脑出血昏迷病人胃管置入方法的临床研究

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脑出血昏迷病人胃管置入方法的临床研究

葛春燕，赵旺淼，张万增，李晓卫，孙昭胜

[目的]探讨适用于脑出血昏迷病人的胃管置入方法。[方法]选择脑出血昏迷病人120例,随机分为3组，A组采用常规方法置管,B组采用侧俯卧位置管法,C组采用喉镜直视下置管法。比较3组病人的一次性置管成功率、不良反应发生率和置管时间。[结果]B组和C组的一次性置管成功率高于A组,差异有统计学意义；B组和C组的一次性置管成功率相当,差异无统计学意义。B组的不良反应发生率低于A组和C组。B组的置管时间少于A组和C组。[结论]侧俯卧位置管法的置管成功率高,能够缩短置管时间,减少不良反应的发生率,适于脑出血昏迷病人使用。

胃管置入;昏迷;侧俯卧位;可视喉镜;舌后坠

脑出血是临床上常见的危重症,部分病人伴有意识障碍,不能自主进食。此类病人需留置胃管鼻饲,以保证水分及营养物质供给,亦可通过胃管给药,达到治疗目的。然而,病人常因意识障碍不能配合吞咽、舌后坠、分泌物积聚等情况而增加了置胃管的难度。如何提高昏迷病人的置管成功率,减轻病人痛苦,在临床护理中显得尤为重要。我们选择了常用的3种留置胃管方法:常规法、侧俯卧位置管法、喉镜直视下置管法,报道了对120例脑出血昏迷病人所做的前瞻性研究,探讨合理的置管方法的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院神经外科重症监护病房2014年6月—2016年6月收治的高血压脑出血昏迷病人。入选标准:①不能自主进食的昏迷病人,需要置入胃管鼻饲;②需要进行胃肠减压的昏迷病人;③生命体征稳定。排除标准:①上呼吸道或消化道疾病或解剖异常;②病人伴有出血性疾病或有出血倾向;③病人接受过头颈部的放射性治疗。符合入选标准的病人,按入院顺序编号,应用随机排列表,随机分为常规法置管组(A组)、侧俯卧位置管组(B组)和喉镜直视下置管组(C组)。比较3组病例的特征,包括昏迷程度[根据格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)判断]、性别、年龄、肥胖[根据1999年亚太地区肥胖症诊断标准判断,体重指数(BMI)≥25 kg/m2为肥胖,BMIlt;25 kg/m2为非肥胖]、气管切开,经χ2检验3组均衡性好,具有可比性。差异无统计学意义(Pgt;0.05)。分组情况见表1。

表1 各组临床特征基线资料比较 例

1.2 置管方法 胃管为上海上医康鸽医用器材有限公司生产的16F一次性普通硅胶胃管。胃管前端使用液状石蜡充分润滑后经鼻腔置入,置管动作要求熟练、轻柔,均由专业护士进行操作。

1.2.1 常规法(A组) 置管方法参考第5版《基础护理学》[1]。病人取去枕平卧位,头向后仰。一手持纱布托住胃管,一手持镊子夹住胃管前端,沿选定侧鼻孔轻轻插入。插入胃管10 cm～15 cm(咽喉部)时,可能会遇到阻力,部分病人有反射性吞咽动作、恶心、呕吐,可将病人头部托起,使下颌靠近胸骨柄,缓缓插入胃管至预定长度。

1.2.2 侧俯卧位置管法(B组) 病人首先取侧卧位,使选择置管的鼻孔在上。一般选取右侧卧位,根据解剖原理,右侧卧位利于胃管插入,同时便于操作[1]。进一步使身体倾斜至侧俯卧位20°～30°,使舌体由于重力作用而偏向前下方,从而暴露舌体和咽后壁、侧壁之间的空间,以利于胃管置入,保证病人头、颈、躯干在同一水平线上,动作轻柔插入胃管,插入10 cm～15 cm时,可能稍感阻力,继续向前缓缓推进,如果阻力明显,可进一步增加倾斜角度,继续插入胃管至预定长度。

