Lvis支架辅助弹簧圈栓塞颅内微小宽颈动脉瘤

于嘉 邓剑平 李江 张涛 陈虎 方伟 闫忠军 赵振伟

(第四军医大学唐都医院神经外科，陕西 西安 710038)

·脑血管疾病诊治研究·

Lvis支架辅助弹簧圈栓塞颅内微小宽颈动脉瘤

于嘉 邓剑平 李江 张涛 陈虎 方伟 闫忠军 赵振伟*

(第四军医大学唐都医院神经外科，陕西 西安 710038)

目的本研究通过分析应用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗颅内微小宽颈动脉瘤的病例，探讨该支架的安全性和有效性。方法回顾性分析我院应用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞治疗的45例颅内微小宽颈动脉瘤的患者。收集患者的性别、年龄，动脉瘤的位置、尺寸和破裂与否，技术的操作成功率等相关数据，并分析相关并发症发生的原因。结果男35例，女10例，平均年龄为(51.8±5.2)岁；动脉瘤位于前循环29例，后循环16例，平均大小为(2.05±0.72) mm，其中36例为破裂动脉瘤，9例为未破裂动脉瘤。操作成功率100%。术中动脉瘤破裂出血1例，术后1例继发脑梗塞，遗留轻偏瘫，其余均无并发症。结论应用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞进行颅内微小宽颈动脉瘤的血管内治疗中是安全有效的，可防止弹簧圈突出，达到致密栓塞。

颅内微小宽颈动脉瘤; Lvis支架; 弹簧圈栓塞

颅内微小宽颈动脉瘤是指瘤体直径≤ 3 mm，颈体比大于1∶2(相对宽颈)的动脉瘤。由于以往血管内辅助弹簧圈栓塞的支架网孔过大，容易导致术中弹簧圈脱出、突出，术后继发梗塞的并发症较高，为了保护载瘤动脉往往术中栓塞不够致密，术后再出血率和复发率也远远高于其他动脉瘤。目前美国MicroVention公司的一款新型辅助用支架Lvis和Lvis Jr金属覆盖率在16%～22%，对于动脉瘤瘤颈的保护远远好于以往辅助支架，允许当前更小的弹簧圈(1.5 mm和1.0 mm)稳定于动脉瘤内不易脱出，使得微小宽颈动脉瘤的血管内治疗成为可能，自从推出后其在国外的使用及相关文献报道增长很快[1-2]，但是因为该支架在国内开始使用不久，病例数有限，其对微小宽颈动脉瘤辅助栓塞的安全性和有效性有待评估。本文报道了我院应用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内微小宽颈动脉瘤的情况。

对象与方法

一、一般资料

2015年10月至2016年5月第四军医大学唐都医院神经外科应用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞一共治疗45例颅内微小宽颈动脉瘤患者：男35例，女10例；平均年龄为(51.8±5.2)岁。

二、临床表现

36例破裂动脉瘤患者症状均表现为突发头痛，其中神志清楚30例，嗜睡状态6例，体征均为脑膜刺激征阳性，其中Hunt-Hess分级Ⅱ级30例，Ⅲ级6例，出血时间均小于3 d；9例为未破裂动脉瘤，均无临床症状和体征。

三、影像学检查

36例破裂动脉瘤患者头颅CT检查均表现为蛛网膜下腔出血(SAH)，其中Fisher分级2级28例，3级8例。全部45例患者均采用全脑血管造影(DSA)确定动脉瘤位置和大小，29例位于前循环，其中颈内动脉床突上段6例、后交通段18例、大脑中动脉分叉部2例、前交通段3例；16例位于后循环，其中椎动脉颅内段11例、基底动脉段5例；平均大小为(2.05±0.72) mm，其中11例动脉瘤直径lt;1 mm。

