平均血小板体积对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

宋佳，孙志军，于彤彤，张琳，何东旭，田春阳，孙兆青

冠心病研究

平均血小板体积对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

宋佳，孙志军，于彤彤，张琳，何东旭，田春阳，孙兆青

目的： 评价平均血小板体积（MPV）对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后的影响。 方法：连续入选2010-01-01至2014-10-31于我院住院确诊为STEMI并接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的1 012例患者，于2015-10进行随访，记录主要不良心血管事件（MACE）。基于受试者工作特征（ROC）曲线确定的全因死亡的MPV最佳界值，将患者分为低MPV组和高MPV组。比较两组患者MACE发生率，并用单因素及多因素COX回归分析MPV对接受PCI治疗的STEMI患者预后的影响。 结果： ROC曲线确定的全因死亡的MPV最佳界值为9. 466 fl，低MPV组549例（MPV≤9. 466 fl）和高MPV组463例（MPV＞9. 466 fl）。随访时间为34（12～69）个月。与低MPV组比，高MPV组患者PCI后具有更高的全因死亡（P＜0.001）及心原性死亡发生率（P=0. 001）。多因素校正后，COX回归分析仍显示入院高MPV为接受PCI的STEMI患者全因死亡（HR=1. 463，P＜0. 001）及心原性死亡（HR=1. 458，P＜0. 001）事件的独立危险因素。 结论：入院MPV增高对PCI后STEMI患者的长期预后有预测价值。

心肌梗死；血小板体积；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

心血管病是严重危害人类健康的疾病之一，占城乡居民总死亡原因的首位。急性心肌梗死作为心血管病中的一种严重类型，具有起病急、病死率高的特点。尽管目前在药物治疗及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）取得重大进展，但其预后仍较差。因此识别影响其预后的高危因素、对其进行危险分层及预后评估至关重要。特别是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者长期死亡风险更高[1]，其基本病理过程主要是冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞[2]，在这个过程中，血小板的活化和聚集起着关键作用, 血小板形态及功能与STEMI的发生、发展有着密切关系。而平均血小板体积（MPV）是反应血小板活化及功能的潜在标志物[3]，它可以用作血小板聚集易感性的简单、可靠的指标。近年来已有临床研究提示MPV与冠心病患者的主要不良心血管事件(MACE)密切相关[4]，但对接受PCI治疗的STEMI患者这一特定人群的研究仍较少。本研究旨在探讨MPV与接受PCI治疗的STEMI患者预后的关系，对识别高危患者有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2010-01-01至2014-10-31在我院住院确诊为STEMI并行PCI治疗的患者，收集详细的临床资料及实验室检验结果。纳入标准: 确诊为STEMI, 入院后接受PCI；STEMI的诊断符合中华医学会《STEMI诊断和治疗指南》标准[5]。PCI的策略选择、方法、血流动力学评价符合中华医学会《经皮冠状动脉介入指南2009》标准[6]。排除标准: （1）入院时合并心原性休克、风湿结缔组织病、血液增殖性疾病、活动性感染、终末期肝脏或肾衰竭、已知的恶性肿瘤; 长期服用免疫制剂。（2）入院资料缺失或不可用。（3）未能成功进行PCI。本研究最终入选1 012例患者。研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，并获得患者及家属的知情同意。

1.2 研究方法

查阅病历，获取纳入患者的临床病例资料，包括一般信息、实验室特征、冠状动脉造影及PCI的过程结果、术后药物治疗方案等。所有实验室特征均为入院当日或次日清晨空腹采肘中静脉血检测获得。MPV的检测为所有患者入院时抽取静脉血样置于含有乙二胺四乙酸二钾（EDTA）的标准管中，在室温下存放，采用盛京医院检验中心光学光散射计数的自动化血液计数器（DxH800 Coulter，Beckman Coulter Corp，Hialeah，FL，USA）来测量，120 min内检测完毕。置入支架类型由术者根据造影情况及患者意愿决定。所有患者术后的治疗均符合中华医学会《STEMI诊断和治疗指南》标准。于2015-10对患者或其亲属进行电话随访，记录MACE作为终点事件: 包括全因死亡、心原性死亡、再发非致命性心肌梗死、非计划性再次血运重建。基于受试者工作特征（ROC）曲线确定的全因死亡的MPV最佳界值将患者分为低MPV组和高MPV组。比较两组患者MACE发生率，分析MPV对接受PCI治疗的STEMI患者预后的影响。

