自体血联合热凝切口运用于翼状胬肉切除手术的临床观察

曾敦征

【摘要】 目的：观察翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术中使用自体血及热凝切口固定植片的临床效果。方法：选取180例（180眼）原发性鼻侧翼状胬肉患者，头部向角膜侵入约2～3 mm，患者随机分为试验组93例和对照组87例。两组行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，试验组采用自体血粘伏植片及热凝对合口四角固定植片，对照组采用10/0尼龙线缝合固定植片。结果：试验组的手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1 d、3 d、1周，试验组患者VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1 d，两组患者均有明显疼痛、异物感、流泪症状，术后3 d、1周时试验组疼痛、异物感、流泪症状减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组术后1 d、3 d、1周植片水肿明显较对照组轻，术后1 d、3 d时结膜下出血及角膜上皮缺损试验组少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。6个月时试验组2例（2.15%）复发，对照组2例（2.30%）复发，两组复发率比较差异无统计学意义（字2=0.131，P=0.713）。结论：在翼状胬肉切除术中采用自体血联合热凝切口固定结膜植片临床效果较好，能有效改善患者术后疼痛症状，术后并发症少，解除拆线时切口再次疼痛、出血及节省了拆线的所需费用，大大缩短了治疗时间，是一种安全、有效、经济的方法，值得在临床上推广应用。

【关键词】 翼状胬肉； 自体血联合热凝； 自体结膜移植； 并发症； 复发

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.012 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0021-03

翼状胬肉是一种多见眼表病，患病率在人群中可达2%～5%[1]。除影响美观外，可影响泪膜，引起眼干涩，甚至可因长入角膜表面牵拉角膜引起不规则散光或遮挡瞳孔而导致视力下降，确切发病机制不明[2]。目前，主要采用手术治疗的方法治疗该病，且种类多样，但同时存在着不同程度的复发风险以及相关的术后并发症的发生，给治疗增大了难度。有研究表明，角膜缘干细胞缺损翼状胬肉发病的重要原因，同时对于术后复发也有很大的关系[3]。因此，为胬肉切除联合带有角膜缘干細胞的自体结膜移植的可行性提供了理论基础，并广泛的应用于临床[4]。由于缝线会导致患者的畏光、流泪、刺痛（甚至因疼痛刺激引起血压升高，特别是原有心脑血管疾病患者，增加发生心脑血管意外风险）并增加眼部炎症反应。经多项研究报道组织粘合剂已广泛应用于手术创口粘连闭合，但价格昂贵，为异体成分，增加排斥免疫反应及感染的风险，笔者所在医院对采用自体血的粘合力（为自体组织不存在排斥免疫，也模拟组织粘合剂的有效成分）及热凝创口进行了研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013-2015年笔者所在医院眼科单眼翼状胬肉患者230例，纳入研究标准：（1）翼状胬肉头部向角膜侵入范围2～3 mm，均为原发性、单眼，非活动期病变，排除有睑球粘连的患者；（2）无免疫相关疾病，眼表疾病或眼睑疾病（眼睑闭合不全、眼睑痉挛）；（3）无青光眼或青光眼家族史；（4）术后随访时间达到6个月；根据纳入标准，其中15例随访时间未达6个月，10例为干眼病，10例为活动期病变，5例眼睑痉挛或闭合不全（影响植片的愈合），10例为凝血功能异常（凝血时间延长影响植片的粘附），以上病例未纳入分析。其余180例纳入分析，随机分为试验组及对照组，试验组93例，对照组87例，其中试验组男50例，女43例。年龄41～65岁，平均（55±10）岁。对照组男50例，女37例。年龄42～63岁，平均（51±9）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 手术方法

均行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植，试验组植片采用自体血粘连联合切口热凝固定，对照组采用10/0尼龙线缝合固定。在患者手术前，采用盐酸爱尔卡因表面麻醉后，置入开睑器撑开术眼，胬肉体部结膜下注射2%利多卡因浸润麻醉约0.1 ml，用有齿颞夹住胬肉头部，从其边缘外0.5 mm处作浅层角膜切开，仔细将胬肉组织与角膜组织分离到角膜缘，创口保持平整，剪开体部两侧球结膜，分离角巩缘处的粘连，钝性分离巩膜上组织，分离结膜下胬肉组织达到半月皱襞，切除已分离的所有胬肉组织，尽可能将翼状胬肉清除干净以防止其复发[5]。年长患者，胬肉头部多与角膜粘连疏松，也可先分离体部胬肉，再逆行将头部从角膜表面完整的撕下[6]。局麻颞上方结膜，尽量能使结膜和Tenon囊分离，制作成带0.5～1 mm宽角膜缘的与鼻侧胬肉切除后暴露巩膜面大小一致的游离球结膜植片，试验组下一步处理：暴露巩膜面多本身少量出血，不予擦拭，如暴露面干净，轻微稍刮巩膜面至少量薄层渗血，待血液凝集后，植片上皮面朝上平移至巩膜裸露区，并使角膜缘与角膜缘相贴合，用虹膜铲轻推压植片，挤除多余的凝血，使植片贴附在巩膜上，热凝闭合植片与结膜切口四角，此时注意在热凝植片角膜缘侧两角时，切勿损伤角膜缘干细胞。术毕，小心移除开睑器，涂典必舒眼膏并无菌纱布包扎。对照组：巩膜暴露区充分止血，擦拭干净，无凝血块，植片保持上皮面向上平移到巩膜暴露区，并使角膜缘与角膜缘相对，用10/0尼龙线缝合固定四角于浅层巩膜上，缝合时要尽量避开巩膜浅层血管，再缝合创口三边，术毕，移除开睑器，涂典必舒眼膏并无菌纱布包扎。术后予典必舒眼水每2小时1次，1周后逐渐减量，9 d拆拆线。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组术后1 d、3 d、1周、6个月的VAS评分，疼痛、异物感、流泪症状及结膜下出血、植片退缩、植片水肿情况。疗效评定标准：治愈，术区洁净，切口甲级愈合，结膜面无充血，角膜创面平整，原结膜切口愈合良好无肉芽及胬肉组织增生。复发，纤维血管增生组织进入角膜缘内1 mm，结膜充血明显，局部增厚形成肉芽或胬肉组织增生。观察所有患者随访时间达6个月时的复发率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件对所得数据进行分析，计量数据采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