1.2.3 喉镜直视下插管法(C组) 使用天津麦迪安医用电子科技有限公司生产的E.An-ⅡL可视喉镜。病人取去枕平卧位,头尽量后仰。操作者站在病人头侧,右手拇指、食指推开上下唇及门齿,左手持喉镜自右侧口角放入镜片,将舌体推向左侧。由于昏迷病人不能配合,部分病人置入喉镜片时有反射性咬合及抵抗动作,不利于喉镜置入,同时增加操作风险,可予丙泊酚注射液0.5 mg/kg～1 mg/kg或咪达唑仑注射液0.1 mg/kg～0.2 mg/kg静脉注射,能够起到镇静作用,以利于喉镜的置入。使用喉镜片挑起会厌,能够在显示屏上清晰地观察口咽部情况,可见前方的声门及后方的食管入口。左手固定喉镜,右手持胃管从鼻腔缓缓送入,当可视喉镜屏幕上出现胃管已到达咽喉部时,轻轻旋转并左右摆动胃管前端,使其逐渐靠近食管在咽喉部的开口,当胃管前端已经对准食管开口后,将胃管前推,即可准确地将胃管送入食管。

1.3 观察指标 收集3组病人的一次性置管成功率(插管顺利、中途无往返操作)、置管时间(从用物准备完毕开始操作至置管成功并妥善固定所持续的时间,尝试次数不超过3次)以及不良反应发生率(不良反应包括置管过程中出现的干呕、呛咳及黏膜出血)。

2 结果

2.1 3组病人置管成功率及时间比较(见表2)

表2 3组病人的置管成功率及置管时间

表2显示：一次性置管成功率A组70.0%、B组92.5%、C组95.0%,由于涉及多组间两两比较,对检验水准α进行调整,α’=0.017(α’=α/比较的次数),A组与B组比较差异有统计学意义(χ2=6.646,P=0.010)，A组与C组比较差异有统计学意义(χ2=8.658，P=0.003),B组与C组比较差异无统计学意义(P=0.644)。置管时间:A组5.8 min±1.3 min、B组3.3 min±0.7 min、C组5.1 min±1.0 min,A组病例中有2例经3次尝试均置管失败,置管时间用所在组最长置管时间替代,B组和C组均全部置管成功,3组经方差分析,差异有统计学意义(Plt;0.01),对3组均数使用Bonfferoni法进行两两事后比较,A组与B组、B组与C组、A组与C组比较差异有统计学意义(Plt;0.01)。

2.2 3组病人不良反应发生率比较(见表3)

表3 3组病人不良反应发生频次及不良反应发生率

不良反应发生率定义为每组3种不良反应发生的阳性频次和观察频次之比。不良反应发生率为A组25.0%、B组6.7%、C组18.3%,A组与B组、B组与C组,A组与C组比较差异无统计学意义(P=0.273)。

3 讨论

根据统计结果,B组和C组的一次性置管成功率高于A组。B组的不良反应发生率低于A组和C组。B组的置管时间少于A组和C组。我们得出结论,侧俯卧位置管方法置管时间短,一次性置管成功率和喉镜直视下置管方法相当,不良反应发生率低,优于另外两种置管方法。

常规法置管方法的一次性置管成功率较低。这是由于神经外科昏迷病人往往伴有延髓麻痹,从而造成舌后坠,坠向后方的舌体堵塞了口咽部通道,按传统的昏迷病人置管方法成功率下降。常规法针对昏迷病人采用先仰头后托头的平卧位插管,托头虽然增加了咽喉部通道的弧度,对无舌后坠的病人有效,但对舌后坠明显的病人却不能奏效,因为弧度增加并不能解除口咽部通道的堵塞,相反当下颌靠近胸骨柄时舌体对咽后壁的压迫更加明显,反而增加了插管难度。临床工作者做了各种尝试,左敏[2]使用右侧卧位胃管置入法对吞咽不配合病人进行临床观察,效果较常规法满意。侧卧位置管减轻了舌体对咽后壁及侧壁的压迫,解除了一部分口咽部堵塞,但仍有部分病人置管困难。徐亚金[3]采取侧位拉舌插胃管法为昏迷伴舌后坠病人插管,应用16例均一次插管成功,成功率为100%,其中多数是在使用昏迷病人常规插管法5次以上均失败的情况下改用侧位拉舌法而一次成功的。但拉舌法对部分牙关紧闭者,需使用开口器,费时费力并且易造成损伤。针对昏迷病人存在舌后坠的情况,邱功青等[4]使用抬起下颌关节置胃管的方法,托起两侧下颌关节向前上用力抬起,使舌骨上肌群上提,舌骨提高,有利于缓解舌后坠,为置管困难病人插管,效果理想。董玉兰等[5]利用托下颌的方法,提高了置管成功率,缩短了置管时间,同时病人的心电监测指标波动较小。刘岩等[6]结合侧卧位和托下颌的方法,较单纯侧卧位置管法和侧卧位拉舌置管法效果更好。针对昏迷病人出现的舌后坠,黄国芙等[7]首先为病人置入口咽通气道,以缓解舌后坠,再置入胃管;李亚梅[8]通过下压舌根经下鼻道插管,同样能够提高插管的成功率。

