预见性护理在预防颈动脉狭窄内膜剥脱术后并发症中的应用

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预见性护理在预防颈动脉狭窄内膜剥脱术后并发症中的应用

孟效红,胡晓瑾

[目的]探讨预见性护理应用于颈动脉狭窄内膜剥脱术后病人对减少并发症的临床效果。[方法]连续选取我院2015年4月—2017年4月入住神经外科行预防颈动脉狭窄内膜剥脱术的病人69例,将病人分为观察组(n=34例)和对照组(n=35例);对照组给予常规护理措施,观察组给予预见性护理措施;观察并记录两组病人并发症发生率、病人及家属对护理工作的满意度。[结果]观察组并发症发生率(8.8%)显著低于对照组(31.4%),差异具有统计学意义(Plt;0.05);观察组病人及家属对护理工作的满意度(94.1%)显著高于对照组(71.4%),差异具有统计学意义(Plt;0.05)。[结论]预见性护理可降低颈动脉狭窄内膜剥脱术后并发症的发生率,提高病人的满意度。

预见性护理;颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术;并发症;临床效果

预见性护理是指护理人员在扎实的理论基础上,运用护理程序对病人的具体病情进行综合分析判断,提前预知存在的护理风险,从而采取有效的护理干预措施,减少护理并发症的发生,提高护理质量和病人的满意度[1]。颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)是指通过切开颈内动脉内膜,剥离增厚的内膜,使血管再通的一种手术方法。研究显示,CEA是治疗症状性颈动脉狭窄和防止疾病进一步恶化的有效方法[2-3]。虽然CEA的临床应用已经比较广泛,但由于该手术风险高、难度大,病人病情变化快,易发生脑高灌注综合征、颈部血肿、颅内神经损伤等并发症。因此,如何减轻和阻止严重并发症的发生,对提高抢救成功率具有重要意义[4]。本科室采用预见性护理预防颈动脉狭窄内膜剥脱术后并发症的发生,取得满意效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取我院2015年4月—2017年4月入住神经外科行预防颈动脉狭窄内膜剥脱术的病人69例，无病例脱落。排除标准:①术前有低血压、心力衰竭、心律失常、癫痫、心肌梗死基础疾病病人;②合并有颅内动脉狭窄疾病病人。该研究取得伦理委员会和病人、家属的知情同意。将69例病人采用随机数字表法分为两组。对照组 35例,男 20例,女15例,年龄 41岁～79岁,平均 61.27岁;观察组34 例,男 16例,女18例,年龄44岁 ～78岁,平均63.12岁。两组病人的年龄、性别、基础疾病、病情等方面比较,差异均

无统计学意义(Pgt;0.05)。

1.2 护理方法 对照组病人术后给予神经外科一般护理,观察组病人实施预见性护理。

1.2.1 术前护理 ①严密监测血压变化。对有高血压病史的病人每日监测血压2次,观察并记录基础血压的变动情况,为术后血压监控提供有效的依据。②监测颈动脉狭窄程度。入院后通过颈动脉超声检查确诊为颈动脉狭窄后,进行核磁和数字减影血管造影检查,掌握脑部侧支循环和血流供应情况,为术后治疗与护理提供依据。③预防脑卒中发生。术前3 d～4 d给予病人口服肠溶性阿司匹林100 mg/d,同时严密监测并记录出凝血时间,防止术后脑血管出血,为术后抗凝治疗提供参考依据。

