GRACE评分对75岁以上急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗预后的分析

叶绍东，李琳，王斯佳，孙中伟，邱洪，胡小莹，丰雷，慕朝伟，杨跃进，吴永健

冠心病研究

GRACE评分对75岁以上急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗预后的分析

叶绍东，李琳，王斯佳，孙中伟，邱洪，胡小莹，丰雷，慕朝伟，杨跃进，吴永健

目的：探讨全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分系统对75岁以上急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）短期临床获益的价值。 方法：连续收集我院 2011- 11至 2014-01之间，104例75岁以上以急性心肌梗死并行直接PCI治疗的患者，根据患者入院时GRACE评分系统将患者分为低中危组72例[GRACE评分112～154（136.5±10.6）分],高危组32例[GRACE评分155～202（167.8±12.3）分]，比较两组间基线差异及结局，主要结局是1年全因死亡率。通过受试者工作特征（ROC）曲线评价GRACE评分系统预测1年死亡率的价值。生存曲线log-rank检验、单因素COX回归模型分析低中危组和高危组与结局的相关性。 结果：GRACE评分系统预测1年死亡的ROC检验曲线下面积0.788，敏感性70.0%，特异性84.0 %。单因素COX回归分析显示GRACE评分高危组1年死亡风险明显高于低中危组（HR=5.75, 95%CI: 1.486～22.256,P=0.0113）。生存曲线分析示GRACE评分高危组1年死亡率明显高于低中危组（21.9% vs 4.2%, log-rank检验P=0.0039）。 结论：针对老年急性STEMI患者，GRACE 评分系统可以进一步区分低中危和高危人群并具有预测1年临床预后的作用。

心肌梗死；老年人；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；GRACE评分

随着我国老龄化趋势的加快，心血管疾病在老年人群中的发病率和死亡率逐年升高，已成为我国疾病死因第一位[1]。急性心肌梗死（AMI）是老年常见的心血管病急症，病情普遍危重复杂，及早再灌注治疗可以显著降低ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的病死率，改善预后。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分源于全球急性冠状动脉综合征（ACS）事件注册研究，是针对ACS的评分系统，包含年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化共8项临床资料，该危险评分在多项研究中证实对ACS危险分层及预后方面具有重要价值[2]。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗STEMI的有效手段。在临床决策前，根据患者的临床资料，将危险性量化，快速计算评分，对患者进行早期危险分层，能够帮助医生快速筛选出高危患者，选择合理的治疗手段，预测临床预后，降低死亡率[3，4]。本文旨在评价GRACE评分对75岁以上STEMI患者直接PCI治疗1年内临床获益的预测能力。

1 资料与方法

研究对象:连续收集我院 2011-11至 2014-01之间75岁以上以急性STEMI并行直接PCI治疗的患者104例，平均年龄75～91（78.7±3.6）岁，男性65例（62.5%），女性39例（37.5%）。收集患者入院时（含急诊）病史，详细体格检查，完善相关辅助检查，所有患者入院后尽快行心电图检查，及时采静脉血标本检测患者心肌梗死全套（肌钙蛋白I和肌红蛋白，肌酸激酶同工酶）。采用奥里巴斯AU5400全自动生化分析仪检测血糖、血脂、肝肾功能、心肌酶谱等，即刻行超声心动图检查。高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg或有明确高血压史。高脂血症定义为总胆固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白C＞3.37 mmol/L或甘油三酯＞1.70 mmol/L，或有高脂血症史正在接受调脂药物治疗。 2型糖尿病采用美国糖尿病协会标准，餐后8 h空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明确2型糖尿病史。吸烟定义：每天吸烟1支以上，且持续吸烟1年以上为吸烟者。

冠状动脉造影:采用西门子Aritis Zee数字减影心血管造影机、Judkins法对所有受试者的冠状动脉进行常规多体位投照。由2名长期从事冠状动脉介入工作的医师对造影结果进行评估，评价冠状动脉狭窄程度。以狭窄部位近心端相对正常管腔作为参照值，对其狭窄程度进行测量。1支病变定义为左前降支、左回旋支和右冠状动脉中的1支血管管腔狭窄程度≥50%（合并对角支或缘支病变也归为1支病变），2支病变和3支病变分别定义为2支或3支主要血管管腔狭窄程度≥50%，左主干病变定义为左主干管腔狭窄程度≥50%。

