神经内镜治疗基底节区脑出血的技术及疗效研究

李明 范学政 胡志卿 林超群 易剑波 邱波

(深圳市光明新区人民医院神经外科，广东 深圳 518000)

·脑血管疾病诊治研究·

神经内镜治疗基底节区脑出血的技术及疗效研究

李明 范学政*胡志卿 林超群 易剑波 邱波

(深圳市光明新区人民医院神经外科，广东 深圳 518000)

目的分析应用神经内镜手术治疗基底节区脑出血的疗效，总结内镜血肿清除术的技术细节。方法回顾性分析2015年6月至2016年1月应用神经内镜治疗49例基底节区脑出血患者的临床资料，总结皮质造瘘位置选择、工作通道的走向、预防出血及内镜直视下止血方法等相关技术细节。结果49例患者手术平均出血量(101.03±21.30) mL、手术时间(62.12±9.29) min、切口长度(5.02±0.37) cm及骨窗面积(6.65±0.31) cm2。术后24 h内行CT扫描，49例患者中43例血肿清除完全，5例血肿少量残留，1例未复查CT，无术后再出血发生。术后1例因脑疝死于脑干功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于消化道出血。存活46例患者均随访6个月以上，日常生活能力量表(ADL)为I级19例，Ⅱ级17例，Ⅲ级5例，IV级5例。结论①神经内镜治疗脑出血具有微创、血肿清除满意及预后良好的特点。②恰当的皮质造瘘位置、顺血肿长轴工作通道的走向和术中轻柔的操作，能够最大限度降低手术副损伤；术前及术中实施预防出血的措施有助于减少术中出血机会，内镜下“内镜结合吸引器”等直视下止血方法简便实用，值得推广普及。

基底节区脑出血; 神经内镜; 技术细节

在微侵袭和精准治疗理念的推动下，内镜下血肿清除手术逐渐成为当前治疗脑出血重要的手段[1-3]。但由于内镜手术工作空间的狭小，术中遇到出血时止血困难，以及术者和助手配合默契程度等问题使其目前尚未很好地普及应用。本研究回顾性分析我院2015年6月至2016年1月应用神经内镜治疗49例基底节区脑出血患者的治疗效果，报道如下。

对象与方法

一、一般资料

作者回顾分析2015年6月至2016年1月应用神经内镜治疗49例脑出血患者的临床资料。其中，男26例，女23例。年龄43～77岁(平均60.01)岁。49例均无重要器官衰竭、感染性疾病、恶性肿瘤等疾病。脑动脉瘤、动静脉畸形及血液病等继发性脑出血则予以排除。

二、临床表现

49例脑出血患者有高血压病史者34例。发病后头痛及呕吐36例，术前均有不同程度意识障碍，其中3～5分3例，6～8分16例，9～12分15例，13～15分15例。单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大2例。偏瘫43例；混合性失语7例。

