曲安奈德泪阜下注射联合翼状胬肉切除术的临床观察

2017-12-07吴蔷茵于大仆

中国现代医生 2017年36期

吴蔷茵　于大仆

[摘要] 目的探讨曲安奈德泪阜下注射联合翼状胬肉切除术对控制术后复发的疗效。方法选择2016年1～11月期间收治26只翼状胬肉眼，常规翼状胬肉切除术后，曲安奈德注射液4 mg行泪阜下注射。观察术后球结膜是否有结膜下翼状胬肉样组织增生及角膜愈合情况、角膜缘新生血管。结果术后1～2 d，26只眼均结膜平复、充血减轻、胬肉完全消退；角膜上皮修复、无新生血管、无胬肉增生。随访6～8个月，平均（7±2）个月，其中，26只眼复发1只眼，复发病例为3型。复发病例表现为：内侧结膜充血，结膜下翼状胬肉样组织增生，但侵入角膜小于2 mm。结论曲安奈德注射液泪阜下注射对控制翼状胬肉术后复发有一定疗效。

[关键词] 翼状胬肉；泪阜；睑裂斑；曲安奈德；新生血管

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of triamcinolone acetonide injection below the lacrimal caruncle combined with pterygium excision in controlling postoperative recurrence. Methods 26 eyes with pterygium from January to November in 2016 were selected. After conventional pterygium excision， 4 mg of triamcinolone acetonide injection was injected below the lacrimal caruncle into the lesion. Whether the bulbar conjunctiva had the subconjunctival pterygium-like tissue hyperplasia， corneal healing， limbal neovascularization were observed. Results At 1-2 days after surgery， the conjunctiva was flat， the congestion reduced and flesh completely subsided， corneal epithelial was repaired in 26 eyes， and there were no neovascularization or proliferation of pterygium. All the patients were followed up for 6-8 months， with an average of（7±2） months. Among them， 26 eyes had one case of recurrence with type 3. The manifestations of recurrence cases inluded medial conjunctival hyperemia， subconjunctival pterygium tissue-like proliferation， while the invasion of the cornea was less than 2 mm. Conclusion Triamcinolone acetonide injection below the lacrimal caruncle has some effect in controlling postoperative recurrence of pterygium.

[Key words] Pterygium； Lacrimal caruncle； Pinguecula； Triamcinolone acetonide； Neovascularizatin

翼状胬肉是眼科的常见病，严重时不仅影响视功能，而且有碍美观，目前无理想控制方法。翼状胬肉是由增殖的球结膜侵袭到角膜上皮的病变组织，呈三角形，如翼状。只限于睑裂部，多见于鼻侧，是纤维结缔组织的变性。鼻侧角膜缘相邻处的球结膜侵袭到角膜上，呈三角形逐渐向角膜中央生长，侵及前弹性层和浅基质层。其尖端称为头，角膜缘处为颈，球结膜上为体。翼状胬肉上有血管水平走行，进行性的翼状胬肉充血尤为显著，组织肥厚，头部前方角膜上有点状浸润。主要治疗方法是手术，但术后复发率高，复发的翼状胬肉，因瘢痕组织增多，睑球粘连，眼球运动障碍，手术更为困难，常需黏膜移植[1]，降低复发率的手术方法一直是翼状胬肉手术研究的重要课题。现在手术方法很多，在控制复发及手术的难易程度上各有其特点。本研究采用曲安奈德行泪阜下注射联合翼状胬肉切除的方法治疗翼状胬肉，在控制复发上收到一定效果，而且手术操作简单，易于掌握，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

共手术患者26例，26只眼，男15例，女11例，最大年龄68岁，最小年龄40岁。分型：1型，胬肉较薄，血管少，增生轻，可见下面组织；3型，胬肉组织肥厚，隆起，充血明显；2型介于两者之间，其中1型8例，2型13例，3型5例，所有病例胬肉组织长入角膜均超过2 mm。