1.2.2 术后护理 ①成立特护小组。由高年资、临床经验丰富的护士长、住院医师和专科护士组成特护小组,全体特护小组成员均具备较强的责任心和良好的沟通能力。专科护士密切关注病情变化,及时与主管医师沟通,及时调整护理方案。②监测生命体征。术后24 h内评估病人综合情况,观察是否出现意识障碍、头痛、呕吐、抽搐等症状。病人回病房后24 h内给予2 L/min～4 L/min 氧气吸入,在病人全身麻醉未清醒之前,每30 min监测病人生命体征、意识、瞳孔变化情况并记录;全身麻醉清醒后1 h监测病人的生命体征、意识、瞳孔情况1次并记录,密切观察病人有无头痛及其性质、部位,有无呕吐,及早发现抽搐的先兆,并积极处理。③血压的监测和控制。当术后血压在170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或高于病人术前基础血压的20%以上时,给予病人硝酸甘油10 mg+0.9%氯化钠注射液50 mL用注射泵泵入,同时根据血压变化调整泵入速度,有效控制血压于(130～140)/(80～90)mmHg,或较基础血压降低20%～30%,以预防脑高灌注综合征的发生。④颈部伤口护理。注意观察局部伤口有无渗血、血肿,嘱病人不能用力咳嗽、打喷嚏等,以免增加颈部压力诱发出血。术后2 h内应每30 min观察伤口有无渗血以及引流液的颜色、性质和量1次。若病人出现呼吸困难、发绀、烦躁不安、血氧饱和度下降等症状,同时出现颈部肿胀、气管移向对侧,提示伤口处血肿形成。护士应立即通知主管医生,紧急情况下在床旁打开伤口清除血肿,必要时再入手术室行血管修补。⑤抗凝治疗和护理。由于病人动脉粥样硬化,血管弹性减弱,血液黏滞度高,因此,术后常规预防性使用阿司匹林等抗血小板聚集药物能有效阻止血小板聚集和黏附于血管壁,同时皮下注射低分子肝素0.4 mL能够抑制血管内皮损伤后血管平滑肌的增殖。密切注意观察病人的皮下注射处、伤口等部位有无出血倾向,同时还要观察口腔黏膜、牙龈有无出血,以及大小便颜色[5]。术后可用1 kg盐袋持续压迫伤口处24 h,同时避免抑制呼吸。注射拔针后压迫针眼处避免出血,定期检查凝血系列及肝肾功能,监测病人出凝血时间。

1.3 观察指标 ①并发症发生率:在病人出院时,统计病人并发症发生情况。②病人及家属满意度:采用自行设计的满意度调查问卷展开调查,由病人及家属完成问卷的填写,计分标准:满分(100分)为非常满意,80分～99分为一般满意,lt;80分为不满意。

1.4 统计学方法 将收集的数据资料录入Excel 表格,双人核对,确保数据的准确性。采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理满意度比较(见表1)

表1 两组护理满意度比较 例(%)

2.2 两组病人并发症发生率(见表2)

表2 两组病人并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

本研究结果显示,观察组和对照组相比,病人的总体满意率提高,并发症发生率降低,差异均具有统计学意义(Plt;0.05),说明将预见性护理应用到预防CEA后并发症工作中是有效的。

CEA作为治疗颈动脉狭窄的常用手术方法,在近年来被广泛采用,并被证明为防治缺血性脑血管疾病、预防脑卒中的有效方法,可以使有症状或无症状的中度、重度颈动脉狭窄获益,但其并发症的发生也给临床带来极大的挑战。

研究发现,CEA病人术后,由于突然开放颈内动脉,术侧颈内动脉血流急剧增加,但由于病人术前颈动脉重度狭窄长期处于脑低灌注状态,脑血管自主调节功能受损,因此脑内小血管不能相应收缩,使得同侧颅内血流速度持续升高,导致脑组织呈过度灌注状态[6]。此外,CEA可能导致颈动脉压力感受器去神经化,使得机体对过度升高的血压不能产生缓冲反应,导致脑灌注进一步增加,因此要重视对术后血压的监测和控制。观察组中2例病人发生脑过度灌注综合征,1例发生于术后2 h,血压急剧升高至167/101 mmHg,临床表现为烦躁、头痛、头胀、恶心、轻度意识障碍等症状,急诊头颅CT示脑出血,及时给予有效的降血压、脱水降颅压、镇静、脑保护和脑神经营养等对症治疗,病人病情较前明显改善。另1例发生于术后10 h,血压波动于(142～165)/(75～95)mmHg,临床表现为轻度烦躁,一侧肢体肌力较术前明显下降,言语不清不流畅,头胀,无头痛、恶心、呕吐等症状,急诊CT未见明显异常,给予病人重新调整降压方案,采取脱水降颅压、镇静和脑保护等措施后,病人患侧肢体肌力逐渐恢复,言语功能较前明显好转。因此,脑过度灌注综合征的观察及护理要点在于积极预防和及时发现并进行救治,有效的监测并控制血压,严密观察病人意识、生命体征和四肢肌力变化情况,如出现异常情况应立即通知上级医师紧急处理。