四、治疗

全部病例经DSA三维重建选择可以清晰显示动脉瘤瘤颈与载瘤动脉关系的最佳工作位置，在全身麻醉下实施栓塞手术。全身肝素化，原则按照首剂量静脉推注125 U×2/3 kg体重，每过1 h追加首剂量的一半。将6F Envoy导引导管(Cordis公司，美国)放入载瘤动脉内，在路图引导下首先于载瘤动脉内置入已塑形的Headway 21(用于释放Lvis支架)或Headway 17微导管(用于释放Lvis Jr支架)，将已塑形的Headway 17微导管头端放入动脉瘤内距瘤颈1/3体部处，植入Lvis支架或Lvis Jr支架覆盖全部瘤颈，再选择合适弹簧圈MicroPlex(MicroVention公司，美国)进行栓塞，直至满意栓塞。术后低分子肝素钠0.4 mL，2次/d皮下注射(持续3 d)，患者清醒即口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg(持续3个月)+阿司匹林肠溶片100 mg(持续6个月)，术中、术后7 d微量泵持续静脉推注尼莫通预防脑血管痉挛。全部病例支架均成功到位，张开良好，45例动脉瘤均成功栓塞，术后即刻造影显示完全栓塞35例，次全栓塞10例(见图1)(通过测定全脑血管造影下未充盈区域占动脉瘤腔的比例的标准判断动脉瘤栓塞程度，栓塞gt;95%～100%为完全栓塞， 80%～95%为次全栓塞[3])。在栓塞过程中，动脉瘤破裂出血1例，及时栓塞后止血，术后经脑室外引流等积极治疗后，没有明显的神经功能障碍；术中无急性血栓形成；术后1例出现脑梗塞，遗留轻偏瘫。

结 果

术后38例患者(38/45)参加随访，7例患者失访，平均随访时间(3.5±2.5)个月。全脑血管造影随访22例、MRA随访8例，动脉瘤轻度复发1例(继续观察)，其余动脉瘤未见复发；术后单纯电话随访8例，1例遗留轻偏瘫。除1例患者外，其余患者均恢复良好，无再出血及支架植入侧脑缺血症状。

讨 论

研究表明，使用弹簧圈栓塞颅内动脉瘤已经成为替代手术夹闭的安全有效的治疗方式[4]。近年来随着辅助栓塞材料制作工艺的日益精湛，其到位率越来越高，操作性越来越简便，目前球囊重塑和支架辅助技术早已成熟，使得宽颈、复杂颅内动脉瘤的微创治疗成为可能[5-6]。早在2004年国外就有报道应用Neuroform支架(Stryker公司，美国)辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤，并取得了较好的临床效果[7]。支架不仅可以改变动脉瘤内的血流动力学，更为内膜生长和血管壁修复提供了良好的平台[8]，这些都是动脉瘤获得完全治愈的关键。但是对于颅内微小宽颈动脉瘤，以往常用的Enterprise支架(Codman公司，美国)、Neuroform支架和Solitaire支架(ev3公司，美国)对瘤颈的保护明显不足，新型辅助用支架Lvis和Lvis Jr(MicroVention公司，美国)的网孔较小，金属覆盖率高，对于动脉瘤瘤颈的保护远远好于以往辅助支架，血管内治疗的结果令人满意。

Lvis支架为闭环编织支架，具有激光雕刻闭环支架(如Enterprise)使用方便的特点，同时具有激光雕刻开环支架(如Neuroform)贴壁良好的优点，两端的不透射线标记和2根螺旋金属丝(Lvis Jr支架为三根)使得支架全程可视，便于术中释放时观察，支架释放小于80%可以回收调整重放。支架适用直径2.0～5.0 mm的血管，几乎涵盖颅内所有部位动脉瘤的载瘤动脉，选择合适后能够提供良好的顺应性和血管腔内支撑。Lvis支架由Headway 21微导管释放，适用于3.0～5.0 mm的载瘤动脉(颈内动脉眼动脉段、床突上段、后交通动脉段、分叉部，以及椎动脉颅内段、基底动脉全段及尖部等)，网孔尺寸为1 mm；Lvis Jr支架由Headway 17微导管释放，适用于2.0～3.5 mm的载瘤动脉(前交通动脉、大脑中动脉分叉部以及小脑前下、后下动脉、小脑上动脉等)，网孔尺寸为1.5 mm。支架的金属覆盖率最高接近23%，超越当前Neuroform支架的11%、Enterprise支架的10%和Solitaire支架的6%，能够更好地覆盖瘤颈，可防止当前最小的1 mm弹簧圈不易脱出，保护载瘤动脉，适合颅内微小动脉瘤(瘤体直径≤ 3 mm)的辅助栓塞治疗，甚至瘤体直径lt;1 mm的动脉瘤都可以获得良好辅助(见图1)。

