CT鉴别粘连性小肠梗阻所致肠缺血和梗死的价值

王玉强，庞闽厦，刘 磊

（胜利油田中心医院CT检查科，山东 东营 257034）

CT鉴别粘连性小肠梗阻所致肠缺血和梗死的价值

王玉强，庞闽厦，刘 磊

（胜利油田中心医院CT检查科，山东 东营 257034）

目的：探讨CT鉴别粘连性小肠梗阻所致肠缺血和梗死的价值。方法：37例粘连性小肠梗阻患者按照手术结果分为小肠缺血组（25例）和梗死组（12例），回顾性比较两组间CT表现有无差异，分析有意义CT表现鉴别肠缺血和梗死的价值。结果：肠壁积气、肠系膜浑浊、肠壁强化减低、肠系膜动脉和静脉强化减低出现的几率在梗死组显著高于缺血组（P＜0.05），预测小肠梗死的比数比分别为 3.78、11.91、10.15、16.50、19.55。同时具备 4 个以上征象，预测梗死的阳性预测值达 83.3%（10/12）。结论：CT有助于鉴别粘连性小肠梗阻所致的肠缺血和梗死，肠系膜静脉强化减低为最有价值的CT表现。

肠梗阻；体层摄影术，螺旋计算机

肠壁血运障碍是粘连性小肠梗阻（Adhesive small bowel obstruction，ASBO）严重的并发症，可分为缺血或梗死两种状态。对于缺血者，临床尚可结合其它影像学和临床资料而尝试性应用保守治疗，而发生梗死者则必须采取快速的手术治疗，因此对肠壁缺血或梗死做出鉴别，具有重要临床意义。螺旋CT已经成熟用于小肠梗阻患者肠壁血运障碍的评价[1－2]，在显示小肠肠腔、肠壁、肠系膜的同时，还可以评价肠系膜动脉和静脉的异常[3]。但少有文献对肠壁血运障碍的程度进行CT研究，本文通过回顾性对比分析，探讨了CT鉴别小肠缺血和梗死的价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本研究选取2011年7月—2016年6月我院经手术证实的有肠壁血运障碍的ASBO患者37例，男18例，女19例，年龄35～81岁。其中25例为小肠缺血，术中见肠壁失去正常色泽、肿胀，解除梗阻后经外科学处理，肠壁血运恢复正常，无坏死；12例为小肠梗死，解除梗阻后，肠壁血运未恢复、已坏死。

1.2 螺旋CT检查方法

使用飞利浦256层螺旋CT，预监测扫描选择右膈顶层面，圆形监测区置于降主动脉中央部。扫描准值 128×0.625 mm，螺距 0.6。对比剂为碘佛醇注射液（300 mgI/mL），总量约 90 mL，后接 30 mL 无菌生理盐水，注射流率4 mL/s。采用追踪触发技术，触发阈值为监测区平扫CT值升高70 HU。注入对比剂后10 s启动监测扫描，监测区CT值升至阈值自动触发头足方向扫描获得动脉期图像，之后延迟约40 s行足头方向扫描获得门静脉期图像。重建薄层横断图像，层厚 0.67 mm，间隔 0.67 mm，软组织算法。

1.3 图像分析方法

由两名高年资影像医师 （从业年限分别为20年、26年）在不知患者手术记录的情况下，协商回顾性分析平扫及增强扫描，包括：①有无移行带肠壁完全瘪陷；②有无肠壁“环靶征”；③有无肠壁积气；④有无腹水；⑤有无肠系膜浑浊；⑥有无肠系膜血管移位，跨越中线者分为左移或右移；⑦有无肠系膜血管聚集，2支及以上的血管成束状为聚集；⑧有无肠系膜血管轴向扭曲；⑨有无肠系膜静脉淤血增粗，通过门静脉期断面图像观察，比较梗阻段和正常肠袢的静脉管径来确定；⑩有无肠壁强化减低，于门静脉期图像比较梗阻段和正常肠壁的强化程度；⑾有无肠系膜动脉强化减低，通过动脉期图像与正常小肠袢的动脉进行对比确定；⑿有无肠系膜静脉强化减低，观察门静脉期图像，方法同动脉。