1.3 统计学分析

应用SPSS19.0软件对相关数据进行统计学分析。正态分布计量资料以表示，采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料以绝对计数和构成比表示，采用χ2检验。以全因死亡为状态变量，MPV为检验变量，应用ROC曲线来评定MPV对全因死亡的预测价值。生存分析采用单因素、多因素COX回归分析。单因素分析中有统计学差异的指标进入最终的多因素COX回归模型，多因素COX回归分析采用进入法。所有检验采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MPV对全因死亡预测的ROC曲线

ROC曲线结果显示，MPV预测全因死亡的最佳临界值为9.466 fl，曲线下面积0.702，灵敏性 0.771， 特 异 性 0.554，P＜0.001。 低 MPV 组549例（MPV≤9.466 fl）和高MPV组463例（MPV＞9.466 fl）。

2.2 两组患者的基线特征及实验室特征（表1）

与低MPV组比，高MPV组患者入院收缩压更高（P＜0.05），血小板计数更少（P＜0.001）。其他指标两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者的血管造影及围手术期用药特征（表2）

两组患者的血管造影及围手术期用药特征差异均未见统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的基线特征及实验室特征

表1 两组患者的基线特征及实验室特征

注：MPV：平均血小板体积；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。*非正态分布计量资料以中位数M(P25,P75)表示。1 mmHg=0.133 kPa

表2 两组患者的血管造影及围手术期用药特征[例（%）]

2.4 两组患者PCI后各MACE发生率情况（表3）

随访时间为34（12～69）个月。与低MPV组比，高MPV组患者PCI术后具有更高的全因死亡（P＜0.001）及心原性死亡发生率（P=0.001）。

表3 两组患者PCI术后各MACE发生率情况[例（%）]

2.5 MPV对行PCI的STEM患者预后影响的COX分析（表 4）

单因素分析显示入院高MPV为接受PCI的STEMI患者术后发生全因死亡（HR=1.485，P＜0.001）和心原性死亡（HR=1.489，P＜0.001）的独立危险因素。多因素校正后，COX回归分析仍显示入院高MPV为接受PCI的STEMI患者全因死亡（HR=1.463，P＜0.001）及心原性死亡（HR=1.458，P＜0.001）事件的独立危险因素。

表4 MPV对行PCI的STEM患者预后影响的COX分析

3 讨论

本研究提示入院MPV水平可以作为接受PCI的STEMI患者预后的评估指标。既往已经有大量研究表明MPV可以独立预测急性冠状动脉综合征（ACS）后MACE的发生。Park等[7]荟萃分析评价了来自三个队列研究的3 184例心肌梗死患者的汇总结果评估急性心肌梗死后死亡风险，表明MPV升高增加了死亡的机率（11.5% vs 7.1%，优势比=1.65,95%CI: 1.12～2.52，P=0.012）。Goncalves等[8]研究发现升高的MPV是PCI术后长期结局的强有力的独立预测因子；甚至发现在ACS患者中，对于预测1年时全因死亡率和非致死性心肌梗死这一联合终点术前MPV和肌钙蛋白I水平具有相当的预测关系（ROC曲线下面积0.64，P≤0.01；和曲线下面积0.63，P≤0.01）。本研究与以往相关研究结论相符，更进一步的证实了MPV这一生物标志物在临床工作中对STIEM患者预后风险分层、识别高危患者方面的潜在作用。