1.2 方法

手术均在显微镜下操作。术眼常规消毒铺无菌孔巾，倍诺喜（盐酸奥布卡因）滴眼液（参天制药株式会社Santen Pharmaceutical Co.，Ltd. ；国药准字J20100128；规格20 mL：80 mg）表面麻醉，2%盐酸利多卡因注射液（河北天成药业股份有限公司；国药准字H13022313；规格5 mL：0.1 g）0.5 mL，加入0.1%盐酸肾上腺素注射液[远大医药（中国）有限公司；国药准字H42021700；规格：1 mL：1 mg]3滴（高血压及心脏病患者慎用），注射到胬肉处结膜下，使之隆起，局部浸润麻醉。开睑器撑开眼睑，用有齿镊夹住翼状胬肉头部，从其边缘0.5 mm处做浅层角膜切开，仔细彻底地将胬肉组织與角膜组织钝性分离到角膜缘，剥离胬肉组织后的角膜表面要光滑、平整、干净，切记不要残留任何血管纤维增生性组织，一定要尽量注意不要损伤到角膜实质层，尤其不能穿通角膜。剪开胬肉体两侧球结膜，分离球结膜与翼状胬肉组织，向体部分离直达泪阜前；分离角巩膜缘处的粘连，钝性分离巩膜上组织[2]，此时如巩膜有出血可电凝止血，且一定要注意区分内直肌腱及与巩膜的附着处，注意切勿损伤内直肌，更不能切断内直肌。切除已分离的胬肉组织至泪阜前，如有睑裂斑的改变要切除。剔除角膜上的胬肉组织，巩膜表面要仔细刮切，使其光滑平整，结膜切口两端做两针张力缝合覆盖全部创面，不留暴露区。取曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司；国药准字H53021604；规格1 mL/40 mg ）4 mg，注射到泪阜处结膜下。结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼药膏（ALCON CUSI s.a.；进口药品注册标准：JX20150358；进口药品注册证号H20160337；规格3.5 g（妥布霉素10.5 mg，地塞米松3.5 mg），加压包扎，手术结束。术后点妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a. ALCON-COUVREUR n.v.；进口药品注册标准JX20110199；进口药品注册证号H20150119；规格5 mL（妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg）或涂妥布霉素地塞米松眼药膏，每日3～4次，可根据局部充血情况确定点药时间及次数，有利于减轻水肿和炎症反应，并减少新生血管。术后一周拆线，避免与刺激因素接触。

1.3观察指标

（1）痊愈：手术区光滑洁净，结膜平复无充血，胬肉完全消退，角膜创面上皮覆盖，无新生血管，无胬肉增生。眼压正常。（2）复发：结膜充血明显，角膜创面新生血管及胬肉组织侵入。（3）并发症：观察术中出现内直肌损伤、角膜穿破等并发症，术后均未发生睑球粘连、角膜感染、角膜溃疡、虹膜炎、肉芽增生、眼压升高等不良反应。

2 结果

术后1～2 d，眼部刺激症状明显减轻。结膜平复、充血减轻、胬肉完全消退；角膜上皮修复、无新生血管、无胬肉增生。术眼均未发生内直肌损伤、睑球粘连、角膜穿破、角膜感染、角膜溃疡、虹膜炎、肉芽增生、眼压升高等不良反应。随访6～8个月，平均（7±2）个月，其中，26只眼复发1只眼，复发病例为3型，男性。复发病例表现为内侧结膜充血，结膜下翼状胬肉样组织增生，但侵入角膜小于2 mm。

