三种手术方法治疗慢性硬膜下血肿的临床分析

刘国栋 王守利 李会华 陈盟

(北京市房山区良乡医院神经外科，北京 102488)

·短篇论著·

三种手术方法治疗慢性硬膜下血肿的临床分析

刘国栋*王守利 李会华 陈盟

(北京市房山区良乡医院神经外科，北京 102488)

目的通过对三种手术方式治疗慢性硬膜下血肿的临床分析，找出慢性硬膜下血肿的首选治疗方法。方法选取我院近6年收治的慢性硬膜下血肿70例，将其按不同手术方式分为三组，对年龄、术前神经功能缺失分级、术前出血量、预后、术后并发症及复发率进行分析。结果三组治愈率及好转率无差异(Pgt;0.05)；小钻孔组与单骨孔组术后复发率差异显著(Plt;0.05)，前者复发率明显大于后者；单骨孔组与双骨孔组术后并发症发生率差异显著(Plt;0.05)，后者并发症发生率明显大于前者。结论单骨孔手术由于其术后并发症及复发率低的特点，可以作为CSDH首选的外科治疗手段。

慢性硬膜下血肿; 小钻孔; 单骨孔; 双骨孔

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)是神经外科的常见病，发病率为每年1/10万～2/10万，老年人多见。近年来发病率有缓慢增长的趋势，目前关于CSDH 合适的外科治疗方法仍存在争议。本研究回顾性分析我院神经外科 2009 年10 月至2015 年12 月采用小钻孔、单骨孔、双骨孔治疗的70 例CSDH 患者的临床资料，旨在比较不同手术方式对CDSH 的治疗效果，从而指导今后的临床工作。

一、对象与方法

1.一般资料：选取我院近年收治的慢性硬膜下血肿患者70例，男49例，女21例，男女比例7 ∶3，年龄44～83岁，平均(64.29±9.61)岁。近1～3个月有明确头部外伤史48例，有口服抗血小板药物史10例。

2.手术分组：患者入院后随机采用不同的手术方式进行治疗，根据采取的不同手术方式分为三组，其中小钻孔组20例，单骨孔组30例，双骨孔组20例。

3.临床表现：入院时临床表现采用Markwalder慢性硬膜下血肿神经功能障碍分级法[1]计分：0级：没有神经功能障碍；Ⅰ级：轻微症状如头痛，轻度的神经功能障碍如腱反射不对称；Ⅱ级：嗜睡、定向错误，较重的神经功能障碍如轻偏瘫；Ⅲ级：木僵，浅昏迷，严重的神经功能障碍如偏瘫；Ⅳ级：昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直，去皮层强直。其中Ⅰ级23例，Ⅱ级33例，Ⅲ级14例，无Ⅳ级患者。

4.影像学检查：均应用头颅CT检查诊断，CT检查血肿呈等密度影35例，混杂密度影20例，低密度影15例，无伴有钙化病例。单侧血肿55例,双侧血肿15例。侧脑室、中线均有不同程度的受压、变形和移位，中线移位最大3.5 cm，最小0.5 cm，偏移≥1 cm 40例，lt;1 cm 30例。图1、2、3分别列出了三种手术方式术前、术后影像。

5.手术治疗：三组患者手术均在局麻下完成，具体方法如下。

小钻孔手术：选取血肿最厚处为穿刺点，快速钻透颅骨，小心突破颅骨、硬脑膜及血肿外膜，见陈旧性血液溢出后，用生理盐水反复冲洗，冲出液清亮后，接密闭无菌引流瓶。

图1 小钻孔术前及术后头颅CT

A:小钻孔术前可见左侧有等密度和低密度影，血肿厚度1.5 cm，中线向右偏移约1.5 cm(箭头); B: 术后可见左侧颅板下残留少量积液(箭头)

图2 单骨孔术前及术后头颅CT

A: 单骨孔术前可见右侧等密度影，右侧侧脑室受压明显(箭头)；B: 术后血肿基本消失，颅板下残留少量积液(箭头)

图3 双骨孔术前及术后头颅CT

A: 双骨孔术前可见左侧混杂密度灶，左侧脑沟显示不清(箭头); B: 术后血肿消失，脑沟较前清晰(箭头)

