显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术切除

田钧 甄海宁 赵海康 贺晓生*

(1西安医学院第二附属医院神经外科，陕西 西安 710038; 2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术切除

田钧1甄海宁2赵海康1贺晓生2*

(1西安医学院第二附属医院神经外科，陕西 西安 710038;2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

目的总结显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除手术经验，探讨提高垂体腺瘤疗效的手术方法。方法对我科近5年收治的103例垂体腺症患者，行显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术，进行回顾性分析，与同期该病同类手术方法比较。结果本组103例均行显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术治疗，手术耗时及平均术中出血量均少于国内相关文献报告，肿瘤全切率显著高于国内文献报道，术后并发症明显低于同期相关文献报道，术后症状改善情况和内分泌化验情况则与同期文献报告相似。结论显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术，具有安全、简洁、微创、用时短及易操作等优点，是鞍内垂体腺瘤切除的良好方法。

垂体腺瘤; 蝶窦入路; 手术治疗

垂体腺瘤(pituitary adenoma)是垂体前叶细胞分化异常所致的常见良性肿瘤之一，属原发性脑肿瘤第3位，占原发脑肿瘤的10%～15%[1]。临床表现为内分泌紊乱的闭经、溢乳、巨人症、肢端肥大症，以及压迫产生的视力视野损害等，经颅入路切除术和经口-鼻-碟入路切除术均为经典的手术方式。近些年来随着显微神经外科的快速发展，超过95%的垂体腺瘤都可经蝶窦显微外科入路手术治疗，但有经双鼻孔与经单鼻孔的区别。显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除手术具有微创、安全、省时、并发症少、康复较快等优点，目前已经逐渐成为经蝶窦入路外科手术治疗垂体腺瘤的主要方法。对我科从2010年3月至2015年3月收治的103例垂体腺症患者，通过显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术，取得良好疗效，进行回顾性分析，报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组垂体腺瘤患者103例，其中男41例，女62例。年龄27～61岁，平均年龄45岁；月经不规律或闭经33例，男性功能下降21例，头昏头痛75例，肢端肥大8例，举人症4例，视力下降81例，视野缺损92例，溢乳36例。

二、影像学检查

头颅MRI检查，肿瘤大小lt;5 mm 14例，5～10 mm 43例、10～30 mm 29例，以上均位于蝶鞍内。向上生长未侵及第三脑室11例，向鞍旁侵袭未包绕颈内动脉6例。CT检查冠状位骨窗显示蝶窦为蝶鞍型82例，鞍前型17例，甲介型4例(图1)。

三、内分泌学检查及病理学检查

泌乳素(prolactin, PRL)腺瘤54例，生长激素(growth hormone, GH)腺瘤13例，促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)腺瘤2例，无功能腺瘤34例。

