颅骨缺损修补术后对侧硬膜外血肿1例报告

周小利 王明春 蒋晓帆 查继辉 苟理宏 李明 谈小红

(1陇南市第一人民医院神经外科，甘肃 陇南 746000; 2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

·病例报告·

颅骨缺损修补术后对侧硬膜外血肿1例报告

周小利1*王明春1蒋晓帆2查继辉1苟理宏1李明1谈小红1

(1陇南市第一人民医院神经外科，甘肃 陇南 746000;2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

颅骨缺损; 修补术后; 硬膜外血肿

患者，男性，39岁，主因“左侧外伤性颅骨缺损7月”于2013年2月28日入院。缺损大小约10 cm×8 cm(图1)。患者有头痛、头昏、局部触痛、易激怒、焦烦不安症状，并对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存在恐惧心理，因此强烈要求手术修补。

术前准备完善后，于2013年3月3日进行“左侧颞顶部颅骨缺损钛网修补成形术”。在气管插管静脉复合麻醉下，以原手术切口，切开头皮、仔细分离筋膜层、颞肌层，在分离过程中硬膜破裂有脑脊液漏出，进行了修补。将塑形的钛网植于颞肌外侧，于钛网外及头皮下放置引流管手术比较满意，患者安返病房。术后第一天(2013年3月4日)患者神志清楚，语言流利，无头痛、恶心、呕吐症状。术后第二天(2013年3月5日)出现头痛、恶心、烦躁症状。考虑到修补术后颅内出血的可能性，即刻急查颅脑CT(图2)提示：出现右侧颞顶部硬膜外血肿，即刻第二次在气管插管全麻下行“右侧颞顶部硬脑膜外血肿清除术”，取右侧颞顶部马蹄形手术切口，形成约7 cm×6 cm大小骨窗，揭开骨瓣见硬膜外有约40 mL暗红色凝血块，完全清除血肿，硬脑膜呈银白色，脑波动良好，脑压不高，手术顺利。术后意识转为清醒，复查颅脑CT(图3)示：硬膜外血肿清除干净，中线结构居中，颅骨修补术区正常，经治疗2 w后于2013年3月20日痊愈出院，未遗留不良不适。随访1年无异常。

图1 颅骨缺损并脑软化

图2 颅骨修补对侧急性硬脑膜外血肿

图3 颅骨修补术后，继发对侧急性硬脑膜外血肿清除效果满意

讨论：颅骨缺损修补时机：对颅骨缺损的患者行修补术，有利于改善局部脑组织血流动力学，增加局部脑血流量，一般认为颅骨修补术除陈旧性凹陷性骨折属一期手术成形外，颅骨缺损直径在3 cm以上者，均应在首次术后3～6个月以后进行手术，有创伤感染者需创伤愈合后1年施行[1]。修补时间也不宜过早，对于国内相关报道的早期修补的观点[2]。作者认为对于需要修补的颅骨缺损，早期修补，尤其术后短于2个月者，伤口和受损脑组织未完全恢复，脑组织与硬脑膜或补片之间有粘连，分离过程可能会造成新的脑创伤。

颅骨修补术后常见并发症：同侧急性硬膜下、外血肿，脑内血肿、皮下积液、头皮瓣坏死、感染、颅骨修补材料外露、脑脊液漏等。但发生于对侧硬膜外血肿较为少见。一般硬脑膜外血肿形成的原因为颅骨骨折板障出血、硬脑膜动脉血管损伤出血、硬脑膜破裂脑挫裂伤出血、以及导静脉破裂出血等。而此例患者在颅骨修补术后发生对侧急性硬脑膜外血肿，回顾整个治疗过程后发现，术后患者引流袋放置位置过低，由于术中出现脑脊液漏，尽管做了硬脑膜修补，但引流液流出较多，造成脑组织回缩，可能使脑组织与脑膜之间腔隙过大，造成对侧行走在颅骨内板的血管沟、槽、管内的硬脑膜动脉破裂或撕裂导致出血形成血肿。

体会：颅骨修补术为神经外科常规手术，基层医院均可完成，手术难度相对不大。但要积极预防并发症的发生，在手术中细心操作每一个环节，尽量不要在分离时损伤“硬脑膜”，以防脑脊液漏的发生。手术后要严密观察患者，及早发现术后并发症的出现，针对性地及时解决，以免造成重大损失。

1张震军, 张春阳, 苏里, 等. 颅骨修补术后严重并发症的分析与处理 [J]. 中华神经外科杂志, 2011, 27(12): 1266-1267.

2杜光勇, 杜亚莉, 韩彦清. 重型颅脑损伤去骨瓣减压后超一期颅骨修补的临床研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2006, 22(6): 388.

1671-2897(2017)16-362-02

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周小利，主治医师，E-mail: zxl20101978@126.com

*通讯作者：周小利，主治医师，E-mail: zxl20101978@126.com

2015-11-21；

2016-01-10)