国外对于昏迷病人置胃管的研究,多集中在麻醉和气管插管后的胃管置入。在置胃管的操作手法中,通过上提喉部或通过屈颈同时侧压颈部的方法,可以扩大食管上部开口,避免胃管滑入梨状隐窝造成盘曲,而增加置管成功率[9]。在材料的改进上,通过冷冻胃管,增加支撑力,从而减少置管过程中的打折、盘曲等现象,增加置管成功率[10]。采用Seldinger技术,利用导丝辅助置入胃管,增加胃管的支撑力,同时在导丝的引导下可以减轻黏膜损伤[11]。类似的方法还有利用硅胶尿管或管心针作为支撑,可以提高置管成功率,缩短置管时间[12-13]。

本研究采用的侧俯卧位置管法,在侧卧位的基础上进一步使病人的身体和床面成角,较单纯侧卧位置管法进一步增加了舌体和咽后壁及侧壁之间的空隙,增加了一次性置管成功率,缩短置管时间,只需改变体位而不需要拉舌或托下颌等辅助即可达到良好的效果,简化操作步骤,减轻了病人痛苦。

由于侧俯卧位置管法操作简单,置管成功率高,操作时间短,不良反应发生率下降。常规置管法由于后坠的舌体堵塞了口咽部通道,以致置管成功率下降,反复尝试造成病人不良反应增加。喉镜直视下置管由于需使用喉镜片抬起会厌,显露食管及气管开口,造成操作时间延长,刺激增多而导致不良反应增加。但喉镜直视下置管仍有不可替代的优势,直视下能够充分了解食管开口情况,有足够高的置管成功率[14-15]。在一些插管困难的病人中,可视技术发挥着重要的作用[16-17]。但熟练使用这些设备需要一定的技术水平,加上设备不普及,使此方法受到限制。

4 小结

提高操作效率,减轻病人的不适和痛苦,是护理人员追求的目标。侧俯卧位置管法可用于大部分昏迷病人的插管,并且操作简单,省时省力,是一种值得推广的方法。但该方法的研究对象为脑出血昏迷病人,特别适用于昏迷伴舌后坠的情况,是否适用于其他原因的昏迷病人,仍有待进一步研究。

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2016-12-27;

2017-11-02)

(本文编辑 孙玉梅)

Clinicalstudyfornasogastrictubeintubationmethodincomapatientswithcerebralhaemorrhage

GeChunyan,ZhaoWangmiao,ZhangWanzeng,etal

(Harrison International Peace Hospital,Hebei 053000 China)

Objective：To explore the suitable techniques of nasogastric tube intubation for coma patient with cerebral haemorrhage.MethodsA total of 120 patients with cerebral hemorrhage coma were included,randomly divided into 3 groups (group A,group B,and group C),which were inserting nasogastric tube with the different technique.In group A,the tube was inserted by the conventional technique,and in group B,the nasogastric tube was inserted in lateral and prone position.Group C made use of video laryngoscope to assist nasogastric tube insertion.Compared the success rate of single intubation,adverse reaction rate and duration time of intubation in the 3 groups.ResultsGroup B and group C had a higher success rate of single intubation comparing with group A,the difference was statistically significant.The success rate of single intubation in group B and group C was quite similar,and the difference was not statistically significant.The incidence of adverse reaction in group B was lower than that of group A and group C.The intubation duration in group B was shorter than that of group A and group C.ConclusionNasogastric tube insertion in lateral and prone position was the reasonable technique for coma patient with cerebral haemorrhage due to higher success rate of single intubation,lower adverse reaction rate and less intubation time.

nasogastric tube intubation;coma;lateral and prone position;video laryngoscope;glossoptosis.

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.014

1009-6493(2017)34-4364-04

河北省科技计划项目，编号:16277799D。

葛春燕,主管护师,本科,单位:053000,河北省衡水市,哈励逊国际和平医院;赵旺淼、张万增、李晓卫、孙昭胜单位:053000,河北省衡水市，哈励逊国际和平医院。

信息葛春燕，赵旺淼，张万增，等.脑出血昏迷病人胃管置入方法的临床研究[J].护理研究，2017，31(34)：4364-4367.