图1 LVIS支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉床突上段微小宽颈动脉瘤
Fig 1 LVIS stent-assisted coiling of tiny wide-necked aneurysm at supraclinoid segment of ICA
A: Pre-procedural lateral DSA image demonstrated a tiny wide-necked aneurysm (arrow) located at the supraclinoid segment of right ICA; B: Intra-procedural DSA image showed LVIS stent placement and complete extension, and then jailing selective catheterization for coiling aneurysm; C: Immediate post-procedural DSA image demonstrated the complete occlusion of the aneurysm (arrow).

支架选择的注意事项：目前国内常用的Lvis支架为D版，其尺寸包括3.5 mm、4.5 mm和5.5 mm三款，Lvis Jr支架为2.5 mm和3.5 mm两款，尺寸的选择应当遵循：载瘤动脉管径+0.3 mm≤支架尺寸，选择过大尺寸的支架会导致支架无法完全打开，引起支架内血栓、载瘤动脉闭塞等相应并发症；支架的长度选择以能够完全覆盖瘤颈的最短长度为好(如瘤颈≤5 mm的后交通动脉瘤常用15 mm长度的Lvis支架)，尽量避开血管转弯、成角过大处(如颈内动脉虹吸弯)和远近端的血管狭窄(如缺血性患者颅内血管狭窄串联的动脉瘤)，避免支架贴壁不良、打开不理想。支架的释放也需谨慎，Lvis支架的释放在完全覆盖动脉瘤之前要以轻轻推送支架和后退支架导管为主，覆盖瘤颈后要稳定住支架导管开始稍用力推送支架，在瘤颈处将支架推密，保证瘤颈处的金属覆盖率最高；而Lvis Jr支架的释放类似Enterprise支架，尽量不要过多的用力推送支架防止其移位，稳定支架和慢慢后退支架导管就可以保证良好的释放。

动脉瘤囊内血流流速和瘤壁剪切压力的下降是降低动脉瘤再出血率和复发率的决定因素，近期一项计算机模拟研究显示 Lvis单支架的保护效果好于Enterprise双支架，Lvis双支架好于Pipeline单系统(血流导向装置，ev3公司，美国)[9]。张晓光等的系统文献回顾得出Lvis支架的围手术期相关并发症约6.5%，相对而言，Solitaire、Neuroform和Enterprise支架分别是12.7%、12.1%和10.0%[10-13]，远高于Lvis支架，后者的良好结果可能与其对载瘤动脉的保护性更强(保证弹簧圈只在支架外填塞不会突入载瘤动脉，往往术后会形成“马鞍形”的效果)，对栓塞用微导管塑形的标准性更低(只要微导管在动脉瘤内，即使在瘤颈处也不需要再调整)，允许更小的弹簧圈停留于动脉瘤内的稳定性更佳等优势有关，而这些因素往往是造成围手术期并发症的主要原因。Lvis支架的技术成功率高达96.8%，操作相关残死率约为1.4%，而Enterprise支架、Neuroform支架和Solitaire支架分别是4.8%、1.9%和1.6%[10-12,14]，可见尽管编织型LVIS支架的选择更严格、释放更复杂，但操作的成功率依然很高，操作的安全性也优于其他辅助支架，这可能也是其高标准、严要求的结果。Lvis支架血栓事件的发生率为4.9%，其中支架内血栓事件只有1.4%，Neuroform支架和Enterprise支架分别是6.7%和5.9%[10,15]，支架的不完全张开和高金属覆盖率是血栓事件的常见原因，尤其对于编织支架更是如此，但是全新的D版Lvis支架的全程可视性更佳，血管壁支撑力更强，转弯处弯曲性更小使得支架的准确释放更易实现，相对减少了缺血事件发生率，尽管金属覆盖率很高，却没有出现更高的支架内血栓事件。虽然Lvis支架术中即刻影像的完全栓塞率只有54.6%，但是4.2～6.0个月随访的完全栓塞率高达84.3%，而Neuroform支架和Enterprise支架则分别约61.1%和74.7%[10,15]，随访结果显示Lvis支架对于远期瘤颈的修复和动脉瘤出血风险的降低更具有优势。由于贴壁性能良好，Lvis支架的血管内稳定性优越，其中期DSA随访尚未见到支架移位，而Enterprise支架的发生率为4.5%[16-17]。迟发性支架内狭窄多见于支架释放术后3～6个月，主要发生于年轻人，可能与内膜损伤和再生有关，Lvis支架的发生率高达86.7%，而Enterprise和Neuroform支架分别只有13.3%和5.8%，但是和后者相似，Lvis支架的迟发性支架内狭窄并未引起缺血症状，而且12～24月的长期随访也证实了Enterprise支架的迟发性支架内狭窄有再溶解现象，相信Lvis支架的长期随访也会带来令人满意的结果[4,16-17]。

