脑膜转移瘤的MR诊断分析

余艳凤 杨岗 张联合 姚梦

脑膜转移瘤（MC）又可称为脑膜癌病，是恶性肿瘤通过血行性转移、脑脊液种植或肿瘤直接侵犯脑膜的一种恶性病变，是恶性肿瘤严重的晚期并发症之一。近年来由于检查技术以及诊疗水平的提高，肿瘤患者的生存时间明显延长，故脑膜转移瘤越来越常见［1-2］。本文回顾分析本院36例经临床证实的脑膜转移瘤病例，分析其MR增强表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月至2017年12月MR增强扫描且经临床证实及多次复查无颅脑手术病史的39例MC患者临床资料，男14例，女25例；年龄5～84岁，平均年龄53.2岁，其中＞50岁患者30例。原发肿瘤分别为：肺癌17例，乳腺癌8例，鼻咽癌3例，前列腺癌2例，胶质瘤2例，髓母细胞瘤2例，胃癌1例，直肠癌1例，肝癌1例，肾上腺神经母细胞瘤1例，脑内神经母细胞瘤1例。临床症状为头晕头痛20例，恶心呕吐15例，双下肢麻木、活动受限13例，四肢乏力8例，记忆力下降5例，癫痫5例，昏迷、谵妄、嗜睡、口齿不清各2例，视物模糊、面颊麻木各1例。

1.2 MR检查方法 39例患者均行头颅MR扫描，采用Essensa 1.5T超导型MRI机（德国SIEMENS公司）进行平扫头颅水平轴位T1WI（TR 196ms，TE 4.76ms）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）（TR 5000ms，TE 117ms）、及扩散加权成像（DWI）。增强扫描对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按体重0.2ml/kg静脉推注。注射造影剂后即分别行头颅轴位T1WI、冠状位T1WI、矢状位T1WI扫描。

2 结果

2.1 MR增强表现 本组病例39例（39例患者均无颅脑手术病史），MR增强扫描均可见阳性表现。其中23例患者表现为硬脑膜型，8例患者表现为软脑膜型，8例患者表现为全脑膜型。（1）硬脑膜型：①结节型4例，均表现为颅板下硬脑膜上单发团块影，呈环状及团块状强化，均可见脑膜尾征。其中乳腺癌2例，肺癌、鼻咽癌各1例。②线样增厚型12例：表现为颅板下硬脑膜上线状、条状强化10例，小脑幕强化2例。其中肺癌6例、鼻咽癌2例、直肠癌1例、乳腺癌1例、肝癌1例、胃癌1例。③混合型7例：5例表现为硬脑膜广泛线状、条状伴结节状、丘状强化；1例表现为小脑幕带状、结节状强化；1例表现为大脑镰带状、丘状强化；其中原发病为肺癌3例、前列腺癌2例、乳腺癌1例、胶质瘤1例。（2）软脑膜型：①结节型：本组病例未发现类似表现。②线样增厚型5例：均表现为双侧大脑半球或小脑半球脑表面、沟回状、线样强化、室管膜线样强化。原发病分别为乳腺癌2例、肺癌1例、髓母细胞瘤1例、胶质瘤1例。③混合型3例：表现为脑表面、脑室内及室管膜下不规则条带状、梭形、结节状强化灶。原发病灶均为肺癌。（3）全脑膜型：①结节型1例，表现为室管膜下、脑沟内、天幕、颅板下多发结节状强化信号。原发病为胶质母细胞瘤。②线样增厚型4例：其中表现为颅板下及双侧大脑半球脑沟内线状条状强化2例，原发病分别为肾上腺神经母细胞瘤和肺癌。表现为小脑幕及大脑、小脑表面脑沟回状线状强化2例，原发病均为乳腺癌。③混合型3例：表现为颅板下及大脑半球脑沟内线状、结节状、梭形强化2例，原发病分别为肺癌和脑内神经母细胞瘤；表现为小脑幕及双侧小脑表面线状、结节状强化1例，原发病为肺癌。

2.2 临床特点 39例患者，伴脑实质内转移26例，全身骨转移16例，全身淋巴转移17例，肝转移7例，肺转移7例，肾上腺转移3例，脊膜转移3例，脊髓内转移1例。仅有3例不伴脑实质内及身体其他部位转移。

2.3 不同原发病变的脑膜转移瘤分布特点 （1）肺癌脑膜转移：原发病为肺癌17例，其中16例病变位于幕上，分布于双侧颞、顶、枕部，无明显规律，仅有1例发生于右侧小脑幕。硬脑膜转移10例，软脑膜转移2例，全脑膜转移5例，其中76%伴有脑实质内转移灶。（2）乳腺癌8例：5例发生于幕上额颞部，3例发生于天幕及双侧小脑半球脑表面。硬脑膜转移4例，软脑膜转移2例，全脑膜转移2例，其中75%伴有脑实质内转移灶。（3）鼻咽癌3例：均发生于颞底部，均为肿瘤直接侵犯，均为硬脑膜转移，无脑实质内转移灶。（4）其他原发病转移病例因无颅脑手术病史的患者较少，故不做统计。