四、手术方法

术前3天口服地塞米松片，呋喃西林麻黄素滴鼻液滴鼻，口洁灵液漱口清洁口腔，术前1天剪除鼻毛。气管插管全身麻醉，经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术，患者取仰卧位，头后仰25°，稍偏向术者方向(患者右侧)约10°～15°，抬高躯平均20°，颈部轻度后伸。术者位于患者右侧，常规选择左侧鼻腔入路，碘伏充分消毒鼻腔，向左侧鼻腔蝶窦隐窝填塞肾上腺素脑棉1片，收缩粘膜血管。按放手术显微镜，镜下于手术侧鼻孔置入扩张器，缓慢撑开扩张鼻孔，在显微镜下探寻蝶窦开口，将部分粘膜呈小弧形切开、分离，显露双侧蝶窦开口，骨性鼻中隔根部，辨认蝶窦前壁，蝶窦开口及隆起的蝶嵴，用高速磨钻磨除骨质，打开蝶窦前壁呈1.5 cm×1.5 cm骨窗。双极电凝蝶窦粘膜，确认鞍底位置，在鞍底中部磨开骨质达10 mm×10 mm骨窗。双极电凝鞍底硬模，细针穿刺无回血及脑脊液，呈“+”形切开鞍底硬膜，可见肿瘤组织涌出，使用小号取瘤钳及刮匙仔细切除肿瘤，保护正常垂体组织和鞍膈，切除肿瘤的次序为先后方，再两侧，最后切除前方直到鞍膈塌陷满意。使用明胶海绵、自体小骨片、人工硬脑膜和生物蛋白胶填塞重建鞍底。彻底止血，将鼻中隔粘膜复位，鼻腔填塞碘仿纱条。手术耗时为最短时间40 min，最长时间90 min，平均45 min。术中出血量最少20 mL，最多30 mL，平均25.3 mL。肿瘤全切除率：根据公式(术前肿瘤体积-术后瘤体积)/术前肿瘤体积=肿瘤全切除率计算，术后1 w复查鞍区MRI示肿瘤全切除率达100% 者97例(94.2%)，全切除率达80%者6例(5.8%)(图2)。术后症状改善情况术前视野缺损92例，手术后1月显著改善78例(84.8%)；术前溢乳36例，术后溢乳症状消失36例(100%)；术前头痛头昏75例，术后头痛头昏消失75例(100%)；术前闭经33例，术后月经恢复33例(100%)。术后内分泌化验情况：术前PRL增高54例，术后PRL恢复正常52例(96.3%)；术前GH升高13例，术后GH恢复正常11例(84.6%)；术前ACTH异常升高2例，术后ACTH恢复正常2例(100%)。术后病理检查PRL腺瘤54例，GH腺瘤13例，ACTH腺瘤2例(图3)。术后并发症发生情况：术后发生一过性尿崩5例(4.8%)，口服药物治疗康复；脑脊液漏3例(2.9%)，给于腰穿抗感染治疗康复。无项内动脉损伤，无昏迷，无手术死亡病例。

五、统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行处理。

六、入选标准和排除标准

经过蝶鞍MRI检查，肿瘤位于鞍内，向上生长未达第三脑室，肿瘤大小未超过3.0 cm，有闭经、溢乳、视力视野损害、肢端肥大、举人症。化验检查PRL、GH、ACTH异常升高，均入选本组。排除巨大肿瘤侵袭性生长累及第三脑室、海绵窦、颈动脉、枕骨斜坡者。

七、观察指标

观察手术时间，术中出血量，肿瘤全切除率，术后视野改善情况。术后内分泌化验情况，术后并发症发生情况。

结 果

一、术中情况

本组手术耗时平均45 min。术中出血量平均25.3 mL。肿瘤全切除率术后1 周复查鞍区MRI示肿瘤全切除率达100% 者97例(94.2%)，全切除率达80% 者6例(5.8%)。

二、随访结果

全部病例术后随访6个月至5年，平均随访4.5年。症状改善情况：术前视野缺损92例，手术后1月显著改善78例(84.8%)，手术后6月显著改善78例(89.3%)，术前溢乳36例，术后溢乳症状消失36例(100%)。术前头痛头昏75例术后头痛头昏消失75例(100%)。术前闭经33例，术后月经恢复33例(100%)。术后内分泌化验情况：术前PRL增高54例，术后PRL恢复正常52例(96.3%)。术前GH升高13例，术后GH恢复正常11例(84.6%)。术前ACTH异常升高2例，术后ACTH恢复正常2例(100%)。经长期随访无复发。

图1 垂体腺瘤术前头颅CT及MRI影像检查

Fig 1 Pre-operative CT and MRI imaging of pituitary adenoma

A: Pre-operative coronal CT scan of pituitary adenoma; B: Afcer injection of gadopentetate dimeglumine (Gd-DTPA) contrast agent, T1MRI weighted imaging: axis; C: T1MRI image: coronal; D: T1MRI image: sagittal.