GRACE评分:GRACE评分内容是根据从真实的临床病例中总结出的危险因素，包括：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、Killip分级，是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化共8项，具体计算采用相应的评分软件，依据患者入院时GRACE评分分为低中危组72例[GRACE评分112～154（136.5±10.6）分 ];高危组 32 例 [GRACE 评分 155～202（167.8±12.3）分 ]。

终点与随访:主要终点事件为1年内发生任何原因的死亡。通过门诊预约、病历记录或电话对每例患者进行随访，随访时间点分别为住院期间，急性心肌梗死后30天，90天，1年或直至发生终点事件。

统计学方法:使用SPSS 20.0软件进行分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验分析；计数资料以百分率（%）表示，采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。通过受试者工作特征（ROC）曲线评价GRACE评分系统预测1年死亡率的能力。生存曲线、单因素COX回归模型将用来分析GRACE评分系统低中危和高危组与结局的相关性。

2 结果

104例患者临床基线资料比较（表1）：104例75 （78.7±3.6）岁以上以急性STEMI并行直接PCI治疗的患者，男性65例，女性39例，体重指数：（24.0±3.9）kg/m2，前壁心肌梗死（包括所有累及前壁的心肌梗死）41例（39.4%），侧壁心肌梗死（包括所有累及侧壁的心肌梗死）13例（12.5%），下后壁心肌梗死（包括所有累及下后壁的心肌梗死）53例（51.0%），术前心原性休克12例（11.5%），心脏骤停7例（6.7%）。左心室射血分数平均（53.2±9.8）%。整体GRACE评分（146.1±18.3）分（n=104）。高危组年龄较低中危组大，心原性休克发病率较低中危组高，高血压发病率，左心室射血分数较低中危组低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表1 低中危组与高危组临床基线资料比较

STEMI治疗与预后:在介入治疗过程中置入主动脉内球囊反搏（IABP） 24例（23.1%），置入药物洗脱支架（DES）90例（86.5%），置入金属裸支架（BMS）8例（7.7%）,单纯经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和（或）使用抽吸导管6例（5.8%）。

本研究中住院期间死亡5例（4.8%），出院后通过门诊预约、病历记录或电话对每例患者进行随访，分别在患者急性心肌梗死后30天，90天，1年或直至发生终点事件，无患者失访，随访时间（376.9±160.8）天。直接PCI后1年内共死亡10例（9.6%），其中低中危组死亡3例，高危组死亡7例。

ROC曲线分析（图1）：GRACE评分系统1年死亡率ROC曲线下面积0.788，该评分系统预测75岁以上STEMI直接PCI患者的院内死亡率的敏感性是70.0%，特异性84.0 %。

图1 受试者工作特征曲线分析

COX回归分析：GRACE评分分层单因素COX回归分析显示高危组1年死亡风险高于低中危组（HR=5.75, 95%CI: 1.486～22.256, P=0.0133）。

生存曲线分析（图2）：GRACE分层高危组1年死亡率明显高于低中危组（21.9% vs 4.2%, log-rank检验P=0.0039）。

图2 生存曲线分析

3 讨论

中国急性心肌梗死注册登记（CAMI）研究显示2013-11至2014-09期间，连续人选26 592例AMI患者，≥75岁患者4 463例占总患者的16.6%[5]。高龄是ACS患者预后不佳强有力的预测因素，年龄每增加10岁，ACS患者住院死亡的风险增加7%[6]。2010年北京PCI注册研究中显示，2010年北京48家医院共完成急性心肌梗死直接PCI 4 660例，住院期间死亡110例，住院病死率2.4%，其中70岁以上患者60例，占总死亡患者的54.6%[7]。高龄会影响临床医生的治疗决策，在GRACE注册研究中，30%的STEMI患者未接受再灌注治疗，年龄＞75岁是独立影响因素[8]。Bardají等[9]对 TRIANA 研究中75岁以上AMI患者治疗疗效分析发现，PCI、溶栓与药物治疗组之间患者死亡率差异无统计学意义，进一步分析可发现，导致阴性结果的主要原因为高龄患者就诊时间延迟，抵消了急诊PCI的获益。但是，高龄ACS患者同样可获益于直接PCI。TACTICS-TIMI 18试验中，接受早期介入治疗的75岁以上的老年患者绝对获益和相对获益都优于药物治疗[10]。CADILLAC研究的亚组分析显示，在65岁以上STEMI患者中支架置入与PTCA比较，明显改善了6个月的一级终点[11]。PCAT-2研究对65岁以上STEMI患者急诊再灌注治疗策略的比较发现，发病2h的患者行直接PCI，30d的死亡率显著低于溶栓治疗组[12]。所以高龄STEMI患者的PCI治疗是可以接受的治疗。