三、影像学检查

CT头颅扫描均为基底节区血肿，合并血肿破入脑室9例；出血量分别为30～50 mL 37例，50～70 mL 12例。

四、手术治疗

患者手术均在发病6 h～3 d内采用气管插管全麻进行。应用德国Aesculap 0°观察镜。开颅前快速静滴20%甘露醇125 mL。CT血肿定位设计头皮靶点，靶点与血肿最大层面的中心点距离最短。以靶点为中点额部做5 cm直切口，直径约2.5～3 cm小骨瓣开颅，“十”字形切开硬脑膜，避开血管电凝皮质，脑穿针置入血肿腔吸出数毫升血肿液初步减压，拔出脑穿针循脑穿针方向和深度置入皮质造瘘气囊。皮质造瘘气囊的制作办法[4]：剪下手术橡胶手套的一个手指，断端用丝线牢固绑扎在脑穿针上，接注射器注气证实能够膨胀成大约直径为2 cm、长度为4 cm左右的指状气囊即可使用。缓慢注气6～8 mL，形成皮质至血肿腔直径约17 mm左右的窦道，拔出气囊再置入内镜工作通道(即内镜外鞘，笔者用10 mL注射器改制而成，已获得专利授权，专利号为201620115299.X)，即见陈旧血流出。该工作通道在内镜光源下透明度好，便于观察通道内外陈旧性血肿和活动性出血情况。工作通道尾端打孔丝线固定，以免术中工作通道插入过深(勿进入皮质7 cm)。术者左手持笔者命名为“内镜结合吸引器”进入工作通道吸除血液和血凝块，右手使用双极电凝器电凝遇到的活动性出血的血管断端，或使用取瘤钳钳夹较韧的血凝块。“内镜结合吸引器”指：将吸引器和内镜固定在一起，吸引器头端超出内镜头端1 cm左右(见图1)，术者左手同时完成吸引及照明任务，腾出右手使用双极电凝或其它器械。中心血肿吸出后周边和深部又有血肿挤到术野中央，再轻轻吸出(见图2A)，如此反复直到血肿清除满意。如遇活动出血，术者一人可用“内镜结合吸引器”和双极电凝从容止血(见图2B)。术中助手适时生理盐水冲洗血肿腔有助于血肿与周围脑组织分离，从而有利于被术者吸走。血肿清除后边退出工作通道边在血肿腔四周敷上明胶海绵。观察血肿腔无出血冲洗液清亮后，视血肿腔大小和止血满意程度决定是否置引流管。本组患者26例放置引流管，23例未放置引流管。骨瓣复位固定，缝合头皮。所有患者围手术期均予以20%甘露醇静脉点滴、止血、控制血压、抑酸、促进脑细胞代谢、早期营养支持等综合处理。

五、手术相关指标的评估与统计

统计手术出血量、手术时间、手术切口长度及骨窗面积，所有患者均于术后24 h内复查头颅CT了解血肿清除和术后再出血情况。

六、手术常见并发症的统计以及手术6个月后日常生活能力(activity of daily living, ADL)评分

完全恢复日常生活为 I 级，部分恢复或可独立生活为Ⅱ级，需人帮助或扶拐可行为Ⅲ级，卧床保持清醒为IV级，植物生存为V级。

结 果

一、手术相关指标统计

49例患者的手术平均出血量(101.03±21.30) mL、手术时间(62.12±9.29) min、切口长度(5.02±0.37) cm及骨窗面积(6.65±0.31) cm2。

二、血肿清除情况、手术并发症及术后6个月ADL评分

49例患者中43例血肿清除完全(见图3A、3B)，5例血肿少量残留不足20%，1例未复查CT，无术后再出血发生。术后1例因脑疝死于脑干功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于消化道出血。存活46例患者均随访6个月以上，平均(6.46±0.28)月。ADL标准评分为I级19例，Ⅱ 级17例，Ⅲ 级5例，IV级5例。

图1 内镜结合吸引器：将吸引器和内镜固定在一起，吸引器头端超出内镜头端1 cm左右
Fig 1 Aspirator combined with endoscope: aspirator and endoscope were fastened together by stitches, and the aspirator tip (white down arrow) was a centimeter beyond the endoscope tip (white up arrow)

图2 内镜血肿清除术
Fig 2 Endoscopic surgery for evacuation of hematoma
A: Suction out the hematoma; B: Bipolar coagulation hemostasis.

图3 手术后头颅CT扫描显示无血肿残留
Fig 3 The post-operative head CT showed no residual hematoma
A: Pre-operative CT showed left basal ganglin hematoma; B: The post-operative CT showed no residual hematoma.

