克罗恩肠病伴肝内门静脉及肝静脉一过性积气一例

夏玲凤， 张爽， 邓文俊， 汪凤果， 谭聪

图1 CT平扫轴面示门静脉、肝静脉积气。 图2 CT平扫冠状面示腹腔肠系膜间散在少许积气。 图3 CT增强轴面示原门静脉、肝静脉积气完全吸收。 图4 CT增强冠状面示腹腔肠系膜间仍散在少许积气；末端回肠及远段回肠节段性肠壁增厚、系膜水肿、黏膜强化，符合克罗恩肠病表现。

病例资料患者，男，79岁，患者5 h前无明显诱因出现腹部疼痛不适，腹痛位于脐周。为持续性胀痛，伴恶心，肛门排气少，病后患者未行相关治疗，腹痛症状逐渐加重。为求进一步诊断于急诊科就诊。查血：白细胞计数 16.57×109/L，中性粒细胞百分率90%，往有高血压、冠心病、糖尿病病史多年。入院查体：脐周压痛(+)，反跳痛(+),肠鸣音正常。

急诊腹部CT平扫(05.19 18:41)示：肝内门静脉、肝静脉积气，腹腔肠系膜间散在积气，末端回肠及远段回肠节段性肠壁增厚、水肿(图1、2)。次日复查腹部CT增强(05.20 09:53)示：原前片所示肝内门静脉、肝静脉积气，较前基本吸收，末端回肠及远段回肠节段性肠壁增厚、系膜水肿、黏膜强化，腹腔肠系膜间散在少许积气，较前吸收、减少(图3、4)。

患者禁食，少量进食清水，抗感染、补液等对症治疗后腹痛较前基本改善，患者出院时未诉特殊不适。

讨论肝内门静脉积气(hepatic portal venous gas，HPVG)是一种少见的影像学表现，它不是一个单独的疾病，常常是伴随多种疾病中的一种表现。Liu等[1]提出HPVG的主要病因中克罗恩病及其并发症占4%。本例致病原因是克罗恩肠病。CT肠道成像可无创性显示肠腔内外病变，成像速度快，患者舒适度高，多平面重建可多方位显示病灶[2]。

肝内门静脉积气CT表现为发自肝门区的多支线形气体影，呈分支状穿过肝脏直达接近有上腹壁或胸壁的肝包膜处。以CT增强定位表现较为明显，平扫也有相应价值，但需和胆管内积气鉴别。由于门静脉血流为离肝门方向，血流将气体带至肝周围的门静脉小分支内可至肝包膜下(距包膜2 cm以内)，更细小、分支更多；而胆汁液则流向肝门方向，气体被胆汁带到肝门的较大肝管分支内，故胆道积气多在肝中央部，一般不延伸至包膜下。HPVG的形成机制尚不明确，目前有2种观点：其一为扩张肠管内压力增加，肠粘膜层的水肿、坏死、粘膜屏障破坏使得肠腔内气体渗入肠壁小静脉，经肠系膜血管回流至门静脉；另一途径为肠道及腹腔内产气菌的感染波及肠道粘膜或小静脉，静脉内产气菌的直接感染造成HPVG[3]。本例克罗恩肠病患者首诊腹部CT平扫即显示门静脉积气、肝静脉积气及腹腔肠系膜间少许游离气体。其门静脉积气和腹腔游离气体与克罗恩肠病相关，Werbin等[4]提到克罗恩病游离肠穿孔的发生率为15.6%，故本例腹腔积气可能与克罗恩病引起的游离穿孔有关。而肝静脉积气尚未见文献报道，我们推测可能与患者存在门静脉-肝静脉瘘相关，但有待今后进一步观察证实。

本例首发症状15 h后腹部CT增强复查显示原肝内门静脉及肝静脉积气完全吸收、消失，但仍见腹腔肠系膜间少许气体，它提示炎性肠病可产生门静脉积气及肝静脉积气，但此积气是一过性的，可以自动吸收、消失，其他疾病(如肠坏死)引起的门静脉积气只会随病情的加重而加重，而不会自动吸收，此门静脉一过性积气可作为炎性肠病门静脉积气和其他肠病门静脉积气的重要鉴别要素。因此，对门静脉积气患者应及时动态低剂量CT复查。