神经内镜下不同等级术中脑脊液漏颅底重建技术比较研究

陈卫良 陈星 王玉海 杨理坤 李培培

(1解放军第101医院神经外科，江苏 无锡 214000; 2解放军第515医院神经外科，江苏 江阴 214044)

·论著·

神经内镜下不同等级术中脑脊液漏颅底重建技术比较研究

陈卫良1陈星2王玉海1*杨理坤1李培培1

(1解放军第101医院神经外科，江苏 无锡 214000;2解放军第515医院神经外科，江苏 江阴 214044)

目的探讨经鼻神经内镜手术术中脑脊液漏的评估方法以及相应的颅底重建技术。方法将2012年1月至2015年8月经鼻神经内镜手术的95例患者按术中脑脊液漏等级分为3组，分别采用不同的颅底重建技术，总结分析不同等级的术中脑脊液漏相对应的颅底重建技术。结果术中脑脊液漏等级0级45例，3种颅底重建技术均未见术后脑脊液漏；术中脑脊液漏等级1级21例，术后脑脊液漏发生率比较：粘膜瓣重建18.2%(2/11)，联合重建10%(1/10)；两者之间的术后脑脊液漏发生率比较无统计学差异。术中脑脊液漏等级2级29例，术后脑脊液漏发生率比较：粘膜瓣重建50%(5/10)，联合重建10.5%(2/19)；两者之间的术后脑脊液漏发生率比较有统计学差异。结论不同程度的蛛网膜破损应选择不同的颅底重建技术，减少粘膜瓣过度使用带来的并发症和大腿损伤，不仅可以提高术后舒适感，还可以为肿瘤复发后再次手术提供便利。

神经内镜; 脑脊液漏; 颅底; 重建

颅底重建技术随着神经内镜外科技术的不断进步而发展，经鼻神经内镜手术范围及适应征不断扩大，更多高难度的颅底肿瘤被切除，同时，也带给我们一个难题：怎么用最合适的重建技术来修复不同破损程度的颅底？目前国内外文献报道，有许多不同的颅底重建技术，各有其优势，但对于不同程度的颅底缺损，如何采取对应的重建技术，未见统一的标准。本研究回顾性分析自2012年1月至2015年8月我科实施的经鼻神经内镜颅底占位切除手术共95例，总结报道如下。

对象与方法

一、一般资料

95例经鼻神经内镜颅底手术的患者，男58例，女37例，年龄3～75(平均41.2)岁，病程0～12年。病因主要是颅底的占位性病变，位于前颅底21例，位于鞍区及海绵窦区55例，位于下斜坡10例，位于侧颅底9例。均同期行颅底重建。病变为垂体瘤56例，位于前颅底及鞍区脑膜瘤23例(常伴有颅底骨质破坏)，神经鞘瘤8例，脊索瘤3例，表皮样囊肿2例，骨化纤维瘤1例，血管外皮细胞瘤1例，转移瘤1例。恶性肿瘤术后常规放化疗。

二、临床表现

主要症状包括头晕、头痛、视力损害、内分泌功能异常及颅神经受损表现等，部分患者有不同程度的颅底骨质破坏。

三、术中脑脊液漏分级

0级是术中未见脑脊液漏；1级是少许脑脊液漏(蛛网膜开放lt;5 mm)；2级是高流量脑脊液漏(蛛网膜开放≥5 mm)[1](图1)。对术中脑脊液漏等级的评估，常用5 mm的吸引器头不堵孔，靠近蛛网膜开放处进行测量，此方法安全、方便易行。

