小骨窗显微手术与钻孔引流治疗临床对比分析

张宗杰 祁磊 王轶 王茂德

(1岐山县医院神经外科，陕西 宝鸡 722400; 2西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西 西安 710061)

·经验交流·

小骨窗显微手术与钻孔引流治疗临床对比分析

张宗杰1祁磊2王轶1*王茂德2*

(1岐山县医院神经外科，陕西 宝鸡 722400;2西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西 西安 710061)

高血压; 脑出血; 小骨窗显微手术; 钻孔引流

高血压脑出血属于神经外科常见急症之一，致死率以及致残率在脑血管疾病中位居首位。手术是高血压脑出血的常规疗法，但传统大骨瓣开颅清除血肿手术，因其创伤大并发症多，除非在脑疝的情况下用于去除骨瓣减压，目前很少采用。随着微创技术的广泛应用，微创手术逐渐应用于脑血管疾病治疗中。本研究为探讨小骨窗显微手术与钻孔引流治疗高血压脑出血的临床效果，对医院收治的60例高血压脑出血不需要去骨瓣减压的患者进行分组对照研究，现报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：将医院自2011年1月到2015年1月收入的高血压脑出血患者，血肿量20～60 mL，中线结构移位小于1 cm的60例患者作为本次研究对象，全部患者均无手术禁忌症，手术一般均在24 h完成。其中男38例，女22例，年龄为47～72岁，平均年龄为58.6岁；高血压病史3～14年，平均高血压病史为7.6年；排除合并颅内动脉瘤、肿瘤卒中和血管畸形引发血肿者。

2.临床表现：所有患者均有高血压病史，GCS评分均超过10分，均伴有不同程度的肢体偏瘫或语言功能障碍，严重者有意识障碍。排除合并心肺肾等重要脏器疾病，无其他疾病导致的神经功能障碍病灶。

3.分组：将60例患者依入院顺序，随机分为小骨窗显微手术组30例、钻孔引流组30例，两组患者年龄、性别、出血量、出血部位、高血压病史等资料的比较，采用χ2检验进行计数资料的统计分析，均无统计学差异(Pgt;0.05)，具有可比性。

4.治疗：小骨窗显微手术组患者采取神经显微镜手术治疗，其手术过程如下：患者全麻后，在血肿中心距离颅骨内板最近部位取直切口，牵开器牵开，骨窗直径约2～3 cm，切开其硬膜，用双极电凝对局部皮层的脑组织进行电凝处理，用吸引器及双极电凝吸除达血肿内，并在显微镜下清除血肿，彻底止血后不放引流管，并在骨孔处填入明胶海绵，缝合切口。钻孔引流组患者接受钻孔引流术，其手术过程如下：患者局麻后，在其血肿距离头皮最近部位，取一小切口，钻孔，双极电凝处理硬脑膜，“+”字切开硬膜后，用双极电凝对局部皮层，用脑穿针穿刺，见穿刺到陈旧性血肿后，根据深度及穿刺方向留置引流管，缝合切口，固定引流管。术后引流管内每天两次注入尿激酶2万U/5 mL生理盐水中，并夹闭2 h后开放引流管。术后第1天和第3天查头颅CT，一般引流时间为5 d为宜，时间超过1 w容易感染。治疗结果：小骨窗组30例，术后无大并发症，治疗效果明显，预后良好19例；残留肢体或语言功能障碍11例；无死亡病例。钻孔组30例，血肿经引流后基本吸收，无大的并发症，治疗显效，预后良好14例，残留肢体或语言功能障碍16例；无死亡病例。

二、结果

1.观察指标：术后随访并记录日常生活能力评分(activities of daily living, ADL)，按ADL分6级：Ⅰ级可独立活动，无需帮助与指导；Ⅱ级为活动，需要帮助、指导；Ⅲ级为需要具体帮助才可完成活动；Ⅳ级为无活动能力，需要他人搬动或代劳；Ⅴ级为植物状态；Ⅵ级为死亡。按照ADL分级：Ⅰ～ Ⅲ为预后良好：Ⅳ～Ⅴ为致残；Ⅵ级为死亡。

2.两组从手术时间、术中出血量、再出血率、影像学血肿消失时间比较：从再出血率、影像学血肿消失时间比较，小骨窗组明显优于钻孔引流组，差异具有统计学意义(Plt;0.01)；但两组从手术时间、术中出血量比较，钻孔引流组有优越性。详见表1。

3.治疗结果：两组随访3～6个月，平均随访4.5个月，小骨窗组治疗良好率63.33%显著高于钻孔组46.67%，差异具统计学意义(Plt;0.05)；两组患者病死率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05，表2、3)。

组别n手术时间(h)术中出血量(mL)再出血率影像学血肿消失时间(d) 小骨窗组302．5±0．683．1±6．41(3．33)11．1±1．3 钻孔引流组301．7±0．9a29．4±4．3a4(13．33)13．5±3．7

aPlt;0.01,vs小骨窗组.