了解MPV在ACS中发生发展及预后的机制能更好的指导临床对高危患者的识别及治疗。STEMI的特征在于冠状动脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓，血小板在其发病机制中起着关键作用。抗血小板治疗在减少相关并发症方面至关重要。然而，尽管有靶向治疗，但是PCI后仍有四分之一的患者表现出高血小板活性，并且相对于低血小板活性的患者有更大的MACE发生率[9]。

MPV是衡量血小板大小及活性的参数，已经证实更致密的大血小板每单位体积包含更多的颗粒和线粒体，在代谢上更具有活性，并且表达更高水平的血栓形成物质，同时降低前列腺素对血小板聚集和反应蛋白释放的抑制作用，更易发生聚集反应从而促进血栓形成[10,11]。同时，活化的血小板不容易被抗血小板药物抑制，已经有研究表明较大的血小板与对抗血小板药物反应降低相关[12]。与此同时，大体积血小板也可以通过释放炎症因子从而增强炎症过程[13]。这些都可能是STEMI患者PCI后MACE增加的原因。

至于大体积血小板的产生， 目前有研究提示与血小板的“年龄”无关，而是在骨髓造血“出生时”即被决定，与多种细胞因子有关，而这些细胞因子的产生可能与高龄、吸烟、高血压、血脂异常等多种因素所致的内皮损伤有关[14]。同时2型糖尿病、肥胖、低高密度脂蛋白胆固醇也与MPV密切相关[15]。还有研究表明交感神经系统的激活以及脾脏释放的血小板可能是MPV快速变化的基础，而从脾脏释放大血小板而导致的MPV快速增加很可能是在潜在的血栓前状态下发生的[16]，这也解释了部分研究显示ACS患者具有更高的MPV的原因。

这一研究同时也提供了一个重要治疗靶点，术后抗血小板活性治疗可能会改善高MPV患者长期预后。国内外已有相关研究阐释了一些抗血小板药物干预对MPV的影响。阿司匹林被发现对MPV几乎没有影响。相比之下有研究表明氯吡格雷在体外环境中能够有效防止血小板大小的增加，但仍存在争议。此外，已经证明嘌呤能受体（P2Y1和P2Y12）密切参与血小板形状和体积变化的控制；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗也被证明能有效降低MPV和相关的血栓形成事件的风险[8,15,16]。

本研究也有其局限性。首先这是一个单中心研究，是非随机的，因此会存在选择偏倚。其次这是一项回顾性观察性研究，尽管调整了很多参数，但也可能存在其他不明因素导致结果差异。多种因素可以影响MPV的测量，包括收集方法、从收集到分析的时间间隔以及分析方法，这些在本研究中均为能得到有效控制；然而，在此研究中我们考虑了与MPV相关的其他因素，例如糖尿病、严重肝肾功能衰竭等。此外，由于MPV在入院时仅测量一次，所以缺乏连续测量，我们不能评估积极治疗后的MPV的变化。最后，此研究中缺乏患者是否在入院前应用抗血小板药物的数据，但是现有研究发现双联抗血小板治疗并不影响MPV值[17]。

总之，作为一项简单方便快捷且高性价比的临床化验指标，入院高MPV（＞9.466 fl）是接受PCI的STEMI患者全因死亡及心原性死亡的独立危险因素之一。入院MPV对ACS患者危险分层、识别高危患者、优化治疗方案有重要作用；其相关靶向治疗药物还有待进一步研究。

[1] 任利辉, 叶慧明, 曹世长, 等. 急性ST段抬高型心肌梗死与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI后的长期死亡率比较. 中国老年学杂志, 2013, 33: 4673-4675.

[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2016, 8: 25-41.

[3] 朱巧, 郭丽君. 平均血小板体积与心血管疾病的关系. 中国心血管杂志, 2014, 19: 225-228.

[4] Shah B, Oberweis B, Tummala L, et al. Mean platelet volume and long-term mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2013, 111: 185-189.

[5] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断的治疗指南. 中华心血管病杂志,2010, 38: 675-690.

