颅骨凹陷型粉碎性骨折一期修复临床体会

周鸿伟 林爱国 刘小波 何程 唐宏图 魏厚禄 杨晓勇

(遂宁市第一人民医院神经外科，四川 遂宁 629000)

·经验交流·

颅骨凹陷型粉碎性骨折一期修复临床体会

周鸿伟 林爱国*刘小波 何程 唐宏图 魏厚禄 杨晓勇

(遂宁市第一人民医院神经外科，四川 遂宁 629000)

颅骨凹陷型粉碎性骨折; 生物补片; 颅骨固定系统

随着交通运输业及建筑业快速发展，目前凹陷型颅骨骨折在颅内损伤中日益常见，我院自2011年7月至2015年1月对28例外伤性凹陷性粉碎性颅骨骨折患者采取使用多种内固定材料进行一期修复。取得良好治疗效果，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：28例经头部CT检查诊断明确为凹陷型粉碎性骨折患者，男23例，女5例。年龄18～65岁，平均35.2岁。其中12例为车祸伤，6例为自行骑摩托车摔伤，10例为高处坠落伤。

2.临床表现：患者受伤至就诊时间0.8～3.2 h，平均(1.9±0.4) h，本组患者术前神志清楚、对答切题、双瞳等大形圆，光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常者25例，术前轻度烦躁，但无神经系统阳性体征者3例，1例合并癫痫发作。

3.影像学检查：28例患者术前均经头部CT检查及三维重建，其中额骨凹陷型粉碎性骨折7例，顶骨凹陷型粉碎性骨折3例，额、颞骨联合骨折6例，额、顶骨联合骨折8例，颞、顶骨联合骨折4例。闭合性损伤17例,开放性损伤11例。颅骨碎片3～5块者21例，颅骨碎片大于5块者7例。本组病例合并硬脑膜破损8例，硬膜外血肿16例，轻度脑挫伤13例。

4.手术方法：全身麻醉状态下，根据凹陷骨折部位设计手术切口，额部多采用冠状瓣切口，窦部骨折切口需跨窦，余多采用矩形切口，若为开放性骨折，需无菌纱覆盖创口，刮净创周毛发，用肥皂水清洁创周，清除创口内毛发等异物，再用生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗创口后，根据头皮创口情况，决定是否扩大原创口或缝合创口后重新设计手术切口。常规消毒铺巾开颅，取出碎骨片用生理盐水洗净，并用双氧水、碘伏先后浸泡后再置于庆大霉素生理盐水中浸泡30 min备用，清除硬膜外血肿及挫伤毁损脑组织，彻底止血后用颞肌筋膜或者人工脑膜严密缝合硬脑膜，修整凹陷的碎骨折片，用颅骨锁、两孔或雪花状连接片等固定颅骨碎片，修复后的骨瓣复位，较小块颅骨碎片，可用医用耳脑胶粘贴，骨瓣下置引流管，逐层缝合头皮。术后患者病情稳定，第2天复查头颅CT及三维重建，骨折复位满意，颅内无明显异常改变。手术后48 h内拔除引流管。

二、结果

本组病例中，27例患者切口甲级愈合，1例开放性颅骨骨折患者术后出现切口亚急性感染，经使用广谱抗生素治疗后感染得以痊愈。所有患者术后复查头颅三维CT见颅骨塑形良好(图1)，住院时间平均(12±3) d。随访28例，时间6个月至2年，平均12.6个月，未见慢性感染，未见修复颅骨区塌陷及变形，无骨坏死、骨片骨髓炎发生、无骨密改变、无骨质吸收。

图1 患者术前术后影像学对比

A: 术前颅骨CT三维重建显示左颞骨粉碎性凹陷型骨折(箭头); B: 术后第2天颅骨CT三维重建示左颞骨粉碎性凹陷型骨折复位满意(箭头)