四、颅底重建技术

三类代表性的颅底重建技术。①简易重建：使用游离的、非血管化组织或材料来修复颅底的缺损[2-3]；②粘膜瓣重建[4]：使用带蒂鼻中隔粘膜瓣进行重建颅底，此技术先由匹兹堡大学医学中心(University of Pittsburgh Medical Center)提出并广泛应用于临床。获取方法[5]：首先在鼻中隔的上下方作两条大致平行的切口，下方切口由鼻中隔与鼻底相交线后方开始，由后向前直至鼻阈处。上方切口位于鼻中隔最上缘下方l～2 cm，前方切口起自鼻阈处鼻底切口，后方切口起自中隔后部鼻底切口。上方切口在蝶窦口稍下方向外侧延伸。保留蝶窦前下壁表面的黏骨膜作为蒂。用剥离子游离组织瓣后完全抬起，只通过含有鼻后动脉的窄蒂与鼻腔外侧壁相连。随后将游离的组织瓣推入鼻咽部或置入已开放的上颌窦腔内备用。肿瘤切除后，将游离脂肪置于硬膜缺损部位的硬膜下，人工硬膜加固，粘膜瓣贴敷于颅底缺损外表面，止血纱布覆盖粘膜瓣边缘，油纱填塞鼻腔。带血管蒂鼻中隔瓣修复较小的颅底缺损的一期成功率达95%以上[6]。③Gasket-seal技术[7]联合带蒂鼻中隔粘膜瓣颅底重建(联合重建)[8](图2)：颅底重建开始前取右侧大腿外侧阔筋膜，连同脂肪组织，然后进行颅底重建。第一步：自体脂肪和人工硬膜填入硬膜下腔形成支撑层。第二步：使用Gasket-seal技术：根据颅底缺损的大小和形状裁剪阔筋膜，并将裁剪后的阔筋膜置入缺损处。将根据缺损的大小和形状修剪的梨骨片，放置在阔筋膜中心位置上嵌入缺损骨缘下使之相对固定不动。第三步：用明胶海绵填塞空腔后，使用带蒂鼻中隔粘膜瓣均匀覆盖，纤维蛋白胶固定。第四步：将12号Foley球囊导管置入蝶窦内注入生理盐水8～10 mL支撑。术后腰大池脑脊液持续引流150 mL/d，引流7 d。术后5 d拔除支撑球囊。

根据不同的术中脑脊液漏等级选择颅底重建技术。所有经鼻神经内镜手术均采用四手联合双鼻孔入路，术者持镜及操作，助手负责冲洗及吸引。对术中脑脊液漏等级进行评估，常用5 mm的吸引器头不堵孔，靠近蛛网膜开放处进行测量，此方法安全、方便易行。对于术中脑脊液漏分级为0级的患者分别采用简易重建、粘膜瓣重建和联合重建技术；对于术中脑脊液漏分级为1级和2级的患者分别行粘膜瓣重建和联合重建技术。比较术后脑脊液漏发生率(包括微量的和高流量的脑脊液漏)。参考Kassam等研究结果提示对于明确有术中蛛网膜破损的患者，行简易重建后脑脊液漏及颅内感染的比例高达20%～30%[2-3,9]，故对于术中脑脊液漏分级为1级和2级的患者不采用简易重建技术进行比较。

五、统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件，采用Fisher's exact test，Plt;0.05时认为差异有统计学意义。

图1 术中见蛛网膜开放，且大于5 mm的吸引器头，高流量脑脊液溢出
Fig 1 In the operation arachnoid membrane was opened which was larger than 5 mm with high flow CSF overflow

图2 术后联合修补颅底，带蒂鼻中隔粘膜瓣均匀覆盖缺损处
Fig 2 After the operation the skull base was repaired by joint reconstruction and the nasal septum mucosa flap was used to cover the defect

结 果

95例经鼻神经内镜颅底手术的患者中，术中脑脊液漏等级0级45例，无论采用何种颅底重建技术，术后均未见脑脊液漏。术中脑脊液漏等级1级21例，粘膜瓣重建术后脑脊液漏2例(2/11)，联合重建术后脑脊液漏1例(1/10)，两者之间的差异无统计学意义。术中脑脊液漏等级2级29例，粘膜瓣重建术后脑脊液漏5例(5/10)，联合重建术后脑脊液漏2例(2/19)，两者之间有统计学差异(见表1)。术后出现脑脊液漏的患者，再次神经内镜下行脑脊液漏修补术，均采用联合重建技术。随访半年，79例在访患者均未再出现脑脊液漏的症状。30例行粘膜瓣重建的患者有22例术后出现鼻腔干燥或者黄色粘液流出，予以内镜下清理鼻腔、雾化等处理后好转。36例行联合重建的患者不仅有30例术后出现鼻腔干燥或者黄色粘液流出，还都伴随下肢活动时疼痛不适。

表1 不同等级术中脑脊液漏颅底重建结果分析 [n(%)]
Tab 1 Results of neuroendoscopic reconstructive approaches for the different grades of cerebrospinal fluid leakage [n(%)]

Gradeofcerebrospinal fluidleakageSimplereconstructionMucosalflapreconstructionJointreconstruction 029(0)9(0)7(0) 10(0)11(18．2)10(10)a 20(0)10(50)19(10．5)b

aPgt;0.05,vsmucosal flap reconstruction;bPlt;0.05,vsmucosal flap reconstruction.