3讨论

有关翼状胬肉的病因，目前虽有很多学派，但尚未定论。近代研究表明，翼状胬肉发病主要是由于氧化损伤及异常增生、角膜缘干细胞的功能缺陷、病毒感染、异常细胞及血管增生及基质重建造成[3-4]，生长因子与细跑因子说（翼状胬肉组织中含有大量增生的成纤维细胞，细胞因子在炎症反应及成纤维增生方面起重要作用。翼状胬肉患者血清中有bFGF处于较高水平，bFGF对成纤维细胞和血管内皮细胞具有分化，增殖作用，可促进翼状胬肉上皮细胞及成纤维细胞增殖及新生血管形成，从而对促进翼状胬肉增殖和向角膜方向侵袭生长起到一定作用[5]）、遗传、变态反应（近年来发现可能与Ⅰ型变态反应有关，组织学检查，在翼状胬肉基质中，发现有浆细胞和淋巴细胞浸[2]）、免疫（因为在翼状胬肉内发现有浆细胞、淋巴细胞和免疫球蛋白，而被认为与免疫学有关。单克隆抗体研究表明，几乎所有的淋巴细胞都是T细胞，这些细胞引起细胞介导免疫反应和Ⅳ型超敏反应。免疫荧光研究显示免疫球蛋白是IgG和IgE，IgG主要在角膜基质内，这与浆细胞和淋巴细胞浸润的区域相一致。IgE主要分布于上皮、基质区域。IgE的出现表明Ⅰ型或速发型超敏反应。正常结膜的免疫荧光研究未发现IgG和IgE。若IgE持续存在将导致慢性炎症。这种抗原的刺激可来自像花粉、灰尘颗粒或者病毒那样的外源性因素。值得注意的是，虽然有时偶然发现IgE，但这一免疫学理论仍具有一定的吸引力。在翼状胬肉中发现T淋巴细胞、IgG和IgE，可以表明体液和细胞介导的超敏反应与翼状胬肉的发生有密切关系[6-8]）等，但确切的发病机制尚不清楚。其发生发展可能与长期的外界刺激有关。多见于户外工作者，日光照射、风尘、烟雾、干燥、冷热等均为此病发生的刺激因素，同时，工作劳累、睡眠不足和结膜慢性炎症也是诱发因素。翼状胬肉的发生发展也可能是多因素共同作用的结果，一定有其特殊性。本研究胬肉的发生发展过程，不应忽略的一个问题，就是解剖上的特殊性，翼状胬肉基本上都发生在内侧眼球上，而内侧与其他三个方向最大的不同点是没有穹窿结膜，而与泪阜相邻，并且很近。其次是我们在翼状胬肉手术中均可看到，翼状胬肉的结膜下增生组织是与泪阜下组织紧密相连的，混为一体，很难分辨出翼状胬肉的根部的具体位置，翼状胬肉的增生组织是在结膜下筋膜上增殖，是不侵及筋膜组织的。病理提示翼状胬肉的增生组织主要是纤维血管组织[9]，这些血管组织的来源是否与泪阜有关？因此，不能排除翼状胬肉的发生与发展过程中，与泪阜有着千丝万缕的联系。

介于上述原因我们采用曲安奈德行泪阜部位注射的方法，观察是否可以起到控制翼状胬肉术后复发的问题。曲安奈德为激素类药，能够抑制新生血管的形成，减少组织增生，从而抑制胬肉的复发，本组病例共26只眼，复发1例，复发率为3.8%，在以往的各种翼状胬肉手术的报道中，单纯翼状胬肉手术的复发率最高[10]。由此可见加用曲安奈德行泪阜注射，是有明显效果的。说明曲安奈德的药物作用有效，泪阜在翼状胬肉的发生发展过程中起到一定的作用。

本组病例，术后复发1例，为3型，而1和2型无复发，对于没有复发的病例，分析原因有两种可能，一个是局部药物注射起作用，另一方面也可从另一个角度看，就是1型、2型病例的病变较轻，新生血管及增生组织少，这类病例手术效果好，复发率低，提示我们对这类病例可以早做手术。对于术后易复发的3型病例，在手术时应选择复发率低的术式，不要考虑术式的难易程度，同时要注意术后治疗，做好术后管理，也是控制术后复发不可缺少的重要环节，本组病例只有1例复发，如及早发现有复发倾向，采取必要的措施进行干预，可能会改变结果。在翼状胬肉手术疗效统计分析方面，最好根据翼状胬肉分型进行统计分析，为翼状胬肉病的个体化治疗和术式选择提供可靠的依据。