三、讨论

颅骨凹陷型骨折占颅盖骨折中的30%左右。颅骨粉碎性骨折约占颅盖骨折中的2%～3%，以额骨多见，顶骨次之[1]。颅骨凹陷型粉碎性骨折多伴有脑和脑膜损伤，在受伤的近期，可出现颅内血肿，脑水肿等并发症，远期则可能出现癫痫等并发症，因此大多数此种类型骨折需外科手术处理。手术指征包括：①骨折凹陷深度大于1 cm；②开放性凹陷型骨折；③凹陷型粉碎性骨折位于功能区，压迫脑组织导致脑功能障碍；④影响静脉窦致血液回流障碍导致颅内高压；⑤位于额面部影响外观。手术的目的在于彻底清创、去除碎骨片对硬脑膜和脑组织的压迫，改善局部血液循环，修补破损的硬脑膜，减少后期癫痫的发生[2]。闭合性骨折目前主要手术方法包括：骨折片撬拨复位；碎骨片连接后原位固定、凹陷骨折的骨瓣取下整复、颅骨代用品作一期颅骨成形、凹陷骨折片的切除等。开放性凹陷型粉碎性骨折因担心感染，传统的处理原则是一期清创，二期手术行颅骨修补成型术[3]。但碎骨片去除，遗留颅骨缺损，患者常出现头昏痛等颅骨缺损综合征表现，还会引起患者恐惧及不安全感，并需二次颅骨修补；增加了患者心理及经济负担，同时修补材料存在组织相容性、生物特性远不及自体骨片等诸多缺点[4]。尤其对儿童患者，由于头颅正处于发育阶段，不适合做颅骨修补手术[5]。既往Wylen等报告32例开放性凹陷型骨折利用自体颅骨碎片一期修复，无1例感染，认为一期修复不会增加感染发生的风险，即使在污染的伤口或开放性颅脑损伤的情况下，只要清创彻底、严格止血后亦可行一期骨折复位术[6]。我科采用颅骨锁、钛连接片、耳脑胶、生物补片等多种内固定材料联合应用于一期修补颅骨成形，原因在于颅骨锁为钛金属材料，组织相容性好，无排异性，固定牢固，不影响X光、CT、MRI等检查，便于随访；医用耳脑胶固化快，粘合牢固，为无毒、无致癌，在体内可降解吸收等特点[7]，使用人工脑膜修补硬脑膜后，该型材料的特性使其产生上皮，不易形成与脑组织粘连，并逐渐被自体组织替代、降解，排异性小，操作简单，达到具有实际意义硬脑膜重建[8]。该法保留了自体骨，避免颅骨缺损致二期手术，减轻了患者的经济及心理负担，并避免了人工颅骨易感染、积液等并发症。该法对于一些小儿患者，因其处于生长期，营养状况好，头皮血供丰富，一期清创加颅骨修补后，骨片与颅骨融合及成形良好，也获得满意效果[9]。

治疗过程中，需注意以下事项：①早期彻底清创，清除创口内毛发等异物，清除污染失活脑组织并彻底止血；②对术前合并脑疝、术后脑压仍高者需行一期清创，二期颅骨修补成形术；③术中颅骨碎片需用生理盐水洗净，并用双氧水、碘伏先后浸泡后再置于庆大霉素生理盐水中浸泡30 min；④术中严格止血，对于较大面积凹陷型骨折，需在术区中部脑膜预留悬吊线待颅骨修补固定后悬吊脑膜，防术后硬膜外血肿形成；⑤术中有脑膜破损者需严密修补脑膜；⑥围手术期使用广谱抗生素；⑦对有脑挫伤者，尤其是额颞部脑挫伤，需使用抗癫痫药物预防癫痫发作。

我们认为颅骨凹陷型粉碎性骨折运用多种材料进行I期修补具有操作简单，固定牢固，术后并发症少等优点，减轻了颅骨缺损及二次手术给患者带来的心理负担及经济负担，值得在临床推广。

1贾云峰, 肖延辉, 郝树旺. 颅骨锁联合EC胶在颅骨凹陷粉碎性骨折中的应用 [J]. 陕西医学杂志, 2008, 37(11): 1544-1545.

2王国良, 主编. 脑系科危重急症抢救手册 [M]. 天津: 天津科学技术出版社, 2001: 63-66.

3王忠诚, 主编. 神经外科学 [M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2005: 414-416.

4夏伟, 何贵山, 曾压珍, 等. 自体破碎颅骨回植的动物实验及临床研究 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2005, 10(3): 228-229.

5夏佐中, 梁平. 小儿开放性颅脑损伤处理的新方法 [J]. 中华神经外科杂志, 1998, 14(5): 316-318.

6WYLEN E L, WILLIS B K, NANDA A. Infection trate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fractures [J]. Surg Neurol, 1999, 51(4): 452-457.

7陈小兵, 韩天旺, 段国庆, 等. 医用胶原位黏合治疗儿童颅骨骨折26例 [J]. 实用儿科临床杂志, 2003, 18(12): 954-968.

8陶小虎. 人工硬脑膜修补材料在神经外科的应用 [J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(12): 2217-2220.

9夏佐中, 梁平, 李映良, 等. 小儿开放性颅脑损伤处理的新方法 [J]. 中华神经外科杂志, 1998, 14(5): 316-318.

1671-2897(2017)16-063-02

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周鸿伟，主治医师，E-mail: zhouhongwei_1983@qq.com

*通讯作者：林爱国，教授、主任医师，E-mail: 623558950@qq.com

2016-03-20；

2016-10-15)