图2 显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术后MRI T1加权像显示矢状位

Fig 2 T1MRI weighted images of sagittal images of the posterior pituitary adenoma resection by endoscopic single nostil transsphenoidal approach

图3 垂体腺瘤切除术后病理切片,可见瘤细胞呈乳突状或管状排列，嫌色性(×200)

Fig 3 After resection of pituitary adenoma, the pathological sections showed that the tumor cells were arranged in a papillary or tubular shape, chromophobic (×200)

三、病理结果

术后切除标本均常规行病理检查，PRL腺瘤54例，GH腺瘤13例，ACTH腺瘤2例。

四、术后并发症发生情况

术后发生一过性尿崩5例(4.8%)，口服弥凝治愈；脑脊液漏3例(2.9%)，给于腰椎穿刺及抗感染治疗康复。无项内动脉损伤，无昏迷，无死亡。

讨 论

垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，来源于垂体前叶细胞，对其发病机制的研究目前尚不清楚，可能与垂体细胞的功能缺陷或者下丘脑激素分泌紊乱有着密切关系。虽然绝大多数垂体腺瘤为良性，恶性的垂体腺瘤不及1%，而且腺瘤小至肉眼不能分辨[1]，通常伴随内分泌系统系代谢紊乱，出现激素分泌异常症状群，瘤体逐渐生长增大，可达4～5 cm以上，造成神经压迫症状，会对患者的生长发育、生育功能、学习工作及生活造成严重影响。

垂体腺瘤的治疗目的，一方面是去除或减少功能性垂体腺瘤的异常合成分泌激素，改善激素过度分泌对全身脏器代谢调节的影响，同时也要去除或破坏肿瘤，以解除或减轻压迫症状，尤其是对视交叉的压迫。另一方面则需防治继发性垂体功能减低等并发症。外科手术是治疗垂体腺瘤的重要方法。开颅垂体瘤切除术和经蝶窦垂体瘤切除术都是传统经典手术方式，近年来随着手术显微镜，神经内镜仪器的创新发展，显微手术技术和神经内镜技术的推广，显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术逐步发展起来。大多数垂体腺瘤手术可通过径单鼻碟入路完成[2-4]，属一种非常理想的手术入路。手术医生的经验和肿瘤的大小，侵犯范围是决定手术效果的两个重要因素。本组103例全部采用显微镜下径单鼻孔-蝶窦入路，完成垂体腺瘤切除手术。手术顺利实施，成功率100%。手术耗时平均45 min，平均术中出血量25～30 mL，均少于国内相关文献报告[5-6]。肿瘤全切率94.2 %，次全切率5.8%，显著高于国内文献报道[7]。术后视神经压迫症状改善84.8%。以及术后PRL等内分泌异常恢复情况，与同期文献报告相似[6-8]。在手术后并发症方面，本组术后并发症和死亡率均明显低于国内相关文献报道[9-10]。传统的开颅垂体腺瘤切除术，虽然视野较好，但是创伤较大，出血较多，术中易损伤周围组织和神经，使得术后恢复较慢，并发症发生率较高[11]。与经典开颅垂体瘤切除术相比，该术式具有诸多优点：①肿瘤切除的彻底性高，手术显微镜下可选择性切除肿瘤和瘤周垂体组织。②内分泌功能紊乱治愈缓解率高。③视力视野治愈改善率较高。④手术和麻醉时间短。⑤并发症低，反应轻，恢复快。⑥避免开颅时对额叶、嗅神经、视神经的损伤。⑦死亡率低[12]。再者与常规经口-鼻-蝶或经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路切除垂体腺瘤比较，亦有诸多优点：手术时间短，创伤小，肿瘤全切率高，并发症发生率低，恢复快[13]。尽管显微镜下径单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术具有诸多优点，但是在实施过程中仍应注意各个环节。在术前仔细阅读鞍区MRI检查资料和蝶鞍冠状位CT检查资料，严格把握手术适应症，设计手术入路方案要针对肿瘤的具体情况而定。目前尚无统一标准，我们在实践中遵循的适应症是：垂体微肿瘤；各种类型大小型腺瘤；非过度向鞍外生长的各型大腺瘤[14]；前置型视交叉。手术禁忌症是：蝶窦气化不良；巨大腺瘤侵袭海绵窦；向后达斜坡生长；向上侵及第三脑室；肿瘤在MRI T2加权象低信号，肿瘤较韧。通过详细阅读MRI及CT检查资料，获得对于蝶鞍的形态、大小、鞍底骨质厚度，蝶窦气化情况，蝶窦膈位置形态、肿瘤的大小位置质地等信息，做到心中有数。对于术中操作，我们体会到特别注意以下几点：①器械护士配合默契。护士要了解病情，熟悉手术解剖，物品准备要齐全，注意力要集中，传递器械要准稳。②患者体位正确。仰卧位、头高脚低是15°～30°，下颌向右稍偏10°～15°，头稍后仰，多选左侧单鼻孔入路。③熟悉显微解剖。术中通过显微镜准确辨认鼻内解剖结构，迅速发现蝶窦前壁，避免损坏视神经沟和颈动脉压迹，造成严重后果[15]。④正确使用扩张器。手术路径应严格沿中线逐步深入，耐心实施鼻腔预扩，不可操之过急，特别注意扩张器的尖端，否则可能损伤视神经，三叉神经，眼外神经。⑤准确打开蝶窦前壁。蝶窦开口是确定蝶窦前壁开窗的标志，其位于上鼻道后方，上鼻甲后上方。使用高速磨钻磨开蝶窦前壁呈1.5 cm×1.5 cm骨窗。⑥确定鞍底开窗。鞍底开窗的位置和大小需要根据肿瘤与蝶鞍的相互关系确定。⑦海绵间窦出血处理，海绵间窦出血多发生在海绵下间窦，电凝止血不易见效，可用明胶海绵及棉片压迫止血[16]。⑧肿瘤切除。生长在垂体前叶内的微肿瘤，不易发现，需切开垂体表面探查。较大垂体腺瘤，当切开鞍底硬脑膜时，即可发现肿瘤组织突出，易于逐渐切除。对肿瘤鞍上部分切除时必须操作轻柔，缓慢有耐心，避免鞍膈下陷过快血管撕裂造成颅内出血。肿瘤切除彻底后可见鞍膈塌陷，注意不可过度切除损伤正常垂体和鞍上蛛网膜。前者可导致垂体功能减退，后者可造成脑脊液漏。⑨重建鞍底。鞍底的重建修复，是防止脑脊液漏的关键措施。使用人工硬脑膜，明胶海绵，生物蛋白胶和自身小骨片逐层填塞，最后鼻粘膜复位。本组术后并发症为一过性尿崩5例。给予补充水和电解质，口服醋酸去氨加压素片治愈。脑脊液漏3例，给予卧床取仰卧位，腰大池引流，抗感染，加强营养，脑脊液漏愈合。术后并发症的发生，既与肿瘤体积大小和术前内分泌功能状态有关，又与手术操作有关[8]。熟悉局部解剖和良好的手术技巧可降低并发症的发生。

