多系统性结节病的18F-FDG PET/CT影像特征分析

张晶晶，谢新立，孙 珂，阮 翘，韩星敏

多系统性结节病的18F-FDGPET/CT影像特征分析

张晶晶，谢新立，孙 珂，阮 翘，韩星敏#

多系统性结节病；18F-脱氧葡萄糖；PET/CT

结节病是一种病因不明的多系统性慢性肉芽肿性炎，发病年龄 20～40 岁[1]，女性多见，目前其诊断主要依据临床表现、血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme，ACE)水平、组织病理学及影像学综合判断，并且需除外其他肉芽肿疾病。结节病可累及全身多脏器，最常累及部位为肺部及纵隔淋巴结，仅25%～50%患者累及胸外，且通常合并有胸内病变[2]，胸外可累及的器官或组织有眼睛、皮肤、淋巴结、肝、脾、肾、心脏、骨髓等。纵隔及双肺门淋巴结对称性肿大为其典型的影像学表现[3]，国内外诊断标准也以此作为诊断的主要依据。但对于不典型、复杂及多系统的结节病还需与肺癌、淋巴瘤、不典型结核等鉴别。18F-脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT显像是诊断结节病的重要手段，不仅能直观显示病灶累及部位、评价活动性及监测治疗反应，且能够为活体组织病理检查取样提供合适的活检部位[4]。该研究回顾性分析22例多系统性结节病的18F-FDG PET/CT图像特征，探讨18F-FDG PET/CT显像对多系统性结节病的诊断价值，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2012年10月至2015年8月郑州大学第一附属医院收治并确诊为结节病的22例患者，其中男5例，女17例，年龄(39.8±12.1) 岁，所有病例均符合结节病的诊断标准[5]。主要症状和体征有咳嗽、咯血、胸闷、发热、盗汗、消瘦、浅表淋巴结肿大、皮下结节、关节疼痛等，其中6例无明显临床表现，1例有乳腺癌病史。22例患者均依据PET/CT影像经不同方式取材活检，其中经皮淋巴结穿刺12例，经支气管镜淋巴结活检3例，经支气管超声内镜引导下活检1例，皮肤及皮下结节活检3例，腮腺活检1例，淋巴结手术切除2例。22例患者中18例ACE升高，9例C反应蛋白升高，17例红细胞沉降率加快，3例伴高钙血症。

1.218F-FDGPET/CT显像采用德国 Siemens公司的 Biograph Truepoint64(52环)PET/CT扫描仪。18F-FDG由CFN-100 合成模块自动合成，放化纯度大于95%。患者检查前禁食4～6 h，血糖≤7 mmol/L，静脉注射18F-FDG 3.7 MBq/kg后平卧休息60 min，排空膀胱且饮水500 mL后行PET/CT显像。扫描范围自颅顶至大腿中段(必要时加行双下肢)，先行CT扫描，扫描参数为电压120 kV、电流100～250 mA；后行PET 3D采集，每个床位3 min，应用CT对PET数据进行衰减校正，然后行迭代法重建，将CT及PET图像传送至Syngo工作站进行图像融合。利用设备自带的TrueD软件选取病灶直径最大的区域划出感兴趣区，自动计算各病灶的标准化摄取值(SUVmax)。

1.3图像分析由2名高年资核医学科医师独立阅片，分析其PET/CT影像表现，正常生理性摄取18F-FDG部位之外的高摄取(FDG的摄取高于区域本底水平)为异常摄取，分析病灶的累及部位、代谢特点，淋巴结的位置、是否对称分布、有无钙化或坏死、融合趋势。

1.4结核菌素(PPD)试验吸取PPD提纯蛋白衍化物针剂0.1 mL，注射入前臂掌侧正中、中下1/3处皮内。72 h后观察结果，皮肤硬结直径<5 mm或无硬结为阴性，5～mm为弱阳性，10～mm为阳性，20～mm或局部有水泡、坏死、淋巴管炎为强阳性。

1.5结核感染T细胞斑点(T-SPOT.TB)试验采用英国Oxford Immunotec公司提供的T-SPOT.TB试剂盒，试验过程和结果判断严格按照试剂盒操作说明书进行。基本步骤：采集外周静脉血6 mL,分离制备外周血单核细胞，并将其与结核特异性抗原一起孵育， 刺激致敏 T 细胞， 分泌的细胞因子被反应孔上的特异性抗体捕获， 最终在反应部位形成不溶性色素斑点沉淀，一个斑点代表一个效应T细胞。结果判读：如果阴性对照孔斑点数≤5，检测孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6，判断为阳性；如果阴性对照孔斑点数≥6，任意1个检测孔斑点数大于阴性对照孔2倍,判断为阳性。

2 结果

2.1PET/CT显示病灶累及部位纵隔及双肺门淋巴结累及者22例，颈部淋巴结16例，腹盆腔及腹膜后淋巴结13例，腹股沟淋巴结2例，腋窝淋巴结1例。累及肺部14例，皮肤6例，胸膜5例，脾脏2例，腮腺2例，骨骼2例，肝脏1例，鼻咽1例，心脏1例，血管壁1例，肌肉1例。