1.4 研究内容及统计学方法

比较小肠缺血组和梗死组间CT表现有无差别，分析有意义的CT表现鉴别小肠缺血和梗死的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及预测梗死的比数比。统计学分析使用SPSS 13.0 for Windows软件，采用Fisher精确检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 小肠缺血组和梗死组间CT表现的对比

如表1和图1～6所示。肠系膜浑浊、肠壁强化减低、肠系膜动脉强化减低、肠系膜静脉强化减低出现的几率在梗死组均显著高于缺血组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。肠壁积气在梗死组仅见有3例，与缺血组间亦具有统计学差异。而其它CT表现出现的几率在两组间无统计学差异。

2.2 CT鉴别小肠缺血和梗死的价值

由表2可见，在鉴别小肠缺血与梗死方面，肠壁积气具有很高的特异度和阳性预测值，但敏感度最低。其它四种征象的敏感度和阴性预测值均很高，但阳性预测值以肠系膜静脉强化减低为最好，同时也具有较高的特异度和比数比。同时具备3个以上异常表现者，预测梗死的阳性预测值为70.1%（12/17），具备 4 个以上，阳性预测值达 83.3%（10/12），具备全部5个异常，阳性预测值达100%（3/3）。

3 讨论

肠壁血运障碍是ASBO患者的常见和严重并发症，是由于肠系膜血管受到粘连带卡压或自身扭转导致动脉血流减少以及静脉血回流受阻所致。初期肠壁处于可逆性缺血阶段，及时解除梗阻后小肠可以恢复正常，此时可对患者进行综合分析，采取合适的治疗方法，尝试性的保守治疗可使部分患者得以缓解。若患者就诊不及时，血流得不到及时恢复，则出现小肠梗死，此时快速的手术治疗是唯一选择。因此，对于已经出现肠壁血运障碍的ASBO患者，鉴别肠壁为缺血或梗死，对患者的临床治疗具有重要意义。

表1 ASBO所致肠缺血组和梗死组间CT表现对比

表2 CT鉴别ASBO所致肠缺血和梗死的价值

CT已经成熟应用于ASBO导致的肠壁血运障碍的评价，但小肠梗死是缺血的延续，与缺血在CT表现上存在一定的重叠[4－5]。曾有学者[6]以肠系膜静脉血栓患者作为研究对象，发现肠壁强化减低是鉴别小肠缺血和梗死的独立因素，可见缺血和梗死在CT上还是有差别可循。Makita等[7]研究认为，肠系膜密度增高、肠管放射状分布和腹水是区分肠梗阻所致小肠梗死和缺血的有意义征象。而Wiesner等[8]则认为肠系膜缆绳征、腹水和肠壁厚度不能反映肠壁血运障碍的严重程度，出现上述分歧的原因尚不可知。但本研究通过对比经手术证实的小肠缺血和梗死的CT表现，发现两组间存在一定差异。肠系膜浑浊是由于水肿、出血或坏死所致的肠系膜密度增高模糊，更多见于小肠梗死，与Makita等[7]的研究一致；肠壁强化减低为肠壁血运障碍的直接征象，意味着肠壁血流的明显减少，本组资料显示此征象在梗死组出现的几率明显高于缺血组，缺血组中有48%（12/25）在CT上并未见到明显的强化减低，当然，更为准确的鉴别应该依靠强化减低程度的定量测量为最佳，这应是以后研究的方向；肠系膜动脉强化减低意味着动脉血流的减少，静脉强化减低意味着回流减少，本研究中两种表现都更多见于梗死组，与Nakashima等[9]认为肠壁强化减低和肠系膜静脉强化减低能够预测小肠梗死的观点一致；肠壁积气是提示肠壁血运障碍的重要征象[10]，但本组资料显示，肠壁积气虽然能够高度提示小肠梗死，但其出现几率低，敏感度仅为25%，12例梗死中9例未见到此征象，因此没有肠壁积气的患者不能排除梗死的存在。本组资料还显示，环靶征、腹水及肠系膜血管形态异常的征象无助于缺血和梗死的鉴别。