总之，显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术，具有安全、简捷、微创、用时短，易操作等优点，是鞍内垂体腺瘤切除的良好方法，但是要想运用好这一手术方式，必须选择好适应症，把握好细节，才能减少并发症，取得良好治疗效果。

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Endoscopicsinglenostriltranssphenoidalsurgeryforpituitaryadenoma

TIANJun1,ZHENHaining2,ZHAOHaikang1,HEXiaosheng2

1DepartmentofNeurosurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi'anMedicalCollege;2DepartmentofNeurosurgery,XijingHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe surgical experience of endoscopic single nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma resection was summarized to improve the efficacy of the surgical efficiency of pituitary adenoma.MethodsA total of 103 patients with pituitary gland disease admitted to our department in the last 5 years were performed the single nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma under microscope, and the data were analyzed retrospectively and compared with the similar surgical methods.ResultsIn the endoscopic single nostril transsphenoidal surgery, the average operation time and the average intra-operative bleeding volume were less than those of the domestic related literature reports; total resection rate of tumor was significantly higher than that reported in the literature; the post-operative complications were significantly lower than those of the related literatures; the post-operative symptoms and endocrine tests were similar compared with the literature reported.ConclusionSingle nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma is safe, simple, minimally invasive, short and easy for operating, so it is a good method for pituitary adenoma resection.

Pituitary adenoma; Transsphenoidal approach; Surgical treatment

R 742

A

西安医学院校级重点学科基金资助项目

田钧，主治医师，E-mail: Gilbert3@126.com

*通讯作者： 贺晓生，教授、主任医师，E-mail: hexiaosheng03752@126.com

2016-08-09；

2016-10-20)