单骨孔手术：于血肿最厚处取3～4 cm长头皮切口，切开头皮及皮下各层，乳突撑开器撑开头皮及骨膜后钻颅，直径约1 cm，电凝硬膜后“十”切开硬脑膜，可见暗红或酱油色液体涌出，置入引流管长约3～5 cm，在血肿腔的各个方向用生理盐水冲洗至清亮，明胶海绵封闭骨孔，术后血肿腔保留引流管并持续引流。

双骨孔手术：同单骨孔操作分别于血肿前后各钻骨孔1个，血肿腔冲洗至清亮，闭合一处切口，另一切口处留置闭式引流。

术后处理：术后患者取仰卧，头略偏向患侧，不用脱水剂，清醒患者鼓励其多饮水，术后鼓励患者用力憋气、吹气球等方法间断性增加颅内压，根据病情补充低渗或等渗液体；保持引流管通畅，留置1～2 d，根据头颅CT决定实际拔管时间。

手术疗效：本研究中所有患者治愈或好转，无死亡或治疗无效病例。

6.评价指标

治愈：症状基本消失，CT示血肿消失，血肿腔基本闭合或残余少量积液；好转：症状明显改善，CT示血肿腔较术前变小，残留部分积液或积血；无效：症状无改善，CT示血肿较术前变化不明显。复发：术后1～2 d症状好转或消失，复查头颅CT提示血肿清除满意，5～7 d后慢性硬膜下血肿相关症状、体征再次出现，复查头颅CT再次出现术侧等、低或混杂密度影。

7.统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料分析采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般情况比较：三组患者一般情况比较如表1所述，患者年龄、术前神经功能缺损评分及术前出血量均无明显差异(Pgt;0.05)；手术时间比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，双骨孔所需时间最长，小钻孔组所需时间最短；小钻孔与单骨孔组住院时间比较无明显差异(Pgt;0.05)，单骨孔与双骨孔组住院时间比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，后者明显长于前者。

组别年龄(岁)术前评分术前出血量(mL)手术时间(min)住院时间(d) 小钻孔62.95±11.351.85±0.67141.00±17.1435.25±5.73a8.70±2.81 单骨孔65.13±9.311.83±0.75140.00±22.4458.83±7.39b8.17±3.46 双骨孔64.35±8.441.95±0.76145.00±13.1873.75±8.7213.20±7.27a

aPlt;0.05,vs单骨孔手术组;bPlt;0.05,vs双骨孔手术组.

2.三组患者手术疗效比较：如表2所述，小钻孔与单骨孔组治愈率及并发症发生率均无明显差异(Pgt;0.05)，而前者复发率明显高于后者(Plt;0.05)。单骨孔与双骨孔组治愈

率及复发率均无明显差异(Pgt;0.05)，而后者的并发症发生率明显高于前者，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

表2 三组手术疗效比较 [n(%)]

组别治愈好转并发症复发 小钻孔13(65.00)7(35.00)2(10.00)7(35.00)a 单骨孔17(56.67)13(43.33)4(13.33)b2(6.67) 双骨孔11(55.00)9(45.00)10(50.00)2(10.00)

aPlt;0.05,vs单骨孔手术组;bPlt;0.05,vs双骨孔手术组.

三、讨论

如果一旦确诊为慢性硬膜下血肿，应及早进行手术，多数患者预后良好[2]。但无论是何种术式，术后都可能出现血肿复发、精神障碍、癫痫发作、颅内积气或继发性颅内血肿等一些并发症[3-4]。

1.术后并发症：本研究中并发症的发生率自小钻孔、单骨孔、双骨孔依次升高，可见并发症发生率与手术操作的复杂程度有一定相关性。其中单骨孔与双骨孔组并发症发生率比较有显著差异，后者明显高于前者，主要体现在手术相关并发症如切口感染、颅内感染、癫痫、气颅症、颅内新发出血及精神症状等发生的几率升高。究其原因，双骨孔手术增加了切口数量，操作复杂，手术时间延长，如操作者注意不够，极容易造成诸如蛛网膜及脑组织受损、硬膜剥离、切口缝合不严、骨缘止血不彻底、随冲洗液进入空气等情况，随之带来的将是上述并发症出现几率增大，从而患者痛苦加大，住院时间延长，住院费用随之升高。因此，我院近年已较少采用双骨孔手术治疗慢性硬膜下血肿。