表2 两组患者随访3个月后ADL分级比较 [n(%)]

组别nADL分级ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ 小骨窗组3011(36．67)5(16．67)3(10．00)7(23．33)4(13．33)0 钻孔引流组308(26．67)4(13．33)2(6．67)12(40．00)4(13．33)0

表3 两组患者治疗效果比较 [n(%)]

组别n预后良好致残死亡 小骨窗组3019(63．33)b11(36．67)0 钻孔引流组3014(46．67)16(53．33)0

bPlt;0.01,vs钻孔引流组.

三、讨论

高血压脑出血属于临床最常见脑血管疾病，其在急性脑血管疾病中约占30%[1]。有大约35%～52%患者在发病后1个月内死亡，仅有20%患者发病后半年能够恢复生活自理能力，为众多家庭、社会均带来沉重经济负担。

如何以最小的创伤而最大限度地清除颅内血肿，最大程度地减轻神经损害，使患者尽快康复，提高生存质量，这是神经外科医师所追求的目标。目前微创技术主要有：小骨窗开颅显微手术清除术、钻孔引流术、锁孔内镜下血肿清除术。内镜清除血肿，因工作腔道的问题目前在基层医院还无法开展，所以不在本文讨论。

小骨窗还是钻孔引流术后效果好，目前各种说法都有。小骨窗开颅，在显微镜下清除血肿，利用脑的自然沟、裂入路，创伤小、术野清楚，止血彻底，能在最短的时间内解除血肿对神经的压迫，从而缩短患者的康复时间。目前这项技术已非常成熟，在基层医院已广泛开展[2-3]。脑内血肿对神经系统的危害，除了血肿对神经的直接压迫造成神经组织的移位、缺血、水肿、坏死，另外血红蛋白分解产物对神经组织也会造成损害[4-5]，在CT上表现大片的软化带。这种软化带有时会很大，远远大于血肿的体积，对神经系统的损害相当大。如果能迅速地清除血肿，这种损害就会很小，小骨窗显微手术就能达到这样的目的。

钻孔引流创伤更小，其操作简便，可以采取硬通道或软通道，甚至可以在病房床边就可以快速的完成手术，对于年纪大，身体状况差更有优越性。但这两种术式都有各自的不足：小骨窗手术再“微创”，其手术通道对患者都是一种损伤(图3B)，有时都能抵消其清除血肿比较彻底的优越性[6]。钻孔引流创伤较小，但其无法快速清除血肿，血肿对神经的机械性压迫存在时间较长，而且钻孔引流会误伤血管引起再出血，对患者造成更大的损害，本组4例患者在钻孔后出现再出血。

本文的结果显示：小骨窗开颅术和钻孔引流术各有优缺点，从血肿清除、解除血肿机械压迫和术后再出血情况来看，小骨窗开颅手术较好。但从手术时间、术中出血情况看，钻孔引流有优越性。这两组的预后，3个月后的ADL(日常生活能力)评估没有太大差别。

患者脑出血后是选择小骨窗开颅还是钻孔引流术，本人体会是：对于年龄大、身体条件差、血肿位置较深、神经压迫症状不重的患者选择钻孔引流较好；而对于神经压迫症状重、身体条件好、血肿位置较浅的患者选择小骨窗开颅术可能是更好的方法。对于高龄脑出血患者而言，麻醉的风险某种程度上要高于手术本身，因此，个人建议，如果患者能够耐受全麻手术，原则上尽量选择小骨窗开颅手术清除血肿，这样血肿清除的更彻底，术后并发症发生率更低。

随着器械和显微技术的发展，如何能在短时间内清除血肿、减少再出血率而又减少对机体的低损伤，是我们神经外科的努力方向。

1刘道兵. 微创手术治疗幕上高血压脑出血 [J]. 中国当代医药, 2013, 20(21): 182-183.

2LEE S H, PARK K J, KANG S H, et al. Prognostic factors of clinical outcomes in patients with spontaneous thalamic hemorrhage [J]. Med Sci Monit, 2015, 21: 2638-2646.

3YANG G, SHAO G. Clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma in treating hypertensive cerebral hemorrhage [J]. Pak J Med Sci, 32(3): 677-681.

4LEE J M, SIDDIQUE J, KIM H C, et al. Hemostatic markers and long-term risk of intracerebral hemorrhage in postmenopausal women [J]. Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25(7): 1639-1643.

5李泽, 闫峰, 张志银, 等. 钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血疗效观察 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(6): 531-535.

6PRZYBYLOWSKI C J, DING D, STARKE R M, et al. Endoport-assisted surgery for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Clin Neurosci, 2015, 22(11): 1727-1732.

1671-2897(2017)16-360-03

R 651.1

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张宗杰，主治医师，E-mail:1245294339@qq.com

*通讯作者：王轶，副主任医师，E-mail: wysxcn@sina.com；王茂德，教授、主任医师， E-mail: maodewang@163.com

2016-11-11；

2017-03-20)