由于国内辅助栓塞材料的应用较国外存在时间上的滞后性，国内该支架的应用尚晚，还处在起步阶段，本中心总结了我们应用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内微小宽颈动脉瘤的病例，一共45例颈内动脉、椎基底动脉的微小宽颈动脉瘤均成功栓塞，其中35例完全栓塞(即刻完全栓塞率77.8%)，10例次全栓塞，1例术中动脉瘤破裂少量出血(围手术期并发症为2.2%，低于系统回顾文献报道)，经脑室外引流等积极治疗恢复良好后，1例术后继发脑梗塞，遗留轻偏瘫(血栓事件发生率为2.2%，低于系统回顾文献报道)，38例半年或半年以上随访结果良好，无再出血及支架植入侧缺血并发症，1例动脉瘤轻度复发(随访完全栓塞率97.4%，高于系统回顾文献报道)[10]，继续临床观察随访。本次总结的病例均为微小宽颈动脉瘤的Lvis支架辅助栓塞，其总体临床结果好于系统文献报道，可见Lvis支架辅助血管内治疗微小宽颈动脉瘤的安全性和有效性可以接受。但本中心应用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗颅内微小宽颈动脉瘤只是单中心研究，具有一定的局限性，其可靠性和安全性尚需进一步摸索、探讨，随着病例数的逐渐增加，随访工作的进一步加强，进行更加翔实的总结分析，相信在不久的将来该项技术一定会给国人颅内微小宽颈动脉瘤的血管内治疗带来更加崭新的面貌。

1MöHLENBRUCH M, HERWEH C, BEHRENS L, et al. The LVIS Jr. microstent to assist coil embolization of wide-neck intracranial aneurysms: clinical study to assess safety and efficacy [J]. Neuroradiology, 2014, 56(5): 389-395.

2PONCYLJUSZ W, BILINSKI P, SAFRANOW K, et al. The LVIS/LVIS Jr. stents in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms: multicentre registry [J]. Neurointerv Surg, 2015, 7(7): 524-529.

3LI M H, GAO B L, FAN C, et al. Angiographic follow-up of cerebral aneurysms treatmemt with Guglielmi detachable coils: an analysis of 162 cases with 173 aneurysms [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2006, 27(5): 1107-1112.

4ZHENG Y, LIU Y, LENG B, et al. Periprocedural complications associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms in 1764 cases [J]. J Neurointerv Surg, 2016, 8(2): 152-157.

5CHALOUHI N, STARKE R M, KOLTZ M T, et al. Stent-assisted coiling versus balloon remodeling of wide-neck aneurysms: comparison of angiographic outcomes [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34(10): 1987-1992.

6曾少建, 舒航, 陈光忠, 等. 支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈大型动脉瘤 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12(2): 167-170.

7FIORELLA D, ALBUQUERQUE F C, HAN P, et al. Preliminary experience using the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms [J]. Neurosurgery, 2004, 54(1): 6-16.