3 讨论

3.1 脑膜正常MRI表现 脑膜由外向内分为三层：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜［3］。硬脑膜又可以分为内外两层，外层即颅骨内侧面的骨膜，内层为大脑镰和小脑幕向脑的裂隙内折叠而形成。蛛网膜和软脑膜统称为柔脑膜。蛛网膜和软脑膜之间存在的腔隙称为蛛网膜下腔，其内含有脑脊液。MR平扫：正常脑膜一般不显示，T1WI扫描在双侧颞部偶尔可见细线状等信号影。增强扫描：硬脑膜内含丰富的毛细血管网，因此注射对比剂的早期硬脑膜即可明显强化，呈光滑不连续的细线状强化；软脑膜由于血管基膜呈完整连续的紧密连接，而蛛网膜缺少血管，因此柔脑膜并不强化［4］。在MRI增强扫描过程中，T1WI序列正常脑膜强化长度一般＜3cm，当脑池、脑裂、脑沟及脑表面等部位脑膜出现明显强化时即提示脑膜异常强化。

3.2 脑膜转移瘤转移途径 主要有血行性脑膜转移；脑脊液播散；肿瘤直接侵犯。国外文献报道中枢神经系统外易引起MC的肿瘤主要有肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、白血病、消化道肿瘤、泌尿生殖系肿瘤等［5］，本组病例并无白血病及泌尿生殖系统肿瘤患者。血行性脑膜转移原发病以肺癌与乳腺癌发生率最高，本组病例相符，本组病例血行性脑膜转移肺癌占53%，乳腺癌占25%。直接侵犯主要为鼻咽癌、胶质瘤共4例；因本组病例颅脑手术病史病例未统计入内，故脑脊液转移患者收集较少，共2例，胶质瘤、髓母细胞瘤各1例。

3.3 脑膜转移瘤的MRI表现 脑膜转移瘤可累及硬脑膜、软脑膜或两者同时受累［6］，可分为硬脑膜型、软脑膜型、全脑膜型。MR平扫硬脑膜转移较大病灶可表现为颅板下方结节、团块或条状增厚影，较小病灶则未见直接征象，本组硬膜转移病例仅7例可见直接征象。而MR平扫通常不能检出软脑膜转移瘤，本组软脑膜转移瘤病例平扫均未见直线状、结节状的直接征象。脑膜转移的间接征象有脑水肿、交通性脑积水等，本组病例均可见病变周围脑水肿，仅3例伴有交通性脑积水；由上可见，MR平扫在脑膜转移瘤的诊断上价值有限，不能明确病变的边界及数目，因此主要依靠MR增强扫描。硬脑膜型转移以直接侵犯多见，本组病例23例，其中脑表面肿块直接硬膜侵犯占45%，硬膜肿块伴邻近颅骨侵犯占27%。鼻咽癌脑膜转移均为直接侵犯，由于颅底肿瘤易通过颅底通道向颅内侵犯，而硬膜又处于脑膜的最外层，故必然受到侵犯。软脑膜转移的机制可能由于硬脑膜直接侵犯或者为肿瘤细胞通过脉络丛转移至软脑膜所致。

MR增强扫描脑膜转移瘤根据病变形态分三型：（1）结节型：脑膜转移瘤呈单发或多发的大小不等结节状、环状强化，病灶周围可出现非脑膜瘤特有的重要征象“脑膜尾征”。（2）弥漫增厚型：表现为厚度＞0.2cm，长度＞3cm的线状明显强化灶。（3）混合型：同时具有以上2种表现。这主要与肿瘤细胞的生长方式有关，肿瘤细胞常呈弥漫性生长和局限性生长2种生长方式［7］。弥漫性生长是肿瘤细胞沿着脑表面呈覆盖状蔓延，累及硬脑膜时表现为沿着颅骨内侧面及大脑镰和小脑幕蔓延，不伸入脑沟内；累及软脑膜时常伸入脑沟，表现为弥漫线性强化。局灶性生长可单独发生也可伴有弥漫性生长，肿瘤细胞在脑膜表面、蛛网膜下腔或室管膜下积聚，表现为大小不等的结节状强化。

3.4 脑膜转移瘤的鉴别诊断 （1）脑膜瘤：根据恶性肿瘤的特征（形状不规则、分叶状、强化不均匀、邻近脑内水肿、局部骨质侵蚀等）、复查肿瘤生长较快，以及原发肿瘤病史，颅内症状持续加重可以与脑膜瘤区分；但是与恶性脑膜瘤在影像学上仍难以鉴别。脑脊液中查出肿瘤细胞可确诊。（2）感染性脑膜炎：细菌性脑膜炎常见于鼻窦炎或耳源性感染，硬膜下积脓、脓腔，积脓边缘脑膜强化。结核性脑膜炎主要累及脑底部软脑膜，大脑中动脉池的线状强化、正常强化的血管与周围脑脊液对比消失、鞍上池与大脑中动脉池连接处的Y型强化及两侧不对称性强化为特征性表现，常有交通性脑积水，可伴基底节、内囊、脑干梗死。（3）结节病：脑膜增厚和肿块，常见于颅底和鞍上，大脑凸面常不受累；脑内病灶，多系统受累，激素替代和免疫抑制治疗可改善。

综上所述，MR增强能较好的显示脑膜转移瘤的强化特点，提高诊断的敏感性及准确性，因此临床上怀疑脑膜转移瘤的患者均应首选MRI增强扫描。