GRACE评分对于ACS患者的预后评估能力已得到多项临床研究和荟萃分析证实。Elbarouni等[13]在大量加拿大患者中验证了GRACE 评分对于各种ACS患者院内病死率的预测价值，结果显示，在这些患者中，GRACE评分可以很好地区分ACS高危患者和低危患者。这种优越的区分能力并不会受到ACS管理进步的影响，而且在所有ACS患者和整个观察过程中都很明显。Fox等[14,15]在英国和比利时ACS患者中发现GRACE评分能够有效地预测全因死亡率和心血管病死亡。Prabhudesai等[16]在印度ACS患者也得到类似的结论。基于GRACE研究的主要研究对象来自于北美洲、南美洲、欧洲、新西兰和日本等国家，目前 GRACE评分在中国 ACS人群中应用的研究相对匮乏，所以在中国老年STEMI人群应用该评分系统需要进行更多的临床研究。

本研究探讨了GRACE评分在老年STEMI这一特殊人群中的应用价值，通过分析PCI治疗的104例老年急性STEMI患者的临床资料，依据GRACE评分进行危险分层，发现高危组较低中危组1年死亡率有明显升高，与既往的研究结果是相符的，证实了GRACE评分对老年STEMI患者PCI术后的预后评价的有效性，初步表明GRACE评分可用于老年STEMI的危险分层，能够帮助医生快速筛选出高危患者，从而选择合理的治疗手段，预测临床预后，降低死亡率。

本研究为连续入组队列研究，客观反映了在真实世界中GRACE评分对高龄老人STEMI的直接PCI的预后的预测价值。本研究尚存在一定的局限性。样本量较小，随访时间为1年，且全部患者来自单一中心。有必要进一步扩大样本量，延长随访时间，增加非致死性的MACE,如再次心肌梗死，卒中，靶血管重建，靶病变重建等结局。

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GRACE Score on Prognosis of ST-segment Elevation Myocardial Infarction in Patients Elder Than 75 Years With Primary Percutaneous Coronary Intervention

YE Shao-dong, LI Lin, WANG Si-jia, SUN Zhong-wei, QIU Hong, HU Xiao-ying, FENG Lei, MU Chao-wei, YANG Yue-jin,WU Yong-jian.
Department of Cardiology,National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

WU Yong-jian, Email: yongjianwu_nccd@163.com

Objective: To explore GRACE (global registry of acute coronary events)score on short term prognosis of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)in patients elder than 75 years with primary percutaneous coronary intervention(PCI).

Methods: A total of 104 STEMI patients elder than 75 years with primary PCI in our hospital from 2011-11 to 2014-01 were studied. Based on GRACEscore at admission, the patients were divided into 2 groups: Lower/mid risk group,n=72 patients with GRACEscore at 112-154 (136.5±10.6) and High risk group, n=32 patients with GRACE score at 155-202(167.8±12.3). The baseline condition and outcomes were compared between 2 groups and the primary endpoint was 1 year mortality. Predictive value of GRACEscore on 1 year mortality was evaluated by ROC curve, the relationships between Lower/mid risk group, High risk group and clinical outcomes were assessed by log-ranksurvive curve andunivariate Cox regression analysis.

Results: The area under ROC curve for GRACEscore predicting 1 year mortality was 0.788 with the sensitivity at 70.0%and specificity at 84.0 %.Univariate Cox regression analysis indicated that compared with Lower/mid risk group, High risk group had the higher risk of 1-year death (HR=5.75, 95% CI 1.486-22.256, P=0.0113); log-rank survive curve presented that High risk group had the higher 1 year mortality (21.9% vs 4.2%, P=0.0039).

Conclusion: GRACE score may further distinguish the lower/mid risk and high risk populations in elder STEMI patients; it may also predict 1 year clinical prognosis.

Myocardial infarction; Aged; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; GRACE score

科学化精细化多学科综合诊疗体系建立（2014-GWH03）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科（叶绍东、李琳、孙中伟、邱洪、胡小莹、丰雷、慕朝伟、杨跃进、吴永健）；首都医科大学附属北京友谊医院 急诊科（王斯佳）

叶绍东 主治医师 硕士 主要从事冠心病方面研究 Email:yeshaodong@sina.com 通讯作者：吴永健 yongjianwu_nccd@163.com

R541

A

1000-3614（2017）12-1163-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.005

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32: 1163.)

2017-06-23）

(编辑：汪碧蓉)