复杂性输尿管上段结石三种微创手术的临床疗效的探讨

凌 民，李庆文，杨勇飞，姜 雷，富翔鹏，邵文光

复杂性输尿管上段结石；后腹腔镜输尿管切开取石术；输尿管硬镜下碎石术；微创经皮肾穿刺取石术

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病及急症，对于输尿管上段结石的治疗方法较多，包括自然排石、药物排石、体外振波碎石以及手术治疗。对于复杂性输尿管上段结石，基本推荐采用手术治疗，虽然微创治疗手段多，但各种手术方式各有优缺点，尚无统一的定论。

笔者将2015年1月至2017年1月本院确诊为复杂性输尿管上段结石的140例患者分别采用后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneoscopic ureterolithotomy，RUL)及经尿道输尿管硬镜碎石取石术(trans-urethral ureteroscope lithotripsy，URL)、微创经皮肾穿刺碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)进行治疗，分析其临床资料，比较其临床效果，用以评估以上3种微创术式(RUL、URL和MPCNL)治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 所有患者手术前均常规行泌尿系统B超，肾脏GFR和泌尿系统CTU平扫检查，肾功能正常的患者均行静脉尿路造影检查。纳入标准：以孙颖浩等[1]提出诊断为标准，符合以下≥2项者诊断为复杂性输尿管上段结石：(1)影像学提示患肾中度以上的积水，或提示结石嵌顿以下输尿管不显影；(2)结石水平以下输尿管畸形；(3)结石直径较大(>0.8 cm)，留置时间超过(>8周左右)；(4)结石伴输尿管息肉形成。

RUL组共10例患者，男(5例)女(5例)比例1∶1，年龄31～59岁。左(7例)右侧(3例)比例2.3∶1，平均病程6个月(2月-1年)。3例无症状体检发现时中度积水，7例有腰痛腰胀等症状。10例患者均为单发的上段输尿管结石，无合并肾结石，集合系统分离2～8 cm，平均4.2 cm。

URL组共85例患者，男(43例)女(42例)比例为1.1∶1，年龄27～69岁。左(48例)右(37例)比例1.3∶1。平均病程11个月(1个月～3.2年)。均有腰痛、腰胀或发热病史。集合系统分离2～8 cm，平均5.6 cm。

PCNL组共45例患者，男(28例)女(17例)比例1.6∶1，年龄27～67岁，左(29例)右(16例)比例1.8∶1，平均病程8年(2个月～10年)。均有结石发作病史或伴腰部不适症状；20例伴有肉眼血尿症状，10例有发热病史。15%(7例)患者合并肾脏结石，ESWL治疗失败病史有71%(32例)。集合系统分离1.5～5.0 cm。3例住院期间行URL治疗因输尿管扭曲或狭窄进镜失败而改行PCNL。以上结石在输尿管的停留时间超过1个月，且无位置变化，确诊为输尿管上段嵌顿性结石。结石直径1.0～2.5 cm，平均1.8 cm，合并同侧肾结石的有22例。

1.2 手术方法 RUL组：全身麻醉，常规腹膜后入路。健侧卧位，升高腰桥，髂脊上2 cm做2 cm皮肤切开(观察孔)，分离钳钝性分离各肌层直至腹膜后间隙，常规自制气囊注气扩张腹膜后间隙。置入Trocar，丝线分层缝合切口，CO2气腹保持14 mm Hg左右，避免漏气，确认腹膜已推开，腹腔镜直视下分别与腋后线12肋缘处，腋前线与另外2个穿刺点等距离位置分别置入2枚Trocar做为操作孔。置入操作器械，剔除腹膜外脂肪显露Gerota′s筋膜，锐性分离该此筋膜，然后顺利显露输尿管。游离输尿管适当长度并明确结石部位，将结石段输尿管纵行切开，取尽所有结石，最后务必确认有无遗留；同时探查输尿管情况，如合并输尿管息肉，将息肉一并切除。导丝引导下输尿管内留置常规D-J管，4-0可吸收线间断缝合输尿管，缝合切口。

URL组：连续硬膜外麻醉，常规截石位，自尿道外口插入F6 STORZE输尿管硬镜至膀胱，寻及患侧输尿管开口，插入导丝，输尿管寻导丝进镜直至见到结石，碎石设备将结石粉碎，进镜直至肾盂，确定输尿管内无结石，常规留置D-J管一根。

MPCNL组：全身麻醉，截石位，膀胱镜下F5输尿管导管向患输尿管逆行插管，根据术前影像学，预估插入导管深度，导管插至结石下缘即可。再改行俯卧位，输尿管导管内打水造成人工肾积水，在超声引导下于第12肋尖或第11肋下腋后线水平穿刺患肾中盏，放置安全导丝，导丝引导下依次扩张经皮通道至F16-18。输尿管镜直视下经肾盏进入肾盂或输尿管，粉碎结石，安全取出，常规留置D-J管并造瘘。

1.3 统计学处理 计数资料用χ2检验，计量资料用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

上述3组资料比较表明，MPCNL组虽然失血量较其他2组多，而且住院时间长，但疗效好；RUL组安全有效，创伤适中，但是住院费用最高；URL组手术及住院时间短，住院费用最少，但是清石率低。见表1。