研究胬肉的发生，还有一个不容忽视的问题就是睑裂斑，临床上翼状胬肉均有睑裂斑的存在，睑裂斑被认为是紫外线诱发胶原变性的结果，可发生睑裂斑炎[11]。这种炎症是一种非特异性炎症，而胬肉也是一种非特异性炎症的增生所致。临床可以观察到睑裂斑的炎性反应，表现为局部充血，而血管确与泪阜相连，并可见到睑裂斑逐渐向角膜方向移动，可骑跨在角膜緣上。如果具备了翼状胬肉的发生条件，发展就是一种必然。是翼状胬肉破坏了角膜缘，而不是角膜缘破坏才长翼状胬肉。因此睑裂斑是否是翼状胬肉形成最早期的重要条件，如果是这样睑裂斑就可能是胬肉形成最早期的胚芽，而泪阜则为胬肉的生长提供了必要的营养支持，即新生血管的来源。我们可以考虑在翼状胬肉形成之前进行干预，主要是针对睑裂斑的处理和抑制新生血管，阻止胬肉的形成和发展。临床诊断翼状胬肉是以翼状胬肉长到角膜上为依据的，而事实上在翼状胬肉侵入角膜之前就已经形成，这时的局部改变特点是睑裂斑的存在，以及睑裂斑到泪阜间有新生血管形成并有增殖性改变。我们应该把翼状胬肉的研究工作提前到临床诊断之前，这对揭示翼状胬肉的成因及发展规律和控制方法有着重要意义。随着对翼状胬肉病研究的深入，将来对翼状胬肉病的治疗会简单有效。

翼状胬肉的复发与术后血管组织增生有关[13]，因此控制术后炎性反应抑制血管增生非常重要，曲安奈德是一种长效抑制新生血管及炎性反应的药物，注射局部的药物均维持在三周以上，很多患者做完手术，并不随诊，也不认真点药，这对术后复发是个隐患，而曲安奈德作用时间长的特点正好弥补了这方面的不足。

翼状胬肉手术前要详细了解患者的全身状况，高血压、糖尿病患者应先内科治疗，病情控制后再考虑胬肉手术。详查眼局部，确定无手术禁忌证。单纯结膜充血明显者应先使用抗生素滴眼液和皮质类固醇眼液进行治疗，待充血消退或明显减轻后再施行手术。慢性结膜炎有黏液性分泌物，活动性沙眼病变、慢性泪囊炎、眼睑内翻倒睫者，均应先治疗，待彻底治愈后方可行翼状胬肉手术治疗。复发性翼状胬肉必须等术后复发反应完全静止后半年才可再手术[3，15]。术前3 d抗生素滴眼液点眼预防感染。术前1 d常规剪眼睫毛，冲洗结膜囊，术前镇静剂、止血药，以保证睡眠，防止术中及术后出血。术日晨常规冲洗结膜囊，无菌纱布覆盖术眼，嘱患者早餐不宜过饱，防止术中呕吐。