8TATESHIMA S, TANISHITA K, HAKATA Y, et al. Alteration of intraaneurysmal hemodynamics by placement of a self-expandable stent. Laboratory investigation [J]. J Neurosurg, 2009, 111(1): 22-27.

9WANG C, TIAN Z B, LIU J, et al. Flow diverter effect of LVIS stent on cerebral aneurysm hemodynamics: a comparison with Enterprise stents and the Pipeline device [J]. J Transl Med, 2016, 14(1): 199.

10ZHANG X G, ZHONG J J, GAO H, et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with the LVIS device: a systematic review [J/OL]. J Neurointerv Surg, 2016. doi: 10.1136/ neurintsurg-2016-012403.

11GENTRIC J C, BIONDI A, PIOTIN M, et al. French SENAT Investigators. Safety and efficacy of neuroform for treatment of intracranial aneurysms: a prospective, consecutive, French multicentric study [J]. AJNR A J Neuroradiol, 2013, 34(6): 1203-1208.

12GORY B, KLISCH J, BONAFE A, et al. Solitaire AB stent-assisted coiling of wide-necked intracranial aneurysms: short-term results from a prospective, consecutive, European multicentric study [J]. Neuroradiology, 2013, 55(11): 1373-1378.

13WEBER W, BENDSZUS M, KIS B, et al. A new self-expanding nitinol stent (Enterprise) for the treatment of wide-necked intracranial aneurysms: initial clinical and angiographic results in 31 aneurysms [J]. Neuroradiology, 2007, 49(7): 555-561.

14MOCCO J, SNYDER K V, ALBUQUERQUE F C, et al. Treatment of intracranial aneurysms with the Enterprise stent: a multicenter registry [J]. J Neurosurg, 2009, 110(1): 35-39.

15KING B, VAZIRI S, SINGLA A, et al. Clinical and angiographic outcomes after stent-assisted coiling of cerebral aneurysms with Enterprise and Neuroform stents: a comparative analysis of the literature [J]. J Neurointerv Surg, 2015, 7(12): 905-909.

16CHO Y D, SOHN C H, KANG H S, et al. Coil embolization of intracranial 336 saccular aneurysms using the Low-profile Visualized Intraluminal Support (LVIS TM) device [J]. Neuroradiology, 2014, 56(7): 543-551.

17LEE S J, CHO Y D, KANG H S, et al. Coil embolization using the self-expandable closed-cell stent for intracranial saccular aneurysm: a single-center experience of 289 consecutive aneurysms [J]. Radiol Clin, 2013, 68(3): 256-263.

Lvisstent-assistedcoilingofintracranialtinywide-neckedaneurysms

YUJia,DENGJianping,LIJiang,ZHANGTao,CHENHu,FANGWei,YANZhongjun,ZHAOZhenwei

DepartmentofNeurosurgery,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe purpose of this study was to investigate the safety and efficacy of the Lvis stent-assisted coiling of intracranial tiny wide-necked aneurysms.MethodsForty-five patients with intracranial tiny wide-necked aneurysms who were treated by Lvis stent-assisted coiling in our hospital were retrospectively analyzed. Gender, age, location, size, rupture or not of aneurysms, procedure achievement ratio and the correlated complication were recorded and analyzed.ResultsThey were 35 male and 10 female, whose mean age was (51.8±5.2) years old. There were 29 aneurysms in the antero-circulation and 16 aneurysms in the post-circulation, average size of which was (2.05±0.72) mm. There were 36 rupture and 9 unrupture aneurysms. Procedure achievement ratio was 100%. There were 1 aneurysm rupture hemorrhage during the procedure, and 1 secondary cerebral infarction who remained hemiparesis after the procedure.ConclusionThe endovascular treatment of intracranial tiny wide-necked aneurysms with the Lvis stent is safe and effective to prevent coil protrusion and complete occlusion.

Intracranial tiny wide-neck aneurysm; Lvis stent-assist; Coiling

1671-2897(2017)16-301-04

R 651

A

于嘉，主治医师，E-mail: yyjj0229@163.com

*通讯作者：赵振伟，主任医师，E-mail: zzwzc@sina.com

2016-09-23；

2016-12-06)