表1 3组患者3种微创手术临床疗效比较(x±s)

注：与URL组比较aP<0.05，与RUL组比较bP<0.05

3 讨论

对于复杂性输尿管上段结石，ESWL排石效果差，不推荐使用，而且有可能引起肾周血肿、肾破裂等可能[2]。治疗复杂性输尿管上段结石可首选MPCNL技术[3]。虽然经皮肾镜技术起步门槛较高，但是随着国内经皮肾镜技术的开展和推广，其操作方法等已经相对简化，并发症和创伤小相对较少等优点，而且经皮肾镜可以同时处理肾脏结石。本组的45例MPCNL中，其中2例因穿刺后出血，仅留置肾造瘘，改行二期手术，由于MPCNL的清石率较高，当输尿管扭曲或输尿管狭窄，同时伴有息肉等情况时，受到的影响最小。总结经验如下：(1)放置输尿管导管，通过导管逆行注水，逆行扩张肾盂，利于穿刺，碎石过程中输尿管导管也可以防止结石移位。(2)穿刺目标盏选择中上组肾盏，操作通道和输尿管上段的夹角是钝角，方便进入上段输尿管碎石。(3)术前必须行中段尿细菌培养和药敏，术中注意灌注压力，技术熟练后，尽量使用挂水进行肾盂灌注，防止肾盂压力过高导致术后菌血症，脓毒血症的发生。(4)采用的较小的经皮肾通道，F16或F18即可，最大限度的减少对肾脏的损伤。虽然采用以上方法可以治疗大部分输尿管上段结石，因为经皮肾镜技术毕竟还是穿透肾脏组织，技术门槛相对较高，术中，术后始终存在大出血的风险，因此需要操作者有丰富的临床经验和熟练的穿刺技术[4]。

近年来，随着腹腔镜技术在基层的推广，腹腔镜技术具有微创小，恢复快等技术优势，但是RUL治疗的适应症较窄[5]。张旭教授等认为其适应症：(1)ESWL或输尿管镜治疗困难的患者，局部有炎性息肉黏连；(2)或以上2种手术及PCNL治疗失败的患者；(3)同时伴有输尿管病变需要同时治疗的患者[6]。笔者经验：单纯的复杂性输尿管上段结石，同时无肾结石的合并。这种手术方式治疗效果最可靠，清石率均为100%。但是腹腔镜输尿管切开取石属于重建手术，特别是如果有过体外振波碎石或输尿管镜手术的病史患者，腹膜后容易炎症黏连，输尿管分离困难，增加了手术风险，在炎症粘连的输尿管进行切开再缝合，术后有可能出现输尿管狭窄的可能。

腹腔镜切开取石术的关键是：结石的寻找，合并症的处理以及输尿管的缝合，笔者认为：(1)术中快速寻找到输尿管及肾下极，结合影像学判断二者的相对关系，定位结石；(2)术中如果合并息肉，建议同时切除息肉或将连同的输尿管一并切除；(3)缝合中，选择4-0可吸收缝线，注意针距和边距，可以连续，也可以间断缝合，过硬的缝合技巧是成功的关键。虽然该术式并发症少、恢复快、患者依从性高，基本可以替代传统开放性输尿管切开取石术；但是对于腹腔镜下的缝合技术需要过硬的技术。

URL治疗输尿管上段结石的优点是无皮肤创口，利用自然腔道进行治疗，可同时处理双侧输尿管结石[7]。但是手术中结石容易移位，退入肾盂，而且部分病人输尿管畸形等因素，导致上镜困难、无法触及结石，严重者可发生输尿管的严重损伤等不利因素。输尿管上段结石大小在1.0～1.5 cm，超声波治疗失败，双侧输尿管结石，而且结石停留时间较长(大于1月)，国内一般推荐首先采用URL[8]。但是对于复杂性结石的患者，采用URL治疗失败率高，笔者认为主要原因：(1)上段结石碎石过程中，碎石容易上移入肾盂或肾盏；(2)输尿管条件差，复杂性结石合并输尿管息肉较多，而且容易狭窄扭曲，上镜相对困难；(3)结石停留部位的输尿管，过长时间的碎石容易导致输尿管损伤，更容易造成术后狭窄。尽管URL结石清除率低于MPCNL组，因其操作技术门槛低，绝大部分患者可以通过部分碎石或留置D-J管，改善症状，保护肾脏功能，也不失为治疗复杂输尿管结石的一种方法[9]。

[1] 孙颖浩，王林辉，廖国强，等． 螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用[J]．中华泌尿外科杂志，2002，23(6): 338-339.

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[3] 黄锦坤，李逊，吴开俊，等.3种不同术式治疗复杂输尿上段结石的疗效比较-随机对照研究[J].中国微创外科杂志,2006,20(2):103-105.

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[5] Lopes AC, Neto F, Korkes RD. Amarante prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].J Urolo, 2012, 187(1):164-168.

[6] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(6):327-329.

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R979

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.033

100048 安徽 蚌埠，蚌埠医学院附属蚌埠市第一人民医院泌尿外科(凌民、杨勇飞、姜雷、富翔鹏、邵文光)；蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科(李庆文)

李庆文，电子信箱：nonunionzh@126.com

2016-04-03)

(本文编辑：张阵阵)