讨 论

高血压和血管淀粉样变性等原因引起的基底节区脑出血是神经科常见急危重病症[5]，主要的病理生理变化是：①血肿对脑神经组织、血管直接的挤压、撕裂性破坏；②血肿、水肿，或血肿破入脑室系统引起不同程度急性梗阻性脑积水导致颅内压增高甚至脑疝致死[6-7]；③血肿对周围脑组织机械性压迫和红细胞溶解后的产物(如凝血酶等)引起继发性脑的炎性反应等。上述病理造成星形细胞和神经元肿胀、变性、坏死或凋亡，导致患者神经功能废损甚至死亡[8]。因此，及时清除血肿，减轻血肿对周围脑组织的压迫和继发性脑损害，恢复正常脑血液、脑脊液循环，降低颅内压，防止或解除脑疝，是治疗脑出血的主要目的，也是降低患者死亡率和提高患者生存质量的关键。但任何手术在清除血肿的同时，势必不同程度地袭扰脑组织，带来脑的副损伤从而加重神经功能废损。基底节脑出血患者又以高龄人群居多，多合并冠心病、呼吸系统等慢性疾病，脑出血后患者病情更加复杂化。而麻醉、术中失血等又会加重病情。因此，迫切需要快速清除血肿、可靠止血的微创血肿清除技术用于脑出血的治疗。本研究发现神经内镜治疗脑出血具有血肿清除满意、操作快速简便及微创的特点。作者体会，以下几个技术细节是取得满意疗效的关键。

一、血肿定位

CT影像需要标准的以耳眦线为基线的轴位片及冠、矢三维CT成像，尽可能薄层扫描，层厚不超过5 mm，以最大程度保障手术计划和实施的精准。

二、切口、内镜工作通道的路径以及皮质造瘘点的选择

术者要反复研读颅冠、矢、轴三维CT成像，将血肿三维空间形态及其在患者颅脑中的位置了然于胸。血肿形态以椭球形居多，其次肾形、球形，也有呈分叶状不规则形态。对于椭球形和肾形血肿，工作通道顺血肿长轴进入，头皮切口和皮质造瘘口落在额部。对于球状形态血肿，工作通道顺球状血肿直径(也是长轴)进入。球状血肿直径有无数条，选择距离皮质最近的置入工作通道。而分叶状不规则形态血肿，则把周围较小分叶忽略，将其主体形态简化为球形或椭球状处理。如此，使工作通道始终在血肿的最中心位置，四周是血肿而不是脑组织(皮质造瘘处到血肿腔以前脑组织除外)，一方面没有造成新的脑损伤，只有工作通道进入血肿腔以前一小段皮质损伤(该损伤其它方式手术时同样不可避免)。顺血肿长轴的工作通道有如下优点：①内镜手术时气囊形成皮质至血肿的窦道术毕缓慢自然合拢，并没有用吸引器过多吸除脑组织，故损伤还是较轻微。②中心血肿吸出后周围血肿再进入中心被清除，故血肿清除彻底，不会有四周血肿遗留。本组5例因为定位欠精准，工作通道和血肿长轴有交叉导致边缘血肿少量残留。③血肿长轴多是额颞前后方向，顺血肿长轴的工作通道避开了血管丰富的侧裂区域，手术损伤血管引起出血机会少。④顺血肿长轴与前后方向的弓状纤维走向平行，不易损伤之。工作通道始终在血肿腔中心，不会损伤上下方向的皮质脊髓束。

三、内镜工作通道方便操作

以往应用冲洗、吸引、照明一体的脑室镜辅助清除血肿，吸引、钳夹、电凝等动作实施困难，而且血污镜头视野不清使手术难以继续。而作者内镜血肿清除术是在内镜工作通道里，以空气媒介传播光源的镜外操作，充分发挥了内镜成像清晰逼真和独立内镜镜体外方便吸引、电凝等操作的优势，而且适时冲洗可长时间保持镜头干净。目前用于血肿清除的内镜工作通道有透明硅胶材料(如美国Vycor公司生产的Viewsite管状脑牵开器)或透明薄壁塑料管[1,9-10]。作者用10 mL一次性注射器改制成内镜工作通道并申请专利号保护。其直径16 mm，可以满足“内镜吸引器”和双极电凝镊同时进入操作。