试验组手术时间为（24.5±6.5）min，对照组手术时间为（35.9±5.4）min，试验组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 术后疼痛、异物感等刺激症状及并发症的评估

术后1 d、3 d、1周，试验组患者VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1 d，两组患者均有明显疼痛、异物感、流泪症状，术后3 d、1周时试验组疼痛、异物感、流泪症状减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。通过AS-OCT对两组结膜移植片厚度测量，试验组术后1 d、3 d、1周植片水肿明显较对照组轻，差异有统计学意义（P<0.05），6个月时两组植片水肿厚度比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、3 d时结膜下出血及角膜上皮缺损试验组少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组均有植片退缩发生，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术后复发率比较

试验组的93例中，2例复发，复发率为2.15%，对照组87例，2例复发，复发率为2.30%，两组复发率比较差异无统计学意义（字2=0.131，P=0.713）。

3 讨论

翼状胬肉是眼科常见病、多发病，发病率2%～5%，多见于户外劳动者，以渔民、农民发病最多。翼状胬肉病因不明，可能与风尘、日光、烟雾等的慢性刺激有关[5-6]。目前最常用的治疗翼状胬肉方法是通过手术切除，借助显微镜等精密仪器，能较完整的切除病灶，得到治疗目的，同时也使得创面完整，易于患者术后的恢复，但这其中仍存在一些问题，尤其是手术治疗术后复发率较高，治疗效果不能达到预期，有统计资料显示，常规的切除术后复发率能达到20%～89%[7-8]，多数学者认为单纯胬肉切除术，角膜缘干细胞组织进一步受到破坏，失去正常的生理屏障作用是复发的根本原因[9]。为了降低复发率，眼科医生不断的尝试新的手术方式，如：术中、术后用0.2 g/L丝裂霉素C以减低复发率；术中使用羊膜移植等，但并发症较多，如肉芽肿形成以及巩膜变薄或坏死。采用带角膜缘结膜植片覆盖翼状胬肉切除后暴露的巩膜能够显著降低复发率和相关并发症，因而受到了国内外医生和患者的一致好评，广泛的应用于眼科临床，成为首选的手术治疗方式[10]。

使用缝线法来固定结膜植片缺点较多，包括：（1）术中需要患者严格的配合，尤其是处理复杂、难度系数高的手术；（2）手术时间长；（3）术后刺激症状重且并发症多[11]。根据国内、外文献报道，天然的组织粘合剂在眼科手术中应用效果较好，安全性较高，组织蛋白胶的成分为纤维蛋白原及凝血酶，但组织蛋白胶为异体组织，存在排斥及增加感染的可能[12-13]；根据自身血的特性既含有纤维蛋白原及更加齐全的凝血因子，且自体组织无免疫排斥反应，更能提高手术的安全性。Pérez-Silguero等[14]认为复发性、宽大的翼状胬肉和复杂的手术是植片脱离裂开的高危因素，然而试验组借助热凝切口减少植片脱离裂开的并发症。

笔者观察到试验组的手术时间较对照组短，主要是固定植片所需时间不同。试验组在术后疼痛方面较对照组轻。术后1 d两组患者均有明显的疼痛和异物感，这可能和胬肉头部切除后，角膜创面上皮缺损相关。刘伟等[15]采用联合角膜绷带镜的办法能够明显减轻术后的疼痛。但费用较高，操作复杂。随着缺损角膜上皮愈合后（1～2 d后），眼部疼痛、异物感等症状则来源于缝线的刺激，表1结果可明显体现出术后3 d、1周时对照组疼痛、异物感等症状明显多于试验组。对照组患者术后可以观察到结膜植片下的出血、吸收时间较长，而试验组很少发生，这可能与缝线刺激引起结膜充血较重且持续，甚至引起出血相关；拆线时，伤口也可再次出血，相应增加了患者出血及吸收时间。

本研究结果表明，试验组的复发率为2.15%，对照组复发率为2.30%，可见试验组具有优势，但遗憾的是统计学分析，差异并无统计学意义（P>0.05）。Huerva等[16]研究表明翼状胬肉的形態会对复发率产生影响。故在患者人群及病变相近条件下，试验组与对照组复发率并没有太大差异。

综上所述，在翼状胬肉切除术中采用自体血联合热凝切口固定结膜植片临床效果较好，能有效改善患者术后疼痛症状，术后并发症少，并解除拆线时切口再次疼痛、出血，节省了拆线的所需费用，大大缩短了治疗时间，是一种安全、有效、经济的方法，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2016-07-12）