老年高血压脑出血早期个体化手术230例疗效分析

田钧 赵海康 李侠

(1西安医学院第二附属医院神经外科，陕西 西安 710038; 2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

·脑血管疾病诊治研究·

老年高血压脑出血早期个体化手术230例疗效分析

田钧1*赵海康1李侠2

(1西安医学院第二附属医院神经外科，陕西 西安 710038;2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

目的探讨老年高血压脑出血早期个体化手术方法，以总结提高老年高血压脑出血治疗效果的治疗方法。方法对我科近5年收治的年龄在60岁以上老年性高血压脑出血230例，针对个体差异，采用大骨瓣开颅手术和小骨窗显微手术，进行回顾性分析。结果本组病230例，两种手术方法比较血肿清除率、死亡率、术后并发症、术后2周及术后6个月随访均无差异，但是术中输血量小骨窗显微手术组显著少于大骨瓣开颅手术组，且小骨窗显微手术组平均手术时间显著缩短。结论选择性采用大骨瓣开颅血肿清除术或小骨窗显微血肿清除术，对老年性高血压出血患者，应该根据临床情况来决定，选择个性化手术方式，在适宜时机进行手术治疗，提高老年高血压脑出血的疗效。

老年高血压; 脑出血; 手术治疗

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemonhage, HICH)的发病率、死亡率呈逐年上升趋势，具有死亡率高、致残率高、并发症多等特点，在老年人患者当中尤为多见。

近年来，随着我国人口老龄化加剧，老龄化水平达到14.8%[1]，有效防治这一严重危害老年人健康的疾病具有重要意义。手术治疗是高血压脑出血的主要治疗方法，针对老年人高血压脑出血特点，采用个体化手术治疗，选择最佳手术时机和手术方式，目前国内外报道较少。我科从2010年1月至2015年1月，对收治的年龄在60岁以上老年性高血压脑出血患者，区别具体病情和个体差异，采用不同的手术治疗方法，疗效满意。本文对患者的临床治疗进行对照分析，报告如下。

对象与方法

一、入选标准

入选标准为：①年龄60岁以上，有高血压病史；②发病时血压升高；③脑出血临床分级为Ⅲ～Ⅳ级；④CT显示基底节区出血伴/或不伴脑室积血，无脑干出血；⑤发病后6～12 h手术；⑥术后24 h均复查头颅CT；⑦无严重的心肺肾疾患，凝血功能正常；⑧排除非高血压原因造成的自发性脑出血。

二、一般资料

本研究共230例，依据不同手术方式分为两组，其中大骨瓣开颅手术组110例，男56例，女54例，年龄60～79(平均69.5)岁；小骨窗显微手术组120例，男71例，女性49例，年龄60～82(平均71.0)岁。全部患者术前均有意识障碍，大骨瓣开颅手术组格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)6～8分48例(43.6%)，9～12分62例(56.4%)；小骨窗显微手术组GCS评分6～8分57例(47.5%)，9～12分63例(52.5%)。两组患者术前GCS评分差异无统计学意义(χ2=0.345,P=0.557)。

三、出血部位

根据头颅CT扫描结果，两组病例出血部位均位于基底部区(图1)，血肿形态分为圆球形，长椭圆形和不规则形。血肿量采用多田氏公式计算，其中大骨瓣开颅手术组血肿量40～95 mL，平均67.5 mL；小骨窗显微手术组血肿量36～88 mL，平均62.0 mL，两组术前血肿量差异无统计学意义(P=0.20)。两组病例基底部区出血均有破入脑室情况，大骨瓣开颅手术组为20例破入脑室，小骨窗显微手术组为22例破入脑室。两组血肿破入脑室情况差异无统计学意义(χ2=0.001,P=0.976)。

四、手术方法

1.大骨瓣开颅手术组：患者采用气管插管全身麻醉，颞部弧形切口，标准颞骨瓣开颅，大小约6 cm×6 cm骨窗，颞中回皮层切开2 cm，造瘘进入显露血肿，彻底清除血肿，可靠止血，合并脑室出血者同时行侧脑室外引流，硬脑膜缝合，去骨瓣减压。

2.小骨窗显微手术组：同样采用气管插管全身麻醉，根据头颅CT扫描结果分析血肿的形态特征，与大脑外侧裂的位置关系，设计头皮切口，铣刀开颅成3 cm×3 cm大小骨窗。区别血肿主体位于外侧裂前方，经额中回造瘘；血肿主体位于外侧裂内侧方，经外侧裂-岛叶入路；血肿主体位于外侧裂后方，经颞中回造瘘。在手术显微镜下经选择的入路进入显露血肿，清除血肿过程中要变换显微镜视角方向或使用神经内镜辅助，彻底清除血肿，严密止血(图2)。合并脑室出血者，亦行侧脑室外引流，缝合硬脑膜，小骨瓣复位用颅骨肽片螺丝固定。

五、观察指标

近期疗效指标为观察术后2 w的GCS评分，依据“王忠诚”标准进行评定[2]。远期疗效指标为随访出院后6个月患者日常生活能力量表(activity of daily living, ADL)评分[3]情况，其中Ⅰ～Ⅱ级视为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级视为效果不良。

