经鼻内镜治疗孤立性真菌球性蝶窦炎的疗效观察

姚文丽 俞飒 楼志平

2015年2月至2017年10月本院收治孤立性真菌球性蝶窦炎患者23例，均采用经鼻内镜下蝶窦开放术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者23例，男15例，女8例；年龄29～72岁。平均年龄47岁。均为单侧发病，左侧15例、右侧8例。其中13例因头痛首诊于神经内科，头痛以额枕部及颞部疼痛为主。3例因眼眶深部痛首诊于眼科。另7例因回抽脓液或血涕、鼻塞等症状首诊于本科室。所有患者无视物模糊、复视、眼球运动等眼部症状。术前均行鼻内窥镜检查：其中合并鼻中隔偏曲4例，合并中甲肥大息肉样变，泡状中甲3例。有3例可见蝶筛隐窝膨隆，7例可见蝶筛隐窝处粘脓涕坠向后鼻孔。另6例鼻内窥镜下未见明显异常。所有患者术前均行鼻窦冠状位及轴位CT扫描。病变侧蝶窦腔内可见软组织密度影，软组织中均可见斑点状、絮状或片状钙化高密度影。其中有5例合并上颌窦及筛窦炎症。实验室及全身检查无手术禁忌证。

1.2 方法 23例患者均采用全身麻醉，合并鼻中隔偏曲者予鼻中隔黏膜下矫正术，中甲肥大息肉样变及泡状中甲者予中甲成形。合并上颌窦、筛窦炎症者予部分鼻窦开放术。术中予外移中甲，或行中甲后端部分切除，暴露上鼻甲，切除上鼻甲后端，充分显露蝶筛隐窝及蝶窦自然开口附近区域，扩大蝶窦自然孔。难以找到自然开口者，于后鼻孔上方1～1.5cm处蝶窦前壁开口，术中使用咬骨钳及磨钻充分扩大，并注意保护周围黏膜的完整性，避免骨质裸露。23例患者窦腔内均见黑褐色、干酪样、泥沙状真菌团块，予彻底清除并反复冲洗窦腔。予鼻用纳吸棉填塞术腔。窦腔内容物及周围组织常规送病理报告霉菌菌丝，未侵及黏膜。术后常规抗感染治疗1周，未使用抗真菌药物，并于2周时鼻内窥镜下清净术腔残余纳吸棉。术后鼻腔冲洗2次/d，至黏膜上皮化。术后1、3、6个月及1、2年定期行鼻内镜复查。见图1～5。

图1：CT示：左侧蝶窦腔内软组织影伴片状高密度影，考虑真菌球性蝶窦炎。图2：术中蝶窦自然口下方先予烧灼鼻后中隔动脉；图3：术中充分扩大蝶窦口，内可见黑褐色干酪样真菌团块；图4：术后患者头痛即消失，2周吸净术腔填塞物，术后1个月术腔上皮化良好，术后1年蝶窦开口开放良好，图5：术后1年复查蝶窦CT窦腔内未见明显病灶

2 结果

23例患者均手术顺利，2例术中伴发蝶腭动脉分支出血，电凝后血止。术中术后无难以控制的大出血、脑脊液鼻漏、复视、视力障碍等严重并发症发生。 术后头痛、眼眶深部痛及回抽涕等症状消失。4～15周术腔上皮化。其中1例于术后7周时蝶窦开口闭锁，12周时复查鼻CT蝶窦腔内病变复发，经再次手术后窦口开放良好，随访2年无复发。其余患者经6个月～2年随访，蝶窦开口开放良好，病变无复发，复查CT蝶窦腔内未见明显病灶。

3 讨论

蝶窦位于鼻腔后上方，位置隐匿，周围结构复杂，蝶窦病变的症状缺乏特异性。孤立性蝶窦病变是指原发于蝶窦并局限于蝶窦腔内，尚未侵及周围结构的病变。发病率占鼻窦病变的1.0%～2.7%。其中以蝶窦真菌引起最为多见［1］，近年来，由于环境污染及抗生素的广泛应用等因素，真菌性鼻窦炎的发病率呈逐渐上升趋势［2］，真菌球不具有侵袭性，多发生在全身免疫状态正常者，与鼻窦局部解剖因素关系密切［3］。

在孤立性真菌性蝶窦炎中最常见症状主要为头痛，头痛的位置无明显特异性，以前额、枕部、球后及颞部最为常见。本组23例患者中，因头痛首诊于神经内科13例，因眼眶深部痛首诊于眼科3例。故临床上对于头痛及球后疼痛患者需考虑本病可能，及时作鼻内镜检查及鼻窦CT扫描。Lawson等［4］提出CT扫描为蝶窦疾病影像学检查的金标准，CT可以提供病变的范围及局部解剖细节，且可以为鼻内镜手术提供精确的信息。本组患者鼻窦CT扫描均为单侧病变，蝶窦腔内充满高密度软组织影，未见液平面，其间可见絮状、斑片状钙化影，其中有8例可见蝶窦壁骨质增厚、硬化，未见明显骨质破坏。

孤立性真菌球型蝶窦炎的首选治疗方式为手术，术中彻底清除窦腔病灶，尽量扩大蝶窦口矫正解剖异常，并保证术后长期充分的引流及通气从而改变真菌赖以生存的环境［5］。本组病例均在鼻内镜下开放蝶窦，充分扩大蝶窦口，彻底清除腔内真菌块，反复冲洗窦腔，术中注意保护颈内动脉管、视神经、海绵窦等重要结构。同时对鼻腔内解剖结构异常如鼻中隔偏曲、中甲肥大等一并处理，对相邻窦腔有炎症时同时开放。其中2例患者术中有蝶窦动脉分支出血，为向下方扩大蝶窦开口时损伤所致，该血管破裂出血虽不会出现大的并发症，但影响视野清晰，破裂出血后比较被动。故本组后期病例存在蝶窦外侧隐窝等需将蝶窦口向外向下方扩大时，选择先电凝切断该动脉后，再扩大蝶窦造口，后期术中及术后无不可控的动脉性出血。1例复发患者，考虑术中对蝶窦开口周围黏膜造成较重损伤，引起骨质裸露，开口附近形成环形瘢痕增生所致。经二次手术，切除后筛气房，轮廓化蝶窦造口周围骨质，并行鼻中隔粘骨膜瓣覆盖裸露骨质后好转。故术中应尽量保护蝶窦周围黏膜，避免骨质的裸露。

综上所述，鼻内镜下蝶窦开放治疗孤立性真菌性蝶窦炎，视野清晰，手术操作微创简便，在清除病变组织的同时纠正解剖结构异常，充分开放蝶窦口，引流通畅，并发症少，安全有效，治愈率高，有明显优势。