四、血肿清除技巧

作者认为，清除血肿过程不是强力吸引或拽拉血肿，而是将不断自行挤到术野中央的血肿轻轻吸出，血肿吸出后周边和深部又有血肿挤到术野中央，再轻轻吸出，如此反复直到血肿清除满意。但坚硬的血肿需要取瘤钳夹碎才可以吸出。适时用生理盐水冲洗有利于周边血肿挤入术野中央。而且，向血肿腔注生理盐水血肿容易与周围脑组织分离[11]，且随着脑搏动自行排出，这就避免了直接用吸引器清除周围血肿时因吸力控制不当而损伤正常脑组织及基底节区的小穿支血管。吸引血肿要恰到好处，不要吸到血肿周围正常脑组织造成脑组织损伤和新的出血，宁可残留少许牢固的血凝块。

五、术中止血问题

由于本研究排除了脑动脉瘤、动静脉畸形等疾病，故没有发生术中汹涌出血的情况。对于穿支小血管活动性出血可应用“内镜结合吸引器”止血。“内镜结合吸引器”的设计既避免了吸引器、内镜、双极电凝器三种器械在工作通道内相互干扰打架的弊端，而且由术者一人操作，避免了两人操作配合不同步的问题。本方法是集中了显微手术术者双手操作和神经内镜良好照明清晰放大两者的优势，一人从容地完成照明、吸引及止血等操作。对于血肿吸除后血肿壁的渗血，内镜具有良好的深部照明及放大后目标清晰的特点，很容易和活动性出血区别开来。渗血无需电凝，用小脑棉片压迫、盐水冲洗，再用明胶海绵或速即纱贴敷压迫往往可以使渗血停止。

六、对于双侧瞳孔散大脑疝患者

作者不建议内镜血肿清除，应该显微镜下血肿清除后视脑胀情况行内外减压术以挽救患者生命。

综上所述，随着神经内镜质量的不断提高，构造和性能的改进，在微创和精准治疗理念的推动下，内镜血肿清除术必将成为治疗脑出血的主流手段。

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Studyontheefficacyandtechnicaldetailsofendoscopicsurgeryinbasalgangliahemorrhage

LIMing,FANGXuezheng,HUZhiqing,LINChaoqun,YIJianbo,QIUBo

DepartmentofNeurosurgery,ShenzhenGuangmingNewDistrictPeople'sHospital,Shenzhen518000, China

ObjectiveThe clinical effect and technical details of endoscopic surgery in basal ganglia hemorrhage were discussed and summarized.MethodsThe clinical data of 49 cases of cerebral hemorrhage in basal ganglia from June 2015 to January 2016 were analyzed retrospectively and the technical details including selection of fistulization location, the direction of working channels, the bleeding prevention, and the hemostatic ways under endoscopy.ResultsThe mean blood loss was (101.03±21.30) mL, the mean operation time was (62.12±9.29) min, the skin incision was (5.02±0.37) cm, and the bone window size was (6.65±0.31) cm2. Post-operative CT scan within 24 h was performed in 49 cases, which confirmed that the hematomas were evacuated totally in 43 cases, a small amount of residual in 5 cases, and 1 case failed to recheck CT. There were 46 survival cases and 3 death cases, in which 1 case died of brainstem function failure, 1 of pulmonary infection, and 1 of gastrointestinal bleeding. All these 46 survival cases were followed up for more than 6 months. According to the activity of daily living, there were 19 cases of Grade Ⅰ, 17 cases of Grade Ⅱ, 5 cases of Grade Ⅲ and 5 cases of Grade Ⅳ.ConclusionEndoscopic treatment is a minimally invasive, safe and effective method for basal ganglia hemorrhage. The appropriate fistulization place, working channels along the direction of hematoma long axis and careful operation could completely remove the hematoma and reduce the surgical injury to the maximum. Pre-operative and intra-operative bleeding prevention can reduce the hemorrhage during operation. The method of aspirator combined with endoscope is simple and practical, so it is worthy of popularization in clinical practices.

Cerebral hemorrhage; Neuroendoscope; Technical details

1671-2897(2017)16-309-04

R 651.1

A

国家“十二五”科技支撑计划课题基金资助项目(2011BAI08B05)

李明，硕士，副主任医师，E-mail: 419916424@qq.com

*通讯作者：范学政，博士，主任医师，E-mail: 865763841@qq.com

2016-11-20；

2017-02-15)