图1～4 粘连性小肠梗阻致小肠梗死。图1：可见肠壁强化减低。图2：见肠系膜浑浊和肠壁强化减低（长箭）、肠系膜动脉和静脉强化减低（短箭）。图3：可见肠系膜浑浊、肠系膜动脉和静脉强化减低。图4：见肠壁积气。图5，6 粘连性小肠梗阻致小肠缺血。图5：仅见有肠系膜血管强化减低。图6：肠系膜动静脉强化无明显减低，未见有肠系膜浑浊。Figure 1～4. Small bowel infarction caused by adhesive small bowel obstruction.Figure 1:Decreased enhancement of bowel wall.Figure 2:Mesenteric haziness and decreased enhancement of bowel wall(long arrow),decreased enhancement of mesenteric arteries and veins.Figure 3:Mesenteric haziness and decreased enhancement of mesenteric arteries and veins.Figure 4:Bowel wall pneumatosis. Figure 5,6.Small bowel ischemia caused by ASBO.Figure 5:Only decreased enhancement of mesenteric arteries and veins.Figure 6:No mesenteric haziness and decreased enhancement of mesenteric arteries and veins.

在鉴别ASBO所致肠缺血和梗死方面，除肠壁积气外的其它4个征象具有较高的敏感度和阴性预测值，预测梗死的比数比以肠系膜静脉强化减低为最高，可见当静脉血流回流减少的时候，意味着肠壁血运障碍已经达到了最为严重的程度。由本组资料可以看出，综合分析几个表现对鉴别缺血和梗死最有价值，当同时具备4个及以上异常征象时，预测梗死的阳性预测值即可达到83.3%。因此，对于局部肠壁血运障碍的ASBO患者，我们应着重关注肠系膜浑浊、肠壁强化减低、肠系膜动脉和静脉强化减低4个CT表现，当肠壁及其动静脉出现强化减低并同时伴有肠系膜浑浊时，高度提示小肠梗死。

本研究的不足在于其为回顾性研究，CT分析为定性测量，受主观因素影响较大，尚需做进一步的定量测量来研究其价值。总之，本研究显示，CT有助于鉴别ASBO所致的肠缺血和梗死，影像学医师应重点关注上述几个征象，为临床提供诊疗依据。

[1]Millet I,Taourel P,Ruyer A,et al.Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction:A systematic review and meta－analysis[J].Eur Radiol,2015,25(6):1823－1835.

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[4]刘磊，庞闽厦，苏伟，等.小肠梗阻所致小肠梗死的肠系膜血管CTA 表现[J].中国临床医学影像杂志，2014，25（9）：669－671.

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Value of CT in differentiating small bowel ischemia from infarction in patients with adhesive small bowel obstruction

WANG Yu-qiang,PANG Min-xia,LIU Lei
(Department of CT,Shengli Oilfield Central Hospital,Dongying Shandong 257034,China)

Objective:To investigate the value of CT in differentiating small bowel ischemia from infarction in patients with adhesive small bowel obstruction(ASBO).Methods:According to operative results,thirty－seven patients with ASBO were classified into ischemia group and infarction group.The CT findings of two groups were retrospectively compared and analyzed.Results:The incidence of bowel wall pneumatosis,mesenteric haziness,decreased enhancement of bowel wall,decreased enhancement of mesenteric arteries and veins of on CT imaging in the infarction group was statistically higher than that in the ischemia group,with odds ratio for infarction of 3.78,11.91,10.15,16.50,and 19.55,respectively.The positive predictive value of a combination of 4 or more CT findings for small bowel infarction was 83.3%(10/12).Conclusion:CT imaging finding is helpful in differentiating small bowel ischemia from infarction in patients with SBO,and decreased enhancement of mesenteric veins is the most valuable CT findings.

Intestinal obstruction;Tomography,spiral computed

R574.2；R814.42

A

1008－1062（2017）08－0568－03

2016－12－15；

2017－02－13

王玉强（1983－），男，山东利津人，主治医师。E－mail：wyq8305＠163.com

刘磊，胜利油田中心医院 CT 检查科，257034。E－mail：liulei19750927＠126.com