低频丘脑底核电刺激治疗帕金森病1例报告

赵明明 尹丰 刘平 周春辉 刘爽 张剑宁

(海军总医院：1神经外科；2干部保健科，北京 100048)

·病例报告·

低频丘脑底核电刺激治疗帕金森病1例报告

赵明明1尹丰1*刘平2周春辉1刘爽1张剑宁1

(海军总医院：1神经外科；2干部保健科，北京 100048)

丘脑底核; 脑深部电刺激术; 帕金森病; 步态

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一种好发于中老年人的、以黑质致密部多巴胺神经元死亡为主要特点的神经退行性疾病，其典型运动症状包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿势、步态损害[1]。丘脑底核-脑深部电刺激术(subthalamic nucleus-deep brain stimulation deep brain stimulated, STN-DBS)目前被广泛用于治疗原发性PD，长期观察发现高频电刺激可以有效而持续稳定地改善运动迟缓、静止性震颤和肌强直，而60%～80%的患者轴性症状(包括步态、姿势稳定性和言语等)随时间的延长而控制不佳[2]。本工作组在临床工作中针对这一问题进行了相关探索，现报道1例如下。

患者女性，62岁，主因“左侧肢体疼痛5年余，翻身、起立困难和行走艰难4年余”入院就诊。患者于2009年底无明显诱因出现左侧肘、腕和指关节疼痛，左侧指关节肿胀，X线检查左上肢各关节未见异常，专科排除“风湿性关节炎”。2010年7月出现向右翻身和坐起缓慢，行走时左下肢拖曳，步幅小，身体前倾，颅脑CT和MRI检查未见明显异常。2010年11月就诊后考虑为“帕金森病”，给予口服多巴丝肼片(125 mg, 3/d)、盐酸普拉克索片(250 mg, 3/d)治疗，服药后10～30 min起效，症状均明显改善，“开”期可维持5 h。2011年症状有所加重，调整为盐酸普拉克索片(500 mg, 3/d)，多巴丝肼片剂量不变。2012年3月出现左足底肌张力增高，加服盐酸苯海索片(1 mg, 3/d)，其余药物不变，症状有所缓解。2013年3月起“开”期缩短为3 h，向左翻身较前缓慢，行走时右侧步幅较前减小，疼痛范围扩大至左侧上下肢关节，未调整药物方案。2015年1月起，服药后1 h起效，“开”期缩短为2～2.5 h，“关”期翻身、坐起缓慢，由坐位站立时艰难，行走时起步困难，转弯艰难，步幅小，有慌张、前冲感，拖曳步态，左侧为著，右侧较轻。

2015年5月15日就诊于我科，入院后查体：言语缓慢，面部表情减少，“关”期时翻身、起坐困难，左手对指、轮替缓慢、幅度小，动作迟缓，右侧较左侧轻；四肢肌力正常，左侧肢体肌张力略高，左侧腕关节轻微“齿轮样”强直，双侧腱反射正常，病理征阴性；后拉试验阳性。入院后行脑PET/CT检查(图1)。结合病史和辅助检查诊断为原发性帕金森病。

图111C-脑多巴胺转运蛋白显像：箭头所指为双侧纹状体，可见显影不均匀，双侧尾状核尾部及豆状核放射性分布不均匀减低，以右侧稍著

图2 微电极记录双侧丘脑底核神经元电活动

A, B: 左侧、右侧微电极植入STN核时记录到的高频、高幅单细胞放电

图3 双侧STN-DBS术后复查颅脑MRI(红色箭头为DBS植入电极位置)

A, B: 轴位、冠位T2WI上双侧电极植于STN核

2015年5月27日行脑深部电刺激术。操作步骤：3.0T磁共振预先1 mm间距薄层扫描；局麻下安装Leksell-G型定向仪(Elekta, Sweden)，然后行头颅CT定位扫描，手术计划系统融合CT与MRI片，计算出双侧STN坐标(STN解剖坐标为X=12 mm，Y=3 mm， Z=-5 mm)。在立体定向仪辅助下按照预先算好的坐标先植入右侧电极，后植入左侧电极。术中用微电极记录系统从细胞水平上对STN进行验证，双侧均检测到显著高频、高幅单细胞放电(图2)。双侧STN植入四触点电极(L301型号，清华品驰)，测试过程中患者自觉症状明显改善，无闪光、肢体麻木、无力、言语不能等不适，固定电极。全麻下将刺激器(G102型号，清华品驰)植入右侧锁骨下皮下。术后行脑MRI扫描复查(图3)，见双侧电极位置准确、无偏移。