手术过程中注射麻醉药物时，动作要轻柔、准确地将药液注入，切记过深而损伤巩膜，甚至伤及眼内。对于不合作的患者，必要时可用开睑器撑开眼睑，再用固定镊子固定眼球后予以注射。在切开和分离角膜面的胬肉组织时，一定要彻底干净，不能留有粗糙的小凹面，是防止復发的有效措施。清除角膜表面残留组织时一定要限于角膜的表层或极浅层，否则术后可能会因角膜瘢痕的形成而使角膜发生变形，出现散光，给患者增加不必要的痛苦；从角膜表面剥离胬肉组织时不能太深，不能进入角膜深层。如果术中发现角膜创面有房水流出，说明已有角膜穿通，应立即停止剥离，并仔细检查角膜创面，找到穿通处并在显微镜下严密缝合，同时按眼球穿通伤进行处理；在分离内眦部的翼状胬肉至半月皱襞及切除胬肉组织时，一定要注意保护内直肌。为防止在切除胬肉时误伤内直肌，在切除胬肉前用镊子夹住待切除部分不要立即剪断，应嘱患者向左右方向注视以转动眼球，则可判明镊子所夹组织中是否带有内直肌组织。如果在切除胬肉组织后发现内直肌已被剪断，则应立即探查断端，寻找到已被切断的内直肌断端，与原附着点进行复位缝合[12]。

翼状胬肉术后当天减少头部活动，尽量闭目休息。因角膜有丰富的神经末梢，术后24～72 h眼痛明显，有异物感、流泪、睁眼困难，必要时服用止痛药可以很好缓解上述症状。注意眼部卫生，勿用手揉眼和挤眼，保持术眼敷料完整、干燥、清洁。换药、点眼药水前认真洗手，瓶口不可接触眼球，将眼药水直接滴到结膜上。为预防术后感染，出院两周内请勿进入污染的环境中以免污物入眼；洗头、洗脸、洗澡时，动作轻柔，勿使水流入眼内。三个月内避免激烈运动和重体力劳动，术后换药和定期复诊非常重要。如有眼部不适、摩擦感、分泌物多、眼红痛、视力下降等，应随时就诊，注意避免强光刺激，减轻压力及紧张性刺激[14]。术后选择含丰富维生素、蛋白质的饮食以增强体质，促进疾病恢复，如：瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜及水果，还应注意粗细粮食搭配。忌辛辣食物，勿抽烟、饮酒。

翼状胬肉未侵及角膜瞳孔区时，不影响视力，可不必急于手术，当遮盖瞳孔区影响视力时再行手术。手术方法很多，常用的有单纯切除术、头部转位术、自体结膜瓣移植术、角结膜瓣移植术、羊膜移植术、术中丝裂霉素的应用等。彻底清除病变组织，重建眼表正常解剖结构和生理功能，缓解患者眼部不适感，从而获得良好的视力和美容效果[15]。本手术明显减少翼状胬肉复发，并发症少，损伤小，且易于掌握，方法简单，对随诊困难的患者更有益处，并经济实惠，可作为翼状胬肉手术一种方法的选择，值得推广。

[参考文献]

[1] 毛文书，孙信孚. 眼科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1984：78-79.

[2] 刘祖国，王华. 努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J]. 中华眼科杂志，2007，43（10）：865-867.

[3] 袁琳，陈曦，杨卫国，等. 翼状胬肉手术中应用丝裂霉素疗效观察[J]. 西南军医，2012，14（2）：251-252.

[4] 李炜，司马晶，李林，等. 角膜干细胞移植与羊膜移植治疗翼状胬肉疗效之比较[J]. 当代医学，2012，18（21）：37-39.

[5] 李添天，王润华. 眼挫伤所致晶状体脱位的手术治疗[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志，2007，29（5）：342-343.

[6] 李凤鸣. 中华眼科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：126-128.

[7] Niger J Med. A review of clinical features and surgical treatment of pterygium[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2011， 20（1）：7-14.

[8] Ann Afr Med. Treatment of pterygium[J].Clinical Endocrinology.2011，10（3）：197-203.

[9] 刘阳，孙宪丽，李彬，等. 翼状胬肉组织病理学研究及相关因子的检测[J]. 眼科，2009，9（6）：357-360.

[10] 邓宗勇. 近视眼手术人群角膜直径的分析[J]. 重庆医科大学，2014，38（9）：1572-1575.

[11] 赵堪兴，杨培增. 眼科学[M]. 第7版.北京：人民卫生出版社，2012：101-102.