讨 论

经鼻神经内镜的手术范围不断扩大，从前颅底至颈椎都可触及，同时手术适应症不断拓展，从原来的单纯颅外肿瘤，到现在的颅内外沟通占位，甚至某些适合内镜手术的颅内肿瘤，因此而带来的问题是术后颅底缺陷越来越大，脑脊液漏及颅内感染发生率也有所增加，现在仍没有统一有效的颅底重建技术来避免术后并发症的发生[10-11]。

关于经鼻神经内镜手术术后颅底缺陷评估问题，大部分学者根据颅底骨质或硬膜破损程度来评估术后脑脊液漏的可能性及选择相应的颅底重建技术，认为硬膜的破损是造成脑脊液漏及颅内感染的关键因素，颅骨缺损大于3 cm的较大缺损，应重建颅底骨质[8,11-13]。Doo-Sik Kong等[1]通过对124例经鼻神经内镜手术患者的调查研究发现术后脑脊液漏的根本原因是蛛网膜破损而未及时有效的修补。本研究中45例术中未见蛛网膜破损的患者，均未出现术后脑脊液漏。依照脑脊液的产生及吸收过程，脑脊液循环存在于脑室及蛛网膜下腔，通过蛛网膜颗粒重吸收回静脉窦，故硬膜下、蛛网膜以外的腔隙不存在脑脊液循环，硬脑膜以及颅骨的缺损程度与是否发生术后脑脊液漏无直接关系。但我们也不能完全忽略了硬脑膜以及颅骨的缺损，如不给予恰当的硬膜修补和颅底骨质重建，颅内外压力不平衡致脑膨出等并发症，间接引发术后脑脊液漏及颅内感染。通过本研究，我们认为在保证足够强度的颅底硬膜和骨质支撑的前提下，根据术中脑脊液漏和蛛网膜开放程度来选择不同的颅底重建技术是合理有效的。

本研究根据术中脑脊液漏分为3个等级，采用3种不同复杂程度的颅底重建技术。45例术中脑脊液漏等级为0级的患者无论采用何种颅底重建技术均未出现术后脑脊液漏，但相比较来说简易重建无需粘膜瓣截取，也不需要从大腿取阔筋膜，术后并发症和患者的不适感最少[2-3]，故对于术中脑脊液漏等级为0级的患者建议采用简易重建技术。21例术中脑脊液漏等级为1级的患者，采用粘膜瓣重建和联合重建之间的术后脑脊液漏发生率比较无统计学差异，但相比较于粘膜瓣重建，联合重建的手术方式更复杂，患者的创伤以及术后下肢的不适感也会更多一些[8]，故对于术中脑脊液漏等级为1级的患者建议采用粘膜瓣重建技术，此技术的关键步骤在于获取适合颅底缺损范围的粘膜瓣并保护粘膜瓣的供血动脉。29例术中脑脊液漏等级为2级的患者，采用粘膜瓣重建和联合重建之间的术后脑脊液漏发生率比较差异有统计学意义(P=0.03)，联合重建技术采用阔筋膜作为硬膜修补材料，比Duragen更坚韧厚实，容易定形和固定，更适合作为修补材料[14]，且有梨骨骨片作为骨性支撑，防止脑膨出，明显减少术后脑脊液漏的发生，是目前经鼻神经内镜病变切除术后最为可靠的颅底重建技术，故对于术中脑脊液漏等级为2级的患者建议采用联合重建技术。联合重建技术不仅需要成功获取鼻中隔粘膜瓣和阔筋膜，还要切取足够大的梨骨骨片作为颅底骨质重建的材料[8]。

综上所述，我们认为对于经鼻神经内镜颅底手术的患者，应用术中脑脊液漏分级来选择相应的颅底重建技术，是合理可行的方案。术中脑脊液漏等级为0级建议采用简易重建技术；术中脑脊液漏等级为1级建议采用粘膜瓣重建技术；术中脑脊液漏等级为2级建议采用联合重建技术，在降低术后脑脊液漏发生率的前提下，尽可能减少粘膜瓣或梨骨片的截取，不仅可以减少术后鼻腔的并发症，提高患者术后舒适感，还可以为肿瘤复发后再次手术提供便利。

1KONG D S, KIM H Y, KIM S H, et al. Challenging reconstructive techniques for skull base defect following endoscopic endonasal approaches [J]. Acta Neurochir (Wien), 2011, 153(4): 807-813.

2KASSAM A, CARRAU R L, SNYDERMAN C H, et al. Evolution of reconstructive techniques following endoscopic expanded endonasal approaches [J]. Neurosurg Focus, 2005, 19(1): E8.

3SNYDERMAN C H, KASSAM A B, CARRAU R, et al. Endoscopic reconstruction of cranial base defects following endonasal skull base surgery [J]. Skull Base, 2007, 17(1): 73-78.

4SIMAL JULIN A, MIRANDA LLORET P, CRDENAS RUIZ-VALDEPEAS E, et al. Middle turbinate vascularized flap for skull base reconstruction after an expanded endonasal approach [J]. Acta Neurochirurgica, 2011, 153(9): 1827-1832.