2.术后复发：CSDH 的发展及增大主要是纤溶作用促进局部硬膜下血肿液化以及壁层包膜微血管的断裂出血所致[5]。因此，手术的目的不仅要清除血肿，还要通过充分冲洗血肿腔以有效清除血肿包膜内纤溶剂、炎性因子、血管活性因子等物质，这对于防止术后复发至关重要，很显然单骨孔及双骨孔技术更容易做到[6]。

本研究中，小钻孔组复发率明显高于单骨孔和双骨孔组，究其原因，主要是在小钻孔手术中，血肿腔内血凝块或纤维等有关物质未能彻底冲洗干净，残留纤维蛋白的降解产物，使血肿腔内膜缓慢持续出血，从而再次形成慢性硬膜下血肿；小钻孔手术管头方向无法调整，引流管容易被血块、血肿包膜甚至脑组织阻塞，造成引流不畅，从而出现慢性硬膜下血肿复发。与单骨孔手术相比，其同样增加了患者的痛苦和经济负担，亦不是我们推荐的手术方法。

综上所述，在收到同样的治愈率和好转率前提下，小钻孔组较单骨孔组复发率高，而双骨孔组较单骨孔组并发症发生率高，因此，单骨孔手术由于其术后并发症及复发率低的特点，可以作为 CSDH 首选的外科治疗手段。

1MARKWALDER T M. Chronic subdural hematomas: a review [J]. J Neurosurg, 1981, 54(5): 637-645.

2周兴, 张鹏远, 季玉陈, 等. 37例慢性硬膜下血肿的临床诊疗体会 [J]. 中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(22): 16-17.

3王凤鹿, 李文瑞, 侯军华, 等. 老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症临床分析 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2011, 16(12): 746-747.

4刘瑞民, 高强, 张剑宁. 钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿临床体会 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(3): 270-271.

5MIGUEL G G, RAMON S G. Chronic subdural hematoma: craniotomy versus burr hole trepanation [J]. Br J Neurosurg, 2009, 23(3): 612-616.

6HYUCK-JIN O, KYEONG-SEOK L, JAE-JUN S, et al. Postoperative course and recurrence of chronic subdural hematoma [J]. J Korean Neurosurg Soc, 2010, 48(6): 518-523.

Clinicalanalysisofthreesurgicalmethodsforthetreatmentofchronicsubduralhematoma

LIUGuodong,WANGShouli,LIHuihua,CHENMeng

DepartmentofNeurosurgery,LiangxiangHospitalofBeijingFangshanDistrict,Beijing102488, China

ObjectiveThree surgical methods for the treatment of chronic subdural hematoma were compared to discuss the proper treatment for it.MethodsA total of 70 cases of chronic subdural hematoma admitted to our hospital in recent 6 years were included and divided into three groups according to different surgical methods. The age, pre-operative nerve function deficits grading, pre-operative bleeding volume, prognosis, post-operative complications and recurrence rate were analyzed.ResultsThere was no difference in cure and improvement rate among three groups (Pgt;0.05). The recurrence rate of the burr-hole group was much higher than that of the single bone hole group with a statistically significant difference (Plt;0.05). The incidence of post-operative complications was signficantly different between the single bone hole group and the double bone hole group, with that of double bone hole group much higher (Plt;0.05).ConclusionWith low incidence of post-operative complications and low recurrence rate, the single bone hole surgery can be used as the preferred surgical treatment of CSDH.

Chronic subdural hematoma; Little drilling; Single bone hole; Double bone hole

1671-2897(2017)16-058-03

R 651.1+1

A

刘国栋，主治医师，E-mail:kingman99_24@aliyun.com

*通讯作者： 刘国栋，主治医师，E-mail:kingman99_24@aliyun.com

2016-03-20；

2016-05-15)