[6] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南. 中华心血管病杂志, 2009, 38: 675-690.

[7] Park Y, Schoene N, Harris W. Mean platelet volume as an indicator of platelet activation: methodological issues. Platelets, 2002, 13: 301-306.

[8] Goncalves SC, Labinaz M, Le May M, et al. Usefulness of mean platelet volume as a biomarker for long-term outcomes after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2011, 107: 204-209.

[9] Shah B, Oberweis B, Tummala L, et al. Mean platelet volume and long-term mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2013, 111: 185-189.

[10] Mayda-Domac F, Misirli H, Yilmaz M. Prognostic role of mean platelet volume and platelet count in ischemic and hemorrhagic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010, 19: 66-72.

[11] Martin JF, Kristensen SD, Mathur A, et al. The causal role of megakaryocyte-platelet hyperactivity in acute coronary syndromes.Nat Rev Cardiol, 2012, 9: 658-670.

[12] Eisen A, Bental T, Assali A, et al. Mean platelet volume as a predictor for long-term outcome after percutaneous coronary intervention. J Thromb Thrombolysis, 2013, 36: 469-474.

[13] Von Hundelshausen P, Schmitt MM. Platelets and their chemokines in atherosclerosis-clinical applications. Front Physiol, 2014, 5: 294.

[14] 朱巧, 郭丽君. 平均血小板体积与心血管疾病的关系. 中国心血管杂志, 2014, 19: 225-228.

[15] 许文亮, 丁华民, 张纯全, 等. 冠心病患者平均血小板体积影响因素. 中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27: 1238-1240.

[16] Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, et al. Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflammation?. Curr Pharm Des, 2011, 17: 47-58.

[17] Higaki T, Kurisu S, Watanabe N, et al. Influence of dual antiplatelet therapy on mean platelet volume in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention. Heart Vessels,2016, 31: 269-274.

Impact of Mean Platelet Volume on Prognosis in Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction

SONG Jia, SUN Zhi-jun, YU Tong-tong, ZHANG Lin, HE Dong-xu, TIAN Chun-yang, SUN Zhao-qing.
Department of Cardiology, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang (110020), Liaoning, China

SUN Zhao-qing, Email: sunzhaoqing@vip. 163. com

Objective: To evaluate the impact of mean platelet volume (MPV) on prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Methods: A total of 1 012 consecutive STEMI patients received percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital from 2010-01-01 to 2014-10-31 were enrolled. Major adverse cardiovascular events (MACE) were recorded in 2015-10. Based on ROC curve measured optimal critical point of MPV in all-cause death, the patients were divided into Low MPV group and High MPV group. The incidence of MACE was compared between 2 groups, the impact of MPV on prognosis of PCI treated STEMI patients was studied by uni- and multivariate COX regression analysis.

Results: By ROC curve, the optimal critical point of MPV in all-cause death was MPV≤9. 466 fl. MPV≤9. 466 fl in Low MPV group, n=549 and MPV＞9. 466 fl in High MPV group, n=463. The patients were followed-up for 34 (12-69) months.Compared with Low MPV group, the patients in High MPV group had the higher incidences of all-cause death and cardiac death, P＜0. 001 and P=0. 001. With adjusted multivariates, COX regression analysis showed that MPV was an independent risk factor of all-cause death (HR=1. 463, P＜0. 001) and cardiac death (HR=1. 458, P＜0. 001) in relevant patients.

Conclusions: Increased MPV at admission had the predictive value for long-term prognosis in PCI treated STEMI patients.

Myocardial infarction; Mean platelet volume; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:1190. )

110020 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院 心血管内科

宋佳 硕士研究生 研究方向为高血压、冠心病 Email: 836214497@qq. com 通讯作者: 孙兆青 Email: sunzhaoqing@vip. 163. com

R54

A

1000-3614（2017）12-1190-04

10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2017. 12. 012

2017-02-14）

（编辑: 王宝茹）