5张维天, 王磊, 于栋祯, 等. 鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性鼻出血 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009(3): 343-345.

6ZANATION A M, CARRAU R L, SNYDERMAN C H, et al. Nasoseptal flap reconstruction of high flow intraoperative cerebral spinal fluid leaks during endoscopic skull base surgery [J]. Am J Rhinol Allergy, 2009, 23(5): 518-521.

7LENG L Z, BROWN S, ANAND V K, et al. "Gasket-seal" watertight closure in minimal-access endoscopic cranial base surgery [J/OL]. Neurosurgery, 2008, 62(5 Suppl 2): ONSE342-343; discussion ONSE343.

8胡凡, 顾晔, 张晓彪, 等. 联合运用 Gasket-seal和带蒂粘膜瓣处理高流量脑脊液漏 [J]. 中华神经外科杂志, 2014, 5(30): 502-505.

9RAWAL R B, AMBROSE E C, PATEL M R, et al. Advances in reconstruction of the skull base [J]. Curr Otorhinolaryngol Rep, 2013, 1(4): 191-196.

10REYES C, MASON E, SOLARES C A, et al. Panorama of reconstruction of skull base defects: from traditional open to endonasal endoscopic approaches, from free grafts to microvascular flaps [J]. Int Arch Otorhinolaryngol, 2014, 18(Suppl 2): 179-186.

11SANDER-TAYLOR C, ANAIZI A, KOSTY J, et al. Sellar reconstruction and rates of delayed cerebrospinal fluid leak after endoscopic pituitary surgery [J]. J Neurol Surg B Skull Base, 2015, 76(4): 281-285.

12HATANO T, MOTOMURA H, AYABE S. Reconstruction using locoregional flaps for large skull base defects [J]. J Neurol Surg B Skull Base, 2015, 76(3): 167-170.

13伊志强, 莫大鹏, 孔鲁, 等. 颅底重建方法及材料的选择 [J]. 中华神经外科杂志, 2008, 24(12): 890-892.

14GARCIA-NAVARRO V, ANAND V K, SCHWARTZ T H. Gasket seal closure for extended endonasal endoscopic skull base surgery：efficacy in a large case series [J]. World Neurosurg, 2011, 80(5): 563-568.

Neuroendoscopicreconstructiveapproachesfortheskullbasedefectsofcerebrospinalfluidleakageindifferentgrades:acomparativestudy

CHENWeiliang1,CHENXing2,WANGYuhai1,YANGLikun1,LIPeipei1

1DepartmentofNeurosurgery, 101stHospitalofPLA,Wuxi214000;2DepartmentofNeurosurgery, 515thHospitalofPLA,Jiangyin214044, China

ObjectiveThe intra-operative cerebrospinal fluid leakage after the endoscopic endonasal surgery and the reconstruction method of the skull base were investigated and evaluated.MethodsAll ninety-five cases that were performed the operation from January 2012 to August 2015 were divided into three groups according to the degrees of intra-operative cerebrospinal fluid leakage, and the different reconstructive approaches were applied, and then the corresponding methods of skull base reconstruction were analyzed with regard to different intra-operative cerebrospinal fluid leakage.ResultsIn 45 cases whose intra-operative cerebrospinal fluid leakage grade was 0, post-operative cerebrospinal fluid leakage was not found after undergoing three kinds of skull base reconstruction. Among 21 patients with intra-operative cerebrospinal fluid leakage of Grade 1, post-operative cerebrospinal fluid leakage incidence was 18.2% (2/11) in mucosal flap reconstruction group and 10% (1/10) in joint reconstruction group, respectively, which showed no statistical significance. In 29 cases with intra-operatie cerebrospinal fluid leakage of Grade 2, the incidence of post-operative cerebrospinal fluid leakage went as follows: there were 50% (5/10) of mucosal flap reconstruction and 10.5% (2/19) of joint reconstruction that demonstrated a significantly statistical difference.ConclusionDifferent reconstruction approaches should be chosen according to different arachnoid damage degree. Reducing the complication of mucosal flap overuse and thigh injury can increase the comfort of patients and offer the convenience for the resection of recurrent tumors.

Endoscopic endonasal approach; Cerebrospinal fluid leakage; The skull base; Reconstruction

1671-2897(2017)16-334-04

R 651.1+1

A

陈卫良，住院医师，硕士，E-mail: cwl870708@163.com

*通讯作者：王玉海，主任医师，博士生导师，E-mail: wangyuhai67@126.com

2016-12-01；

2017-02-17)