由于病人术前常规选用抗血小板凝集药物和CEA术中常规肝素抗凝,病人有可能因术后切口处出血以致形成伤口血肿。研究报道,CEA后伤口血肿的发生率为5.5%,因此术后要密切观察颈部伤口的情况[7]。观察组中1例病人术后20 h平卧位时突发烦躁不安,继而颈部伤口出血致失血性休克,紧急给予病人颈部伤口按压止血、气管插管、建立静脉通道补液、输血等抢救措施后转入手术室在全身麻醉下进行伤口血肿清除和探查,术后转入重症病房,给予病人抗癫痫、控制血压、脑保护、脱水降颅压等对症治疗后,病人生命体征逐渐平稳,但此次切口出血所致的脑损伤为不可逆,病人后期康复不佳,生活质量差。因此,术后护士必须严密注意颈部伤口情况,及时发现有无血肿,嘱病人不能用力咳嗽、打喷嚏等,以免增加颈部压力诱发出血。

预见性护理要求护理人员在扎实的理论基础上,严密监测病人病情并做出综合分析判断,及早发现异常情况并及时处理,变被动干预为主动干预。预见性护理的实施不仅降低了并发症的发生率,提高了病人的满意度;同时提高了护士专业素养,促进护士学习更多新知识、掌握更多新理论,在一定程度上提高了护理质量。因此,预见性护理的临床应用值得借鉴和推广。

[1] 张佩芳,李瑞东,董家勇,等.预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的应用[J].中华护理杂志,2011,46(12):1164-1166.

[2] Ballotta E,Toniato A,Da RA,etal.Carotid endarterectomy for a symptomatic carotid stenosis in the very elderly[J].Journal of Vascular Surgery,2015,61(2):382-388.

[3] Beckman JA.Management of a symptomatic internal carotid artery stenosis[J].JAMA,2013,310(15):1612-1618.

[4] 叶李莎,曾苏华.预见性护理程序在心脏外科ICU术后并发精神症状的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(8):1225-1226.

[5] 张亚忠,倪信乐,陈秀芳.颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理[J].浙江临床医学,2008,10(3):423-424.

[6] Sfyroeras G,Karkos CD,Liasidis C,etal.The impact of carotid stenting on the hemodynamic parameters and cerebrovascular reactivity of the ipsilateral middle cerebral artery[J].Journal of Vascular Surgery,2006,44(5):1016-1022.

[7] Listed N.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial：Methods,patient characteristics,and progress[J].Stroke,1991,22(6):711.

2016-06-29;

2017-11-02)

(本文编辑 孙玉梅)

Applicationofpredictivenursinginpreventionofpostoperativecomplicationsofcarotidendarterectomy

MengXiaohong,HuXiaojin

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.041

1009-6493(2017)34-4442-03

孟效红,主管护师,硕士研究生在读,单位:030001,山西医科大学第一医院;胡晓瑾单位:030001,山西医科大学第一医院。

信息孟效红,胡晓瑾.预见性护理在预防颈动脉狭窄内膜剥脱术后并发症中的应用[J].护理研究，2017，31(34)：4442-4444.