后颅凹成形术治疗小脑出血术后小脑骨窗疝1例

王小刚 王振刚 徐广振 朱伟杰 袁绍纪 王伯栋

作者单位：中国人民解放军联勤保障第960 医院神经外科，山东 济南 250031

小脑出血约占脑出血的10%[1]，多表现为头晕、恶心、呕吐等临床症状。由于后颅窝容积小，出血后容易发生脑脊液循环梗阻，形成急性梗阻性脑积水，引起枕骨大孔疝，如不及时救治，可迅速致呼吸、心跳骤停而死亡[2～4]。常规手术方案是后正中入路开颅血肿清除+后颅凹减压术，术后减压去除后颅凹区域一般不做处理，后颅凹修补的病例少有报道，我院通过后颅凹成形术成功救治小脑出血术后小脑骨窗疝1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，50 岁，因“脑出血术后1月余，反复恶心、呕吐10 天”转入我科，既往当地“小脑出血并急诊行血肿清除+去骨瓣减压手术”史，术后恢复良好，于术后20 天开始下床活动，后逐渐出现头晕不适，频繁呕吐，休息后不能缓解，于当地医院综合对症治疗后，无明显好转；并请相关科室排除胃肠道疾病，患者仍反复恶心、呕吐，不能进食、水，遂转诊至我院继续诊治。入院查体：神志清，精神可，进食、水后均出现恶心、呕吐等不适，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，病理征未引出。患者入院后给予补液对症治疗，给予胃复安、氯丙嗪、针灸足三里等综合对症治疗，患者仍恶心、呕吐，行颅脑CT 及MR 检查示：原小脑手术区域脑组织由原手术去骨瓣骨窗处逐渐向下、向外疝出并呈加重趋势（见图1、2）。行腰穿检查示颅内压40mmH2O，考虑小脑术后骨窗疝形成导致顽固性低颅压，进而导致恶心、呕吐，完善术前检查后行后颅凹成形术。术后第1 天患者恶心、呕吐症状好转，第2 天拔出皮下引流管后正常进食、水，明显好转术后复查CT/MR 示：疝出小脑复位（见图3、4）。术后第8 天拆线出院，出院时患者临床症状消失，恢复良好。

图1 患者外院术后20 天复查CT，小脑局部疝出

图2 外院复查MR 矢状位显示，小脑向下、向外疝出

图3 后颅凹成形术后复查CT，疝出小脑复位

图4 术后复查MR 矢状位小脑复位，患者临床症状好转

2 讨论

研究报道84%的小脑出血发生在齿状核，可在无任何先兆下突发意识改变，与幕上出血病情逐渐加重的过程不同，由于后颅窝容积小，且毗邻脑干、四脑室等重要结构，一旦病情恶化，引起急性梗阻性脑积水致颅内压骤升，形成枕骨大孔疝而致呼吸骤停，丧失救治时机[5，6]。因此准确判断病情变化，及时手术尤为重要。目前小脑出血的治疗方案有血肿钻孔穿刺引流、后正中入路血肿清除、内镜下微创血肿清除等术式[7]。大部分手术采用枕下后正中开颅，钻孔扩大骨窗至直径4～6cm，术中打开枕骨大孔，该手术入路能充分、彻底减压。

2010年ASA 关于脑出血管理指南指出，小脑出血直径＞3cm 或伴脑干受压或脑积水表现的患者应行手术治疗[8]。2015年《中国脑出血诊疗指导规范》中明确指出小脑出血的手术指征：①小脑出血总量超过10ml；②四脑室明显受压或闭塞，有明显占位效应及颅内高压，濒临脑疝或已形成脑疝；③梗阻性脑积水；④颅内压（ICP）＞25mmHg。其中侧脑室穿刺对治疗小脑出血有重要作用，能为突发枕骨大孔疝患者争取手术时间。Kudo 等[9]报道2 例患者在术前准备过程中突发呼吸骤停，先紧急侧脑室穿刺后再行开颅血肿清除术，术后均存活。故对术前合并脑室积血、梗阻性脑积水的患者，应先行侧脑室穿刺引流，既能降低颅内压，预防枕骨大孔疝发生，又可以引流血性脑脊液，预防后期交通性脑积水形成。神经内镜手术是新兴的治疗小脑出血的微创手术，术后可行骨瓣复位，效果良好；但仍有部分患者在清除血肿后，颅后窝严重肿胀，脑干再次受压，必要时需再次行颅后窝骨窗减压治疗。

小脑出血的常规治疗是血肿清除+去骨瓣后颅凹减压术，一般采用侧俯卧位，头架固定头位；采用常规枕下后正中开颅手术，切口长8～10cm，枕骨骨窗大小约4cm×6cm[10]，下方打开枕骨大孔，宽度1.5～2.0cm，术中注意避免损伤两侧椎动脉[11]。对于血肿较大、硬脑膜张力较高者，注意控制性减压，防止小脑急性脑膨出，抽吸部分血肿，待颅内压下降后再彻底剪开硬脑膜。术后用人工硬脑膜行扩大修补，硬膜外留置引流，要严密缝合枕下、肌肉、皮下及头皮各层。对于去除的后颅凹一般不做处理，也不会影响患者预后，所以小脑术后骨窗缺损少见修补成形治疗，该患者第一次手术后恢复顺利，病情好转；后期起床活动后由于原去骨瓣减压骨窗偏大，因重力作用小脑下垂，或者咳嗽、呛痰等增加颅压等诱因，小脑由减压骨窗向下、向外疝出，逐渐加重，最后导致骨窗疝形成。通过后颅凹成形术恢复正常后颅凹容量后，患者临床症状好转。该患者术前病情较重、合并脑室内积血，第一次手术时减压骨窗扩大也是正常操作，但骨窗过大导致后期骨窗疝形成，因此后颅凹减压需适当的扩大骨窗，能达到减压效果即可。

总之，小脑出血患者由于后颅窝容量小，容易出现急性梗阻性脑积水，导致颅内压骤升，易形成枕骨大孔疝，危及生命。因此，术前应根据小脑血肿量的多少、血肿直径的大小及患者的意识状态综合评估并制定个体化手术方案，利于患者预后。