2.2PET/CT影像特征结节病患者PET/CT典型表现见图1，结节病多系统侵犯PET/CT表现见图2。

22例患者中累及肺部14例， 11例主要表现为胸膜下、叶间裂及沿支气管血管束分布的结节影，部分结节呈FDG轻度摄取，SUVmax为1.3～2.7；2例肺纤维化及1例磨玻璃影均未见明显FDG摄取。肺以外病灶均呈FDG 高摄取，SUVmax为4.4～22.0(14.1±4.0)。肺门及纵隔淋巴结最常累及，19例表现为双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大且呈FDG高摄取，淋巴结多孤立存在，边界较清晰，密度及放射性分布基本均匀，相互之间很少浸润及融合，很少伴囊变、坏死和钙化，该组病例中发现淋巴结坏死1例，淋巴结伴钙化3例。累及皮肤6例，表现为皮肤局部增厚或皮下脂肪内见软组织密度结节影呈FDG 高摄取。累及肝脏1例，表现为肝脏体积增大，边界不规则，内见多个大小不等的结节状FDG 高摄取灶。累及脾脏2例，1例为脾大且FDG 呈弥漫性高摄取，1例表现为脾内低密度或等密度结节呈FDG 高摄取。累及骨骼2例，可见FDG高摄取灶，局部骨质并未见明显异常。

A：三维最大密度投影(MIP)图示胸部淋巴结呈典型“λ”分布；B：横断位；C：冠状位。横断位和冠状位均可见双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大且呈FDG高摄取。图1 结节病患者PET/CT典型表现

A：MIP图示腮腺、右锁骨上区、纵隔、双肺门、腹腔等部位淋巴结以及脾脏FDG高摄取；B：腮腺FDG高摄取，同机CT示腮腺密度增高；C：脾脏FDG高摄取，而同机CT未见结构异常。图2 结节病多系统侵犯PET/CT表现

2.3其他检查16例患者行PPD试验，1例弱阳性，1例阳性；12例患者行T-SPOT.TB试验，1例阳性。

3 讨论

结节病是以非干酪样坏死性肉芽肿为病理特征的多系统性疾病，临床表现多样，诊断主要依据组织病理学以及影像学综合判断。18F-FDG PET/CT显像在肿瘤的诊断、分期以及疗效评估方面的价值已经得到临床的认可，并得到广泛应用。18F-FDG不仅可以反映肿瘤细胞的葡萄糖代谢水平，还可以被炎症细胞如淋巴细胞、巨噬细胞等摄取，近年来逐渐应用于结节病等的诊断和疾病程度的评估。Keijsers 等[6]研究结果显示，18F-FDG PET对活动性结节病诊断灵敏度为94%。Teirstein等[7]的研究中15%的结节病患者应用18F-FDG PET显像发现常规影像学(X射线胸片或CT等)未发现的隐匿病变部位。

90%的结节病累及胸部，典型的CT表现是双肺门淋巴结对称性肿大。该研究中22例多系统性结节病患者中19例表现为双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大且呈FDG高摄取， MIP图示淋巴结呈典型的“λ”分布，PET/CT示此征象则支持结节病的诊断。结节病肺门及纵隔淋巴结同时受累较多，也可表现为仅肺门淋巴结受累，纵隔淋巴结肿大而无肺门淋巴结肿大少见。该研究中22例患者主要累及双肺门及气管旁淋巴结，其次是隆突下淋巴结,气管旁淋巴结以右气管旁多见，肿大淋巴结多孤立存在，边界清晰，多数无浸润及融合现象，密度及放射性分布基本均匀，很少伴囊变、坏死和钙化，仅1例淋巴结伴坏死，3例淋巴结伴钙化。这些特点可与淋巴瘤或转移性淋巴结相鉴别。淋巴瘤或淋巴结转移多呈侵袭性生长，可融合成团，较大者中心可伴坏死；淋巴结结核易发生干酪样坏死，呈FDG环形浓聚。结节病累及肺也比较常见，该研究中14例累及肺，11例表现为胸膜下、叶间裂及沿支气管血管束分布的小结节影，部分结节呈FDG轻度摄取，SUVmax为1.3～2.7；1例表现为磨玻璃影；2例肺间质纤维化均未摄取FDG。5例累及胸膜，表现为胸膜的局限性增厚且呈FDG高摄取，其中1例伴胸腔积液。