术后1个月刺激器开机，并进行程控。开机后设置参数为：左电极(C+ 7-)电压2.0 Ⅴ，脉宽60 μs，频率130 Hz；右电极(C+ 3-)电压2.2 Ⅴ，脉宽60 μs，频率130 Hz，开机即刻，运动迟缓和步态障碍均明显改善，继续口服多巴丝肼片(125 mg, 3/d)和盐酸普拉克索片(500 mg, 3/d)。开机约40 d后，行走步态和姿势稳定性明显变差，左足底肌张力增高，但翻身、坐起、起立、言语和面部表情等均良好，无肢体疼痛，统一帕金森病评定量表第三部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale Ⅲ, UPDRS Ⅲ)评分为12分。复诊后给予程控，双侧刺激触点不变，左电极电压增加为2.8 Ⅴ，脉宽60 μs，频率降低为80 Hz；右电极电压增加为2.9 Ⅴ，脉宽60 μs，频率降低为80 Hz，药物治疗未调整，步态和姿势稳定性明显改善，UPDRS Ⅲ评分为5分，较程控前症状改善率为58.3%。跟踪随访3月，步态和其它症状控制稳定。

讨论：迄今，已有多位作者报道STN-DBS术后低频电刺激能够改善PD步态。2008年Moreau等[3]研究了13名PD患者，在STN-DBS术后2～3年出现严重的行走步态变差和姿势不稳，研究发现，频率为130 Hz时，增加电压不能使步态进一步改善，而降低频率为60 Hz、高电压参数下则使步态明显改善，震颤和肌强直未随之变差。2014年Khoo等[4]成功入组了14名PD患者进行随机、双盲、前瞻对比研究，证实了选择最佳触点低频刺激(60 Hz)可以显著改善帕金森病患者轴性症状和运动不能，震颤和肌强直较高频刺激(130 Hz)未变差。Xie等[5]随机、双盲研究了7名PD患者，STN-DBS术后(4.4±4.9)年，随访时间为3～8 w，结果证明60 Hz较130 Hz电刺激能显著改善吞咽功能、冻结步态和轴性症状。Ricchi等[6]入组研究了11名STN-DBS术后5年、明显步态障碍的PD患者，比较了130 Hz和80 Hz不同刺激频率下步态改善情况，结果表明80 Hz的刺激频率能够显著改善步态，其他运动症状未随之变差，且分别随访1、5和15个月，步态改善维持稳定。本工作组报道的该例患者以运动迟缓和姿势、步态障碍为主要临床表现，无震颤，有轻微肌强直，双侧STN-DBS术后程控过程中也证明了低频电刺激能够改善PD步态。

可见，STN-DBS术后低频电刺激确实可以显著改善PD患者的行走步态，生活质量得到大幅提高，减少跌倒风险，降低致残率。但其具体生理病理机制尚不明确。Moreau等[3]认为可能与STN的周边结构有关，高电压可以使刺激电流扩散到触点周边的结构和神经纤维，尤其是脚桥核(pedunculopontine nucleus, PPN)近年来备受关注。PPN距离STN约5 mm，而PPN-DBS术后10～25 Hz的刺激频率即可显著改善步态，而大于80 Hz则使步态变差[7-10]。Khoo等[4]的研究同样发现低频刺激有效的最佳触点位于STN的腹侧，而STN腹侧距离PPN距离最近，确切机制尚不明确。

由此可见，PD患者STN-DBS术后如果高频电刺激对于步态改善不佳时，可以考虑选择低频、高电压刺激，确切原理尚需进一步研究。

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3MOREAU C, DEFEBVRE L, DESTÉE A, et al. STN-DBS frequency effects on freezing of gait in advanced Parkinson disease [J]. Neurology, 2008, 71(2): 80-84.

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10STEFANI A, LOZANO A, PEPPE A, et al. Bilateral deep brain stimulation of the pedunculopontine and subthalamic nuclei in severe Parkinson's disease [J]. Brain, 2007, 130(Pt 6): 1596-1607.

1671-2897(2017)16-364-02

R 739.41

B

首都临床特色应用研究与成果推广项目资助项目(Z151100004015219)

赵明明，住院医师，E-mail: mingming157@163.com

*通讯作者：尹丰，副教授、副主任医师，E-mail: yinf897@163.com

2015-12-02；

2016-01-08)