六、统计学处理

使用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，取α=0.05为检验标准，Plt;0.05时认为差异有统计学意义。

结 果

一、血肿清除情况

术后24小时内复查头颅CT，采用多田氏公式计算残余血肿量，血肿清除率=(术前血肿量-术后残余血肿量)/术前血肿量×100%。大骨瓣开颅手术组110例血肿清除率在80%以上86例(78.2%)，低于80% 24例(21.8%)；小骨窗显微手术组120例血肿清除率在80%以上91例(75.8%)，低于80% 29例(24.2%)，见图3、4。两组血肿清除率差异无统计学意义(χ2=0.178,P=0.673, 表1)。

二、死亡率比较

在骨瓣开颅手术组110例中死亡6例，死亡率5.5%；小骨窗显微手术组120例中死亡5例，死亡率4.2%，两组死亡率相比较差异无统计学意义(χ2=0.269，P=0.648，表1)。

三、术中措施

大骨瓣开颅手术组110例，术中输血量200 mL者87例(79.1%)，小骨窗显微手术组120例术中输血20例(16.7%)。术中输血量小骨窗显微手术组显著少于大骨瓣开颅手术组(χ2=89.892，Plt;0.01，表1)。

四、手术耗时

大骨瓣开颅手术组平均时间160 min，小骨窗显微手术组平均手术时间60 min，两组比较小骨窗显微手术组平均手术时间显著缩短(Plt;0.05，表1)。

图1 手术前头颅CT示出血部位均位于右侧基底部区
Fig 1 The bleeding site was located at the right side of the basal region

图2 小骨窗显微手术术中显微镜下经选择的入路进入显露并清除血肿
Fig 2 Exposure and removal of hematoma via the selected approach in the small window craniotomy microsurgery

图3 小骨窗显微手术后CT示血肿清除
Fig 3 CT showed hematoma removal after the microsurgery

图4 手术后CT示骨瓣复位钛片固定
Fig 4 Post-operative CT showed bone flap with titanium plate fixation

表1 血肿清除情况、死亡率、术中出血量及手术耗时的比较 [n,n(%), min]
Tab 1 Comparison of hematoma clearance, mortality, intra-operative blood transfusion and operation time [n,n(%), min]

GroupnHematomaclearancegt;80%lt;80%MortalityAmountofbloodtransfusion200mLMeanoperativetime(min) Largeboneflapcraniotomy11086(78．2)24(21．8)6(5．5)87(79．1)160 Smallbonewindowsurgery12091(75．8)29(24．2)5(4．2)20(16．7)a60b

aPlt;0.01,vslarge bone flap craniotomy group;bPlt;0.05,vslarge bone flap craniotomy group.

表2 术后并发症比较 [n,n(%)]
Tab 2 Comparison of post-operative complications [n,n(%)]

GroupnPulmonaryinfectionDigestivehemorrhageUrinarytractinfectionRenalfailure Largeboneflapcraniotomy11030(27．2)43(39．1)18(16．4)9(8．2) Smallbonewindowsurgery12033(27．5)32(26．7)20(16．7)10(8．3)

五、术后并发症

大骨瓣开颅手术组110例，术后发生肺部感染30例(27.2%)，消化道出血43例(39.1%)，尿路感染18例(16.4%)，肾功能衰竭9例(8.2%)。小骨窗显微手术组120例中，术后发生肺部感染33例(27.5%)，消化道出血32例(26.7%)，尿路感染20例(16.7%)，肾功能衰竭10例(8.3%)，两组手术后并发症的发生率差异无统计学意义(Pgt;0.05，表2)。

六、随访结果

术后2 w随访GCS评分情况为在大骨瓣开颅手术组GCS评分6～8分0例，9～12分18例，12～15分93例；小骨窗显微手术组GCS评分6～8分0例，9～12分21例，12～15分99例，两组术后2 w随访GCS评分差异无统计学意义(χ2=0.067，P=0.84)。术后6个月随访日常生活能力分级，大骨瓣开颅手术组Ⅰ～Ⅲ级101例，Ⅳ～Ⅴ级9例，小骨窗显微手术组Ⅰ～Ⅳ级105例，Ⅳ～Ⅴ级15例，两组术后6个月随访日常生活能力分级差异无统计学意义(χ2=1.145，P=0.25)。