18F-FDG PET/CT显像作为一种代谢显像技术，对结节病的评估有很好的敏感性，能发现CT、MRI等常规影像学不能发现的隐匿性病灶。该研究中发现1例累及心脏，主要表现为局灶性的FDG高摄取，心脏MRI同样提示该部位信号异常，而CT未发现解剖异常。结节病累及心脏临床上可伴有不同程度的传导阻滞、心律失常，甚至会发生猝死，预后差，因此需及时诊断及治疗，而心肌活检诊断率低，主要依据影像学诊断，心脏MRI曾被认为是首选评估结节病心肌受累的影像技术[8]，但其检查人群局限且检查时间长。该研究结果显示，PET/CT在诊断心肌结节病方面有可能有与MRI 相当甚至更为优越的价值。结节病累及肝、脾，PET/CT示多发结节状FDG高摄取或弥漫性FDG摄取，容易被误诊为淋巴瘤，需结合胸部表现或穿刺活检明确诊断。18F-FDG PET/CT对肉芽肿性骨骼浸润呈高度敏感，Mostard等[9]的研究中1/3以上的PET显像阳性结节病患者发现了骨或骨髓受累，而只有6%的CT解剖学异常。该研究中累及骨骼2例，均表现为骨质未见异常的高FDG摄取灶。结节病累及肌肉比较罕见，约为0.4%，常无症状，急性肌炎型会有局部疼痛、发热，慢性肌病型会出现肌肉萎缩、肌无力等[10]。结节病累及肌肉CT常无异常或局部稍低密度影，而PET/CT在病变早期就可表现为病灶的FDG高摄取。

此外，18F-FDG PET/CT是一种功能影像，SUVmax值能反映结节病的活动性，对评估病灶活动性具有特殊价值[11]。ACE是目前最常用来评价结节病活动性的指标，但其灵敏度较低，且与疾病严重程度无相关性。Mostard等[9]的研究中PET阳性的结节病患者只有78%的患者ACE水平升高，该研究中4例PET阳性而ACE水平不升高，可见，ACE正常时不能除外活动性结节病，其诊断活动性结节病特异性虽高，但灵敏度低于PET/CT显像。此外，还可通过FDG摄取程度定量分析结节病的治疗效果，但由于费用较高，该组患者治疗后并未行PET/CT检查。PET/CT显像代谢与解剖结合能更加清楚地显示病灶的边界、形态、与周围的关系，能指导临床选择合适的活检部位，提高组织活检的诊断率，降低发生并发症的风险。该组病例中除2例是在PET/CT显像前行淋巴结切除取样外，余20例均是依据PET/CT提供的代谢信息进行活检，检出阳性率达100%。且PET/CT一次检查完成全身显像，可直接分期而不必再行CT或MRI检查，可以获得与临床决策相关的疾病活动和范围等有价值的信息。

综上所述，18F-FDG PET/CT显像作为一种代谢显像技术，能够全面、无创评估多系统性结节病患者全身各器官侵犯情况、发现常规检查未发现的隐匿性病灶、判定病灶活动性、指导临床选择合适的活检部位，对多系统性结节病的诊断具有重要价值。

[1] 何佳峻,张羲娥,邓珍萍.非典型胸部结节病患者的CT影像学表现及鉴别、诊断价值研究[J].中国CT和MRI杂志,2017,15(2):48

[2] AL-KOFAHI K,KORSTEN P,ASCOLI C,et al.Management of extrapulmonary sarcoidosis: challenges and solutions[J].Ther Clin Risk Manag,2016,12:1623

[3] 张波绪,黄涛,孙仁华.胸部结节病的MSCT诊断[J].医学影像学杂志,2016,26(1):127

[4] CARBONE RG, PENNA D, BAUGHMAN RP, et al. Accuracy of serial PET-CT imaging in systemic sarcoidosis[J]. J Clin Imaging Sci,2014,4:21

[5] 结节病诊断及治疗方案:第三次修订稿草案[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17(1):9

[6] KEIJSERS RG,VERZIJLBERGEN FJ,OYEN WJ,et al.18F-FDG PET,genotype-corrected ACE and sIL-2R in newly diagnosed sarcoidosis[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2009,36(7):1131

[7] TEIRSTEIN AS,MACHAC J,ALMEIDA O,et al.Results of 188 whole-body fluorodeoxyglueose positron emission tomography scans in 137 patients with sarcoidosis[J].Chest,2007,132(6):1949

[8] LYNCH IJ,HWANG J,BRADFIELD JA,et al.Cardiac involvement in sarcoidosis: evolving concepts in diagnosis and treatment[J].Semin Respir Crit Care Med,2014,35(3):372

[9] MOSTARD RL,PROMPERS L,WEIJERS RE,et al. F-18 FDG PET/CT for detecting bone and bone marrow involvement in sareoidosis patients[J].Clin Nucl Med,2012,37(1):21

[10]HAN EJ,JANG YS,LEE IS,et al.Muscular sarcoidosis detected by F-18 FDG PET/CT in a hypercalcemic patient[J].J Korean Med Sci,2013,28(9):1399

[11]李多,吕平欣.氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像在结节病诊断及治疗中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(6):447

(2017-03-10收稿 责任编辑姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.030

郑州大学第一附属医院核医学科；河南省分子影像医学重点实验室 郑州 450052

#通信作者，男，1965年12月生，硕士，主任医师，教授，研究方向：肿瘤与心血管核医学，E-mail：hanxm@zzu.edu.cn