讨 论

高血压出血是高血压病患者的重要致残、致死原因之一。根据出血部位、出血量、意识状况、头颅CT影像而有选择的进行手术治疗早已成为共识，但是对于60岁以上老年人高血压脑出血的手术治疗时机，手术方式选择外科治疗尚存在较大争议[4]。高血压脑出血发生后病理生理经过三个阶段：血肿形成，血肿扩大，出血后水肿。出血后20～30 min形成血肿，大多患者在发病后12 h内血肿有所扩大，主要原因是破裂的血管持续或再次出血，约2/3患者出血在2 h内停止，6～7 h后血肿周围开始出现血清渗出及周围脑组织水肿，进一步促使颅内压增高，此时虽然出血基本稳定[5-6]，但是脑水肿仍在发展，12 h达到中度水肿，24 h达到重度水肿[7]。急性的小动脉破裂出血形成血肿和局部压力升高，出血使细胞变性，神经纤维断裂，脑组织受压移位。局部小静脉受压血液循环障碍，发生脑水肿，随后血肿内的红细胞崩解，释放出含铁血黄素、血三稀、过氧化物等炎性介质，进一步加重，形成脑水肿-脑损害恶性循环。出血3 h脑组织发生海绵样改变，6 h脑组织开始出血坏死，12 h后脑组织不可逆性坏死[8]。基于病理生理变化，许多学者主张在未发生严重脑水肿之前超早期(6～7 h)清除血肿，以阻断脑损害恶性循环。但是针对老年患者，应充分考虑到老年特点，多存在不利因素，认真分析病情区别对待，根据具体情况确定手术时机。本研究充分考虑上述不利因素，手术时机掌握在发病12 h以内[9]，既能在脑水肿未发展至严重时期清除血肿，又使老年患者各种危险因素得以妥善处理，为之有效控制赢得宝贵时间。高血压基底节出血在老年人高血压脑出血中最为常见，手术治疗的目的是彻底清除血肿，减轻血肿的占位压迫效应，改善局部血液循环，减轻和消除血肿分解释放的多种毒性物质造成的脑组织损害，提高患者的生存率和生存质量，改善疾病预后。目前手术治疗方法有以下几种：大骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗(显微)血肿清除手术，立体定向血肿抽吸术，CT引导下穿刺血肿引流术，微创血肿穿刺抽吸术(软通道和硬通道)，神经内镜下血肿清除术等。应当根据患者的临床具体情况制定个体化治疗方案，而不能局限于一个固定不变模式。本研究对照比较分析了大骨瓣开颅血肿清除术与小骨窗显微血肿清除术，对于不同患者个体化治疗的手术效果，术后近期及远期预后评价，良好率高于相关报道[10-11]，各种并发症如应激性溃疡致消化道出血、肺部感染、再出血等发生率均低于文献报道[12]。大骨瓣开颅血肿清除术的优点是减压充分，直视止血彻底，血肿清除完全；其缺点是手术时间较长，创伤较大，出血较多，术中需要输血，术后脑水肿反应较重，遗留颅骨缺损。小骨窗显微血肿清除术优点在于简单快捷，损伤较小，血肿清除完全，止血彻底，术后脑水肿反应轻微，手术时间较短，出血少不需术中输血，仍存在一定缺点，减压不够充分，手术视野狭窄。我们借助调整手术显微镜视角和神经内镜辅助，可以克服视野狭窄问题。我们体会到，尽管血肿位于基底节区，但无论血肿形态还是与周围结构的解剖关系，仍然具有不同特点。根据头颅CT显示血肿影像学特征，从小骨窗显微血肿清除手术角度，将血肿分为不同类型，成为制定个体化手术入路方案的依据。血肿主体位于外侧裂前方，经额中回造瘘；血肿主体位于外侧裂内侧方，经外侧裂-岛叶入路；血肿主体位于外侧裂后方，经颞中回造瘘，如此能最大限度避免手术中对脑的牵拉推挤，减轻术后脑水肿[13]。我们术中清除血肿遵循一定的顺序，先从它处开始，最后清除前部和下部血肿，因为责任血管经常位于血肿腔底部中央，前部豆纹动脉供血区为其原发出血部位[13-14]。总之，选择性采用大骨瓣开颅血肿清除术或小骨窗显微血肿清除术，对老年性高血压出血患者，应该根据临床情况来决定，不能局限于一个固定模式[9]，既要考虑早期实施的手术时机和患者存在的危险因素，又要考虑不同手术方法的优缺点，结合出血部位出血量，选择手术方式，在适宜时机进行手术治疗，才可以提高老年高血压脑出血的疗效。

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Treatmentforseniorpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage:analysisof230cases

TIANJun1,ZHAOHaikang2,LIXia1

1DepartmentofNeurosurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi'anMedicalCollege,Xi'an710038;2DepartmentofNeurosurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveThe early individualized surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage people was discussed in order to improve the treatment for senior patients.MethodsRetrospective analysis of 230 senior patients (aged over 60) with hypertensive intracerebral hemorrhage was made in recent five years, who underwent the large bone flap surgery or small bone window craniotomy.ResultsThere was no significantly statistical difference between the two groups in hematoma evacuation rate, mortality, and post-operative complications at post-operative 2 w and 6 months' follow-up. But the amount of intra-operative blood transfusion and time of surgery was much less in small bone window craniotomy group.ConclusionSelection of surgery method for senior patients should be decided according to clinical indices of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Individualized surgery method and optional time of surgery can improve the outcome of senior patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.

Senile hypertension; Cerebral hemorrhage; Surgical treatment

1671-2897(2017)16-313-04

R 43

A

西安医学院校级重点学科基金资助项目

田钧，副主任医师，E-mail: Gilbert3@126.com

*通讯作者：田钧，副主任医师，E-mail: Gilbert3@126.